藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表

1、一、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰； . 人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、隸屬單位、經(jīng)營(yíng)范圍”等欄目應(yīng)填寫變更前內(nèi)容; .$藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更 申 請(qǐng) 表填表單位： （蓋章）填表日期： 年 月 日填 表 說(shuō) 明一、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、隸屬單位、經(jīng)營(yíng)范圍”等欄目 應(yīng)填寫變更前內(nèi)容;三、“申請(qǐng)變更事項(xiàng)”一欄填寫擬變更的事項(xiàng)（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱分別按照要求填寫，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申請(qǐng)批準(zhǔn)后，退市級(jí)食品

2、藥品監(jiān)督管理局一份、申請(qǐng)企業(yè)一份，省食品藥品監(jiān)督管理局留存一份；六、變更所附材料均采用A4紙打印或復(fù)印。企業(yè)名稱許可證編號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人隸屬單位經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話 申 請(qǐng) 變 更 內(nèi) 容 1、企業(yè)名稱變更為： 2、法定代表人變更為： 3、企業(yè)負(fù)責(zé)人變更為： 4、質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為： 5、經(jīng)營(yíng)地址變更為： 6、倉(cāng)庫(kù)地址：變更為 增加 減少倉(cāng)庫(kù) 7、經(jīng)營(yíng)范圍：增加： 注銷： 8、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)變更為：變更為 9、隸屬單位變更為：注銷：10、其他：變更所附材料名稱：省或市局審批意見 （蓋章） 年 月 日核定變更事項(xiàng)： （蓋章） 年 月 日經(jīng)辦人處（科）室負(fù)責(zé)人局 領(lǐng) 導(dǎo) 年 月 日 年 月 日 年 月 日藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表申請(qǐng)人（單位）名 稱擬開辦企業(yè)名稱擬開辦企業(yè)地址擬經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售零售連鎖擬經(jīng)營(yíng)范圍 處方藥非處方藥乙類非處方藥中藥材中藥飲片中成藥化學(xué)原料藥及其制劑康抗生素原料藥及其制劑生化藥品生物制品擬投資金額 萬(wàn)元 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 人聯(lián)系電話申請(qǐng)開辦企業(yè)的主要理由藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)量級(jí)學(xué)歷情況市局對(duì)企業(yè)申報(bào)材料真實(shí)性、合法性的審理意