長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇-文獻(xiàn)綜述

1、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇：一個(gè)研究綜述（上）2015-05-27摘要： 在中國老齡化程度不斷加深，失能、 失智和高齡老人規(guī)模越來越大的背景下， 對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度選擇問題的研究意義重大。已有文獻(xiàn)雖然在研究方法和側(cè)重點(diǎn)上各不相同，但有關(guān)制度選擇的觀點(diǎn)基本可以分為以社會(huì)保險(xiǎn)為主體和商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充、采取商業(yè)保險(xiǎn)模式、采取過渡型長期護(hù)理策略三類。文章在對國內(nèi)研究成果進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)模有限的經(jīng)驗(yàn)，對中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇提出了政策建議。關(guān)鍵詞： 長期護(hù)理保險(xiǎn)，逆向選擇，替代品在國際上，較早步入人口老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國家，大多采用長期護(hù)理保險(xiǎn)制度化解老年人長期護(hù)理費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，

2、如美國、 德國和日本等。隨著中國老齡化程度的加深，失能、失智等有長期護(hù)理需求的老年人口規(guī)模日益龐大，中國老年人、家庭和社會(huì)面臨嚴(yán)重的長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立適合中國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢在必行。、概念界定與研究內(nèi)容（一） 概念界定美國是較早建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家之一，美國健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)對長期護(hù)理給出了明確定義：“在一個(gè)比較長的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病，如早老性癡呆等認(rèn)知障礙或處于傷殘狀態(tài)下，即功能性損傷的人提供的護(hù)理。它包括醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、居家服務(wù)、運(yùn)送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)?！笔澜缧l(wèi)生組織認(rèn)為，長期護(hù)理是指由非專業(yè)照料者（家人、朋友或鄰居等）和專業(yè)照料者進(jìn)行的照

3、料活動(dòng)，以保證自我照料能力不完全的人的生活質(zhì)量、最高程度的獨(dú)立生活能力和人格尊嚴(yán)。這兩個(gè)定義都強(qiáng)調(diào)長期護(hù)理的目的是對患慢性疾病或喪失日常生活能力的人進(jìn)行修復(fù)和修補(bǔ)，并不是指治愈疾病或保全生命。與慢性疾病的治療不同， 長期護(hù)理旨在為失能、失智或半失能、半失智等失去或缺乏生活自理能力的人提供支持性服務(wù)，盡可能持久地維持和增進(jìn)患者的生理機(jī)能，保證其生活質(zhì)量。長期護(hù)理通常是指老年人長期護(hù)理，周期通常較長，一般可長達(dá)半年、數(shù)年甚至十年以上，護(hù)理費(fèi)用高昂。1988年有學(xué)者研究傷殘老人護(hù)理的費(fèi)用籌資和費(fèi)用補(bǔ)償問題（Alice 等，1988）。較多是利用保險(xiǎn)的大數(shù)法則機(jī)制分散老年人長期護(hù)理費(fèi)用支付的風(fēng)險(xiǎn)。美國

4、健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)認(rèn)為，長期護(hù)理保險(xiǎn)是為消費(fèi)者設(shè)計(jì)的， 對其在發(fā)生長期護(hù)理時(shí)存在的潛在巨額護(hù)理費(fèi)用支出提供保障。美國壽險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)和科隆通用再保險(xiǎn)公司等也對長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了定義?？v觀國內(nèi)外機(jī)構(gòu)與學(xué)者觀點(diǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)是對因年老、慢性疾病等導(dǎo)致生活部分或完全不能自理的老年人的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行的一種補(bǔ)償。（二 ）研究內(nèi)容雖然中國人口老齡化問題嚴(yán)重，但至今卻無真正意義上的長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。盡管最近兩年，加快養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的公共政策中有涉及發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，但沒有明確的法律法規(guī)和政策措施。學(xué)術(shù)界對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度安排展開了討論。辜勝阻（1988）指出了長期護(hù)理問題的重要性，介紹了美國學(xué)

5、者測量生活能力喪失程度的4種測量方法和功能喪失的3種類型 （輕度、中度和重度）。19882014年，中國知網(wǎng)上共有5 766篇論文涉及長期護(hù)理保險(xiǎn)制度安排，且主要集中在3 個(gè) 方面。一是中國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性和可行性研究，學(xué)者們一致認(rèn)為建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢在必行。二是從長期護(hù)理保險(xiǎn)需求展開研究，主要運(yùn)用微觀數(shù)據(jù)分析長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素，試圖將長期護(hù)理保險(xiǎn)較大的潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求。三是對國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)展開分析， 梳理不同國家建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的契機(jī)、各自面臨的挑戰(zhàn)，以及對中國的啟示。與國外研究相比，國內(nèi)研究還處于初級階段。在研究內(nèi)容上，僅側(cè)重需求和制度安排，而國外的研究主要

6、側(cè)重于制度運(yùn)行效率及績效。在研究方法上，國內(nèi)以定性研究為主，輔以少量微觀數(shù)據(jù)用于平均護(hù)理時(shí)間的測算和參保意愿研究；國外研究則側(cè)重于定量分析，主要運(yùn)用生命周期模型、博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)等工具分析非正式護(hù)理對長期護(hù)理保險(xiǎn)的替代作用、長期護(hù)理保險(xiǎn)市場信息不對稱程度，以及如何保證長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。本文梳理了國內(nèi)外有關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度安排及改革的文獻(xiàn)，對主流觀點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)和闡釋。、國內(nèi)外關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究（一 ）建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性和可行性研究國內(nèi)學(xué)術(shù)界已經(jīng)就建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性達(dá)成一致，該制度的建立是應(yīng)對人口老齡化的有效途徑之一。人類疾病譜的變化、家庭結(jié)構(gòu)的變化、女性就業(yè)

7、率的上升等都給失能、失智的老年人帶來長期護(hù)理的現(xiàn)實(shí)需求。盡管中國已經(jīng)建立了較為完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系，但有關(guān)長期護(hù)理費(fèi)用卻未涵蓋在內(nèi)。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有明顯的現(xiàn)實(shí)需求。國內(nèi)學(xué)術(shù)界認(rèn)為，整合城市醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的老年護(hù)理病床和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)養(yǎng)資源，建立具有較好醫(yī)療和服務(wù)的老年護(hù)理院，能促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和推廣。借鑒發(fā)達(dá)國家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)可降低制度的設(shè)計(jì)成本和公共政策的執(zhí)行成本。（二 ）長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的研究長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求與長期護(hù)理的需求是兩個(gè)概念，要明確區(qū)分。長期護(hù)理的需求與身體健康狀況有關(guān)，而長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求與財(cái)務(wù)狀況有關(guān)。老年人的健康狀況直接影響老年人的長期護(hù)理需求（王新軍、鄭超

8、，2014）。根據(jù)健康狀況的不同，可將老年人分為健康的老年人和不健康的老年人 。健康的老年人盡管年老，但依然可以為家庭和社會(huì)做貢獻(xiàn)，屬于老年人力資源開發(fā)的對象。不健康的老年人需要家庭和社會(huì)的幫助，需要“被養(yǎng) ”和 “被護(hù)理 ”，屬于需要長期護(hù)理的對象。在不健康的老年人中，特別是失能、失智群體，對長期護(hù)理的需求最為明顯。老年人的財(cái)務(wù)狀況直接影響老年人的長期護(hù)理保險(xiǎn)需求。老年人需要長期護(hù)理保險(xiǎn)， 是為了解決因失能、失智不確定性帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題（呂國營、韓麗，2014；景躍軍、李元，2014）。這些不確定性包括長期護(hù)理時(shí)間的不確定和長期護(hù)理費(fèi)用的不確定（呂國營、韓麗，2014）。長期護(hù)理時(shí)間的不確

9、定包括老年人從什么時(shí)候開始需要長期護(hù)理和需要多長時(shí)間的長期護(hù)理。盡管國內(nèi)學(xué)者黃匡時(shí)、陸杰華（2014）認(rèn)為，中國老年人的平均預(yù)期照料時(shí)間為 48年（其中男性為45 年，女性為78年），但每個(gè)老年人所需要的長期護(hù)理時(shí)間仍不確定。隨著醫(yī)療 技術(shù)的進(jìn)步，壽命大大延長，需要長期護(hù)理的時(shí)間可能也會(huì)不斷延長。長期護(hù)理費(fèi)用的不確定是失能、失智老年人面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要原因（Jeffrey 等，2007、2008；呂國營、韓麗，2014；王新軍、鄭超，2014）。這個(gè)不確定性是指一旦需要長期護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用可能極其高昂。失能老年人的護(hù)理費(fèi)用是同齡全能老人的2倍以上（景躍軍、李元，2014）。 2011 年中國老年

10、健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國接受長期護(hù)理的老年人平均每月護(hù)理費(fèi)用約為2 000元 （王新軍、鄭超，2014），是大多數(shù)老年人及家庭負(fù)擔(dān)不起的。國內(nèi)外有關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求影響因素的研究較多，但研究方法不同。國內(nèi)的研究多側(cè)重影響因素的描述性分析，僅有少數(shù)學(xué)者利用回歸模型進(jìn)行實(shí)證。如荊濤等（2011）選取收入、利率、通貨膨脹、社會(huì)保險(xiǎn)支出4 個(gè)變量運(yùn)用對數(shù)模型進(jìn)行線性回歸分析長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的影響因素。而國外的研究明顯不同，更多側(cè)重某單一影響因素的具體分析，較少涉及所有影響因子的全面分析。如Lakdawalla 等 （2002）研究家庭成員對長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響時(shí)，將長期護(hù)理提供者分為正式護(hù)

11、理和非正式護(hù)理兩類。當(dāng)人均壽命延長，婚姻保持更持久時(shí)，由配偶提供的非正式護(hù)理會(huì)減少對專業(yè)長期護(hù)理的需求，進(jìn)而降低對長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求。（三 ）國際長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)不同國家建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的契機(jī)不同。美國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為了解決老年人的道德風(fēng)險(xiǎn)引起的醫(yī)療費(fèi)用攀升的問題（楊紅燕，2004）。美國較早進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，無論是社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療照顧計(jì)劃還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)均不包含長期護(hù)理費(fèi)用的補(bǔ)償；醫(yī)療救助計(jì)劃也僅覆蓋貧困老年人的一部分長期護(hù)理費(fèi)用。 大多數(shù)投保醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人將醫(yī)院當(dāng)成護(hù)理院，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的攀升， 因此美國開始探討建立專門的保險(xiǎn)制度。日本的情況與美國類似，老年人也是通過

12、住院享受長期護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重收不抵支，因此在 2000年啟動(dòng)介護(hù)保險(xiǎn)。德國的情況有別于美國和日本。德國在推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前， 其健康社會(huì)保險(xiǎn)體系嚴(yán)格區(qū)分為“疾病 ”和 “護(hù)理 ”（ 郝君富、 李心愉，2014）。因 “疾病 ”導(dǎo)致的護(hù)理費(fèi)用由健康保險(xiǎn)疾病基金支出，而因 “失能 ”等導(dǎo)致的長期護(hù)理費(fèi)用主要由社會(huì)救助計(jì)劃支付。社會(huì)救助提供的長期護(hù)理服務(wù)融資受益范圍有限， 護(hù)理方式以非正式的家庭護(hù)理為主，但又缺乏對非正式護(hù)理人員的法律認(rèn)可和支持， 導(dǎo)致部分有長期護(hù)理需求的老人只能去護(hù)理院入住。相對居家護(hù)理而言，護(hù)理院護(hù)理費(fèi)用較高，且遠(yuǎn)高于平均的養(yǎng)老金水平。在 20 世紀(jì) 80 年

13、代， 德國大約有70%的老人無法支付護(hù)理費(fèi)用，因此德國開始嘗試社會(huì)救助計(jì)劃改革，并促成了長期護(hù)理保險(xiǎn)的建立。不同國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的融資方式不同。美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，雖然經(jīng)過多年的發(fā)展，其覆蓋面仍非常有限。德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，在 1995 年啟動(dòng)， 是德國社會(huì)保險(xiǎn)中最年輕的分支，其實(shí)行 “護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則， 由雇員和雇主各承擔(dān)一半的保費(fèi)，覆蓋面約90%。日本的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)于2000 年正式實(shí)施，是社會(huì)保險(xiǎn)體系的“第五支柱 ”，由稅收和社會(huì)保險(xiǎn)1:1共同籌資。日本政府以中央政府：都道府縣：市町村二2 ： 1 ： 1比例負(fù)擔(dān)50%的資金，另外50

14、%由公民負(fù)擔(dān)，其中19%的保險(xiǎn)費(fèi)來自65歲以上的第一類參保對象，31%的保險(xiǎn)費(fèi)來自4065歲的第二類參保對象。韓國在 2008 年建立了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度，采取了與日本類似的護(hù)理保險(xiǎn)制度， 但也有別于日本（高春蘭、班娟，2013）。 韓國將全民納入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其保險(xiǎn)費(fèi)被列入國民健康保險(xiǎn)框架內(nèi)，在原健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上增收一定比例的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。韓國與日本在資金籌集方式上類似，區(qū)別在于韓國的保險(xiǎn)繳費(fèi)比例和個(gè)人承擔(dān)部分高于日本。不同國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的共同點(diǎn)在于鼓勵(lì)家庭護(hù)理。美國的長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)過多年發(fā)展，雖然規(guī)模有限，但在接受過護(hù)理服務(wù)的被保險(xiǎn)人中有4/5選擇的是在家中或社區(qū)接受護(hù)理。德

15、國的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)也是“居家護(hù)理優(yōu)先”其在政策制定時(shí)對居家護(hù)理提供了更高的支付水平。日本長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付主要包括居家給付和住院給付。二者相比，居家給付范圍更寬，涉及護(hù)理計(jì)劃和居家護(hù)理給付的支出及用于購買輔助設(shè)備甚至用于危房改造的補(bǔ)貼。三、中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇（一 ）國內(nèi)學(xué)術(shù)界的共鳴與爭論時(shí)至今日，不少國家已經(jīng)建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。根據(jù)主要籌資來源不同，全球共有三類長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，一是來源于稅收的福利模式，以奧地利、丹麥和瑞典等國家為代表；二是來源于個(gè)人繳費(fèi)的長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式，以美國和法國為代表；三是來源于企業(yè)繳費(fèi)的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式，以德國、日本、韓國和中國臺灣地區(qū)為代表。

16、關(guān)于中國長期護(hù)理制度的選擇，國內(nèi)學(xué)術(shù)界已經(jīng)達(dá)成共識（呂國營、韓麗，2014）。 中國長期護(hù)理制度應(yīng)采取保險(xiǎn)模式而不是福利模式。與福利模式相比較，保險(xiǎn)模式更加強(qiáng)調(diào)市場機(jī)制的作用，與十八屆三中全會(huì)精神高度契合。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)以盈利最大化為目標(biāo)，保費(fèi)相對高昂，覆蓋面較窄。社會(huì)保險(xiǎn)不追求經(jīng)濟(jì)效益，無需核保，采取強(qiáng)制參保方式，覆蓋面更廣。有關(guān)中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇，國內(nèi)學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)也有3 種： 一是以社會(huì)保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充（呂國營、韓麗，2014；荊濤、謝遠(yuǎn)濤，2014；朱銘來、賈清顯，2009；戴衛(wèi)東，2012）。這種觀點(diǎn)主要認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)可以解決長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的逆向選擇問題。二是采取

17、商業(yè)保險(xiǎn)模式（王新軍、鄭超， 2014）。這種觀點(diǎn)主要認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)給企業(yè)和政府帶來更大壓力。三是少數(shù)學(xué)者建議采取過渡型長期護(hù)理策略，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充在尚未建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)， 采取 “家庭醫(yī)療保險(xiǎn)包” 的 過渡型策略，將老年長期護(hù)理作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充， 這一方案看似可取，實(shí)則忽略了制度依賴。一旦長期護(hù)理保險(xiǎn)制度出臺，“家庭醫(yī)療保險(xiǎn)包”制度被替換，中國社會(huì)保險(xiǎn)制度將面臨較大的轉(zhuǎn)制成本。前兩種觀點(diǎn)的分歧在于長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋面問題。支持以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的認(rèn)為， 商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面無法解決人口老齡化背景下的長期護(hù)理保險(xiǎn)需求；支持僅采取商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)的逐步發(fā)展會(huì)擴(kuò)大其覆蓋面，

18、并降低企業(yè)和政府的壓力。（二 ）長期護(hù)理保險(xiǎn)制度選擇的條件長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇取決于3 個(gè)條件： 首先， 長期護(hù)理保險(xiǎn)市場信息是否對稱？如果信息對稱，則長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場不會(huì)失靈，這樣政府也無須介入長期護(hù)理保險(xiǎn)市場。其次， 老年人的風(fēng)險(xiǎn)偏好如何？如果不考慮風(fēng)險(xiǎn)偏好，信息不對稱帶來的逆向選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)均能導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)市場偏離最優(yōu)狀態(tài)。有學(xué)者早在1976 年指出，高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體會(huì)選擇更多的保險(xiǎn)合同（Rothschild 等，1976）。而長期護(hù)理保險(xiǎn)市場私人信息是多維的，投保越多并不意味著風(fēng)險(xiǎn)越高（Finkelstein 等，2006）。第三，長期護(hù)理保險(xiǎn)的替代品的作用如何？如果不存在替代品

19、，即便信息不對稱，長期護(hù)理保險(xiǎn)需求也不會(huì)受到限制。舍曼富蘭德等（2011）認(rèn)為高齡、失能、失智的老年人喪失消費(fèi)者主權(quán)，無法對自己所接受的服務(wù)質(zhì)量做出評價(jià)。因此， 護(hù)理人員道德風(fēng)險(xiǎn)行為時(shí)有發(fā)生。居家護(hù)理或日常護(hù)理的角色極其重要。非正規(guī)護(hù)理付費(fèi)早已被認(rèn)為是解決長期護(hù)理市場道德風(fēng)險(xiǎn)行為的有效手段。老年人喪失消費(fèi)者主權(quán)可能會(huì)引發(fā)護(hù)理人員的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。作者： 趙曼 韓麗 來源： 中國人口科學(xué)2015 年第 1 期責(zé)任編輯：林曉蕾長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇：一個(gè)研究綜述（下）2015-05-27（三 ）中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)以社會(huì)保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。有學(xué)者對中國20102

20、050年的長期護(hù)理保險(xiǎn)供給進(jìn)行了動(dòng)態(tài)測算（魏華林、何玉東，2012）,結(jié)果顯示，基于政府保障能力和個(gè)人支付能力的籌資機(jī)制是可行的，甚至完全基于個(gè)人支付能力的籌資機(jī)制也有一定的可行性。在國際上，德國、 日本和韓國等都采取的是由個(gè)人、企業(yè)和政府共同付費(fèi)的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度，確實(shí)化解了老年人的護(hù)理費(fèi)用危機(jī)。而中國的社會(huì)保障制度與德國最接近，可借鑒德國“長期護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的經(jīng)驗(yàn)，采取社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，以社會(huì)保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，建立?；?、全覆蓋、多層次的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，籌資應(yīng)以企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)貼。在“新常態(tài) ”背景下

21、，此做法看似有悖于十八屆三中全會(huì)提出的“適時(shí)適當(dāng)降低企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率”的精神，但隨著人口老齡化程度的加深，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立是大勢所趨。從長遠(yuǎn)看，企業(yè)繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的收益高于支出。 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在增加參保人健康保障的范圍和程度之余，可抓住醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面契機(jī)，作為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)新的增長點(diǎn)。同時(shí)， 政府主導(dǎo)長期護(hù)理保險(xiǎn)的建立，勢必要推進(jìn)公共政策及配套措施的發(fā)展，進(jìn)而培育和完善長期護(hù)理服務(wù)市場，帶動(dòng)長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場的發(fā)展。2014 年 8 月， 國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見指出， 要構(gòu)筑保險(xiǎn)民生保障網(wǎng)，完善多層次社會(huì)保障體系，建議把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱

22、，并鼓勵(lì)繼續(xù)發(fā)展長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)。中國長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展過于緩慢，覆蓋面及規(guī)模難以化解老齡護(hù)理危機(jī)，可能的原因是商業(yè)保險(xiǎn)固有的弱點(diǎn) 逆向選擇。美國主要采用長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)制度，但其規(guī)模非常有限。長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面的影響因素是什么，為什么只能在中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中處于補(bǔ)充地位，我們可以通過美國的經(jīng)驗(yàn)予以部分解釋。 來自美國的經(jīng)驗(yàn)美國主要采取的是長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式。美國的社會(huì)性長期護(hù)理由醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助兩大醫(yī)療保障計(jì)劃覆蓋。二者都只包含長期護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用的補(bǔ)償，其區(qū)別在于，前者是老年醫(yī)療保障計(jì)劃，只包含不超過100 天的短期康復(fù)護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償；后者雖然提供范圍更廣的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償，但

23、僅限于貧困人群。美國的社會(huì)性長期護(hù)理并不能滿足本國老年人的長期護(hù)理需求。因此， 在醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助長期護(hù)理項(xiàng)目涵蓋范圍外的老年人選擇購買長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)。美國學(xué)者的研究顯示，僅有10%的 60 歲以上老年人擁有私人長期護(hù)理保險(xiǎn)（Jeffrey等，2008），在已發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用中，僅有4%是由私人保險(xiǎn)支出的，有1/3是由老年人自費(fèi)（Jeffrey等，2008）。在美國，盡管私人長期護(hù)理保險(xiǎn)市場潛力較大，商業(yè)保險(xiǎn)市場非常完善，但長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)在市場中所占份額仍然較低。美國長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場可能存在逆向選擇。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，逆向選擇的存在會(huì)影響長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的規(guī)模。部分學(xué)者（Jeffre

24、y等，2008; Finkelstein等，2006）在僅考慮投保人風(fēng)險(xiǎn)類型的標(biāo)準(zhǔn)逆向選擇模型中，引入投保人的風(fēng)險(xiǎn)偏好， 將保險(xiǎn)市場中投保人的私人信息由一維變?yōu)槎嗑S后，并未發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)范圍和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率存在正相關(guān)。并無證據(jù)直接表明美國長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場存在逆向選擇， 但也不能排除逆向選擇的存在。即使長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場不存在逆向選擇， 保險(xiǎn)市場處于均衡狀態(tài)，絕大多數(shù)的老年人依然認(rèn)為購買長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)不具有吸引力（Jeffrey 等，2007）。主要原因是：（1）長期護(hù)理保單的溢價(jià)高于保險(xiǎn)精算的平均水平。有學(xué)者估計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)中1 美元的平均負(fù)擔(dān)為51 美分，遠(yuǎn)高于其他保險(xiǎn)市場（Jeffrey等，

25、2007）。也有學(xué)者估算美國養(yǎng)老保險(xiǎn)1美元平均負(fù) 擔(dān)為1525美分（Mitchell等，1999）;團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)保單為610美分，非團(tuán)體 醫(yī)療保險(xiǎn)保單為2540美分（Newhous, 2002）。（2）長期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)無性別差 異， 但保險(xiǎn)的利用率性別差異極大。女性長期護(hù)理利用率遠(yuǎn)高于男性，因此男性的負(fù)荷明顯高于女性。盡管學(xué)者未曾觀察到長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面中顯著的性別差異，但也證明了女性不會(huì)比男性購買更多的保險(xiǎn)（Jeffrey等，2007）。長期護(hù)理保險(xiǎn)潛在替代品影響著長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求和覆蓋面。一是“醫(yī)療救助計(jì)劃 ”對長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療救助計(jì)劃存在的情況下，即使沒

26、有其他任何供給或需求的限制，在基于精算價(jià)格的長期護(hù)理保險(xiǎn)市場，仍然有2/3 的人不愿意購買長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)（Jeffrey 等，2007）。二是家庭日常護(hù)理對長期護(hù)理保險(xiǎn)的替代作用。以Finkelstein 等 （2006）為代表的部分美國學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療救助隱形稅收的降低對長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的刺激是必要 的。但并沒有足夠證據(jù)。即使沒有醫(yī)療救助計(jì)劃，隱形稅收也不存在，美國長期 護(hù)理保險(xiǎn)市場也會(huì)因?yàn)槠渌蛩乇３州^小的規(guī)模。比如，家庭提供的非正式護(hù)理的替代作用等。有學(xué)者證實(shí)了家庭日常護(hù)理和長期護(hù)理的可替代性（Van Houtven等，2004）。還有研究表明，婚姻的存在帶來非正式護(hù)理的增加，會(huì)替代正式

27、的 長期護(hù)理，進(jìn)而影響長期護(hù)理保險(xiǎn)的市場需求。止匕外，家庭還有可能通過遺產(chǎn)影 響長期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面，但這種影響不顯著 （Lakdawalla等，2002）。美國現(xiàn)存的醫(yī)療救助計(jì)劃對長期護(hù)理保險(xiǎn)市場形成了很大的擠出效應(yīng)（Jeffrey等，2007）。美國長期護(hù)理保險(xiǎn)市場規(guī)模的擴(kuò)大，或許可以通過重新設(shè)計(jì) 醫(yī)療救助計(jì)劃得以解決。如果廢除醫(yī)療救助計(jì)劃，全部依賴長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)是 不合適的，必須考慮到市場中有長期護(hù)理需要的貧困群體（Jeffrey等，2008）。但是，如果完全由政府提供長期護(hù)理保險(xiǎn)，則會(huì)帶來很大挑戰(zhàn)。盡管中美國情不同， 社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)市場環(huán)境均存在差異，但社會(huì)保障制度托底線”的

28、本質(zhì) 是相同的。當(dāng)前中國僅有十幾家保險(xiǎn)公司建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)，甚至很多是以附加險(xiǎn)形式存在，經(jīng)過15年 的發(fā)展，其覆蓋面仍非常有限。與美國長期護(hù)理商業(yè) 保險(xiǎn)多年的發(fā)展相比較，存在共同點(diǎn)，但美國的商業(yè)保險(xiǎn)市場比中國更成熟，或許美國的實(shí)踐可以用來說明長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)很難成為一種主流模式。美國的經(jīng)驗(yàn)說明，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)要明確政府與市場的關(guān)系。完全期待商業(yè)保險(xiǎn) 解決長期護(hù)理問題是不現(xiàn)實(shí)的，政府對長期護(hù)理保險(xiǎn)的主導(dǎo)責(zé)任毋庸置疑。商業(yè)保險(xiǎn)僅能解決中高收入家庭的老年護(hù)理問題，而無法化解低收入家庭的護(hù)理危機(jī)。五、對中國的啟示中國目前尚未將長期護(hù)理納入社會(huì)保障體系內(nèi)， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度只支付住 院即特別護(hù)

29、理費(fèi)用，這混淆了長期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償患者因疾病帶來的治療費(fèi)用，不涵蓋非基本醫(yī)療護(hù)理和生活照料 等項(xiàng)目。長期護(hù)理保險(xiǎn)則主要針對護(hù)理、照看等助老服務(wù)。其次，長期護(hù)理保險(xiǎn) 與醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)性質(zhì)不同的項(xiàng)目。 前者是長期項(xiàng)目，后者是短期項(xiàng)目。長期項(xiàng) 目重在基金積累，短期項(xiàng)目重在收支平衡。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該獨(dú)立于基本 醫(yī)療保險(xiǎn)，獨(dú)立籌資，專款專用。中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度既要借鑒德國、日本和美國等發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)， 也要吸取其失敗的教訓(xùn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)在德國接受度較高，取得了積極的成果。 德國居家護(hù)理優(yōu)先于住院護(hù)理”的基本原則使護(hù)理保險(xiǎn)成為德國社會(huì)政策積極 的調(diào)控手段

30、。為提升長期護(hù)理質(zhì)量，德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)不僅將為家屬或鄰居提 供護(hù)理服務(wù)的人員納入養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，并在 2008年賦予護(hù)理人員法定護(hù)理時(shí)間 來調(diào)控老年人對護(hù)理院的需求，進(jìn)一步鼓勵(lì)居家護(hù)理和子女護(hù)理， 促進(jìn)護(hù)理資源 的有效利用。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也是如此，2005年改革后，日本政府仍面臨嚴(yán)重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，因救助和有護(hù)理需求的人數(shù)逐步上升， 護(hù)理給付的總支出 持續(xù)攀升。日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨挑戰(zhàn)的根本原因是一開始就設(shè)置得過于 慷慨”。德國、日本和韓國建立的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面要遠(yuǎn)高于美國。長期護(hù)理保險(xiǎn)市場可能存在逆向選擇，而社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性恰恰是解決逆向選擇最好的辦法。即使有數(shù)據(jù)證明中國

31、長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場不存在逆向選擇，社會(huì)救助的擠出效應(yīng)和家庭護(hù)理的替代作用也可能影響中國長期護(hù)理保險(xiǎn)的規(guī)模。中國的社會(huì)保障制度與德國最接近，可以借鑒德國“長期護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的經(jīng)驗(yàn)，建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇，在借鑒德國、韓國、 日本和美國等國家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，要充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，要立法先行，在短期內(nèi)出臺長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的法律法規(guī)，盡早建立全覆蓋、?；尽?多層次的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。然而，中國當(dāng)前企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率已超過40%，如果繼續(xù)單獨(dú)新建一個(gè)法定的長期護(hù)理保險(xiǎn)并獨(dú)立收費(fèi)，企業(yè)將不堪重負(fù)。在 “新常態(tài) ”背景下， 企業(yè)會(huì)

32、適時(shí)適當(dāng)降低繳費(fèi)率，因此由個(gè)人和企業(yè)繳納為主的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度尚未建立便已困難重重。關(guān)于中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究，可在以下幾方面繼續(xù)深化：一是運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)做實(shí)證，分析中國長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場的逆向選擇是否存在；二是中國長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的擠出效應(yīng)和替代效應(yīng)是否存在；三是如何解決中國長期護(hù)理人員的道德風(fēng)險(xiǎn)問題等。注釋：該觀點(diǎn)來自2014 年 11 月 24 日在北京召開的全國民政論壇(第十二屆 )上中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)呂國營教授的匯報(bào)。 “家庭醫(yī)療保險(xiǎn)包”，是指以家庭戶為單位，設(shè)立家庭醫(yī)療健康保險(xiǎn)賬戶，放寬了對職業(yè)、年齡、地域的限制，父母、配偶、子女都可隨家庭參保，共用一個(gè)保險(xiǎn)賬戶，誰需

33、要誰使用。參考文獻(xiàn)：1 .戴衛(wèi)東(2012)：中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究，人民出版社。2 .高春蘭、班娟(2013)：日本和韓國老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較研究，人口與經(jīng)濟(jì)，第3 期。3 .辜勝阻(1988)：中美老年人生活功能喪失問題的比較研究，中國人口科學(xué)，第6 期。4 .郝君富、李心愉(2014)：德國長期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示，人口學(xué)刊，第2 期。5 .黃匡時(shí)、陸杰華(2014)：中國老年人平均預(yù)期照料時(shí)間研究 基于生命表的考察，中國人口科學(xué)，第4 期。6 .荊濤等(2011)：影響我國長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的實(shí)證分析，北京工商大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，第6 期。7 .荊濤、謝遠(yuǎn)濤(

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