使用GRADE軟件

1、2021/6/161使用使用GRADE評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量2021/6/162目錄目錄 詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的介紹詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的介紹 GRADE中的證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)中的證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí) GRADE系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) GRADE評(píng)級(jí)的主要步驟評(píng)級(jí)的主要步驟2021/6/163詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí) 循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世近循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世近20年來(lái)，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了年來(lái)，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級(jí)老五級(jí)”、“新五級(jí)新五級(jí)”、“新九級(jí)新九級(jí)”和和“GRADE”四個(gè)階段。四個(gè)階段。 前三者關(guān)注設(shè)計(jì)質(zhì)量，對(duì)過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的前三者關(guān)注設(shè)計(jì)質(zhì)量，對(duì)過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控和

2、轉(zhuǎn)化的需求重視不夠需求重視不夠 ；而；而“GRADE”從證據(jù)分級(jí)出發(fā)，從證據(jù)分級(jí)出發(fā)，整合了分類、分級(jí)和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，它代表了當(dāng)前對(duì)整合了分類、分級(jí)和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，它代表了當(dāng)前對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分類分級(jí)的國(guó)際最高水平，意義和研究證據(jù)進(jìn)行分類分級(jí)的國(guó)際最高水平，意義和影響重大。影響重大。 目前，包括目前，包括WHO 和和Cochrane 協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的60多個(gè)國(guó)際組織、協(xié)會(huì)已采納多個(gè)國(guó)際組織、協(xié)會(huì)已采納GRADE 標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，GRADE同樣適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)同樣適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。估及指南。 2021/6/164級(jí)別級(jí)別內(nèi)容內(nèi)容級(jí)級(jí)收集所有質(zhì)量可靠的收集所有質(zhì)量

3、可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析結(jié)果；大樣本多分析結(jié)果；大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。級(jí)級(jí)單個(gè)大樣本的單個(gè)大樣本的RCT結(jié)果。結(jié)果。級(jí)級(jí)設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究；病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究；病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。級(jí)級(jí)無(wú)對(duì)照的系列病例觀察。無(wú)對(duì)照的系列病例觀察。級(jí)級(jí)專家意見(jiàn)、描述性研究、病例報(bào)告專家意見(jiàn)、描述性研究、病例報(bào)告老五級(jí)證據(jù)老五級(jí)證據(jù)可靠性排序可靠性排序 級(jí)別級(jí)別臨床研究結(jié)論臨床研究結(jié)論可靠性可靠性級(jí)級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分分析析最可靠最可靠級(jí)級(jí)單個(gè)樣

4、本量足夠的單個(gè)樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用可靠性較高，建議使用級(jí)級(jí)設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組（非設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組（非RCT）有一定的可靠性，可以采用有一定的可靠性，可以采用級(jí)級(jí)無(wú)對(duì)照的病例觀察無(wú)對(duì)照的病例觀察可靠性較差，可供參考可靠性較差，可供參考級(jí)級(jí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)可靠性最差，僅供參考可靠性最差，僅供參考2021/6/165系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析分析新九級(jí)證據(jù)新九級(jí)證據(jù)證據(jù)金字塔證據(jù)金字塔專門針對(duì)動(dòng)物和體外專門針對(duì)動(dòng)物和體外研究進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，研究進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，盡管尚不完善，也無(wú)盡管尚不完善，也無(wú)推薦意見(jiàn)，但將證據(jù)推薦意見(jiàn)，但將證據(jù)分類分級(jí)的理念引入

5、分類分級(jí)的理念引入到了基礎(chǔ)研究。到了基礎(chǔ)研究。2021/6/166牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于文獻(xiàn)類型新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于文獻(xiàn)類型新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)證據(jù)力強(qiáng)、力強(qiáng)、設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)謹(jǐn)、偏差偏差少。少。1aSystematic review of RCTs同質(zhì)性同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1bRandomized controlled trial(RCT)可信區(qū)間小的可信區(qū)間小的RCT1cALL-or-none全或無(wú)效應(yīng)研究全或無(wú)效應(yīng)研究2021/6/167并非所并非所有臨床有臨床問(wèn)題都問(wèn)題都可找到可找到最高等最高等級(jí)文獻(xiàn)，級(jí)文獻(xiàn)，但應(yīng)盡但應(yīng)盡可能使可能使用等級(jí)用等級(jí)高的證高的證據(jù)來(lái)源

6、據(jù)來(lái)源2aSystematic review of cohort studies同質(zhì)性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)同質(zhì)性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2bCohort study or poor RCT單項(xiàng)隊(duì)列研究或較差隨機(jī)對(duì)照研究單項(xiàng)隊(duì)列研究或較差隨機(jī)對(duì)照研究2cOutcomes research; Ecological studies“結(jié)局結(jié)局”性研究；生態(tài)學(xué)研究性研究；生態(tài)學(xué)研究3aSystematic review of case-control studies同質(zhì)性病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)同質(zhì)性病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)3bSystematic review of case-control studies單個(gè)病

7、例對(duì)照研究單個(gè)病例對(duì)照研究牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于文獻(xiàn)類型新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于文獻(xiàn)類型新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2021/6/168證證據(jù)據(jù)力力弱、弱、設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)薄薄弱、弱、偏偏差差多。多。4Case series單個(gè)病例系列報(bào)告單個(gè)病例系列報(bào)告5Expert opinion without critical appraisal,or based on physiology,bench research or first principles 未經(jīng)明確討論或基于生理學(xué)、未經(jīng)明確討論或基于生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室研究或初級(jí)概念的專實(shí)驗(yàn)室研究或初級(jí)概念的專家意見(jiàn)家意見(jiàn)牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于文獻(xiàn)類型新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)牛

8、津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于文獻(xiàn)類型新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2021/6/169GRADE中的證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)中的證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量符號(hào)符號(hào) 字母字母/數(shù)字?jǐn)?shù)字 高質(zhì)量高質(zhì)量 A 中等質(zhì)量中等質(zhì)量 B 低質(zhì)量低質(zhì)量 C 極低質(zhì)量極低質(zhì)量 D推薦等級(jí)推薦等級(jí) 支持使用某療法的強(qiáng)推薦支持使用某療法的強(qiáng)推薦1 支持使用某療法的弱推薦支持使用某療法的弱推薦？2 反對(duì)使用某療法的強(qiáng)推薦反對(duì)使用某療法的強(qiáng)推薦1 反對(duì)使用某療法的弱推薦反對(duì)使用某療法的弱推薦？22021/6/1610證據(jù)質(zhì)量分級(jí)含義證據(jù)質(zhì)量分級(jí)含義質(zhì)量質(zhì)量等級(jí)等級(jí)當(dāng)前定義當(dāng)前定義早前定義早前定義高高我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近我們非常確信真實(shí)

9、的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值效應(yīng)估計(jì)值進(jìn)一步研究非常不可能改變我們對(duì)效進(jìn)一步研究非常不可能改變我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度應(yīng)估計(jì)值的確信程度中中對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心：真實(shí)值有可能接近信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性的可能性進(jìn)一步研究有可能對(duì)我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)進(jìn)一步研究有可能對(duì)我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度造成重要影值的確信程度造成重要影響，且可能改變?cè)摴烙?jì)值響，且可能改變?cè)摴烙?jì)值低低我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同大不相同進(jìn)一步研究很有可能對(duì)

10、我們對(duì)效應(yīng)估進(jìn)一步研究很有可能對(duì)我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度造成重要影計(jì)值的確信程度造成重要影響，且很可能改變?cè)摴烙?jì)值響，且很可能改變?cè)摴烙?jì)值極低極低我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同大不相同任何效應(yīng)估計(jì)值都是非常不確定的任何效應(yīng)估計(jì)值都是非常不確定的2021/6/1611推薦等級(jí)推薦等級(jí) 使用使用GRADE系統(tǒng)時(shí)，指南小組系統(tǒng)時(shí)，指南小組 用用“強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦”表示他們確信相關(guān)的干預(yù)措施利大于弊。表示他們確信相關(guān)的干預(yù)措施利大于弊。 用用“弱推薦弱推薦”表示干預(yù)措施有可能利大于弊，但他們表示干預(yù)措施有可能利大于弊，但他們把

11、握不大。把握不大。 影響推薦強(qiáng)度的因素：影響推薦強(qiáng)度的因素： 證據(jù)質(zhì)量：證據(jù)質(zhì)量越高，越適合制定強(qiáng)推薦。證據(jù)質(zhì)量：證據(jù)質(zhì)量越高，越適合制定強(qiáng)推薦。 價(jià)值觀和意愿：患者間的價(jià)值觀和意愿差異越小或不價(jià)值觀和意愿：患者間的價(jià)值觀和意愿差異越小或不確定性越小，越適合制定強(qiáng)推薦。確定性越小，越適合制定強(qiáng)推薦。 成本：干預(yù)措施花費(fèi)越低，消耗資源越少，越適合制成本：干預(yù)措施花費(fèi)越低，消耗資源越少，越適合制定強(qiáng)推薦。定強(qiáng)推薦。2021/6/1612GRADE系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定 明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推

12、薦強(qiáng)度明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度 清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局 對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn) 從證據(jù)到推薦全過(guò)程透明從證據(jù)到推薦全過(guò)程透明 明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿 就推薦意見(jiàn)的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者就推薦意見(jiàn)的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋角度做了明確實(shí)用的詮釋 適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南2021/6/1613關(guān)鍵步驟一關(guān)鍵步驟一 導(dǎo)入導(dǎo)入RevMan文件文件2021/6/1614關(guān)鍵

13、步驟二關(guān)鍵步驟二 判斷結(jié)局的重要程度判斷結(jié)局的重要程度 GRADE 系統(tǒng)建議采用系統(tǒng)建議采用 9 級(jí)分級(jí)判斷結(jié)局的重要程度級(jí)分級(jí)判斷結(jié)局的重要程度: 13：不重要結(jié)局（：不重要結(jié)局（NOT IMPORTANT） 46：重要結(jié)局（：重要結(jié)局（IMPORTANT） 79：關(guān)鍵結(jié)局（：關(guān)鍵結(jié)局（CRITICAL）2021/6/16152021/6/1616關(guān)鍵步驟三關(guān)鍵步驟三 選擇研究設(shè)計(jì)類型選擇研究設(shè)計(jì)類型 按研究設(shè)計(jì)方法劃分按研究設(shè)計(jì)方法劃分 隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量等級(jí)最高，為高；隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量等級(jí)最高，為高； 觀察性研究觀察性研究 （包括隊(duì)列研究、病例（包括隊(duì)列研究、病例 - 對(duì)照研究、對(duì)照研究、病例病例

14、 - 歷史對(duì)照研究、病例報(bào)告、病例分析、歷史對(duì)照研究、病例報(bào)告、病例分析、其他研究等）質(zhì)量等級(jí)低，為低；其他研究等）質(zhì)量等級(jí)低，為低；2021/6/1617關(guān)鍵步驟四關(guān)鍵步驟四 評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素研究的局限性研究的局限性效應(yīng)值很大效應(yīng)值很大結(jié)果不一致結(jié)果不一致可能的混雜因素會(huì)降低療效可能的混雜因素會(huì)降低療效間接證據(jù)間接證據(jù)劑量劑量-效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系精確度不夠精確度不夠發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚GRADE決定證據(jù)質(zhì)量的因素：決定證據(jù)質(zhì)量的因素：基于研究設(shè)計(jì)可因基于研究設(shè)計(jì)可因5 條降級(jí)因素和條降級(jí)因素和 3 條升

15、級(jí)因素上升或下降條升級(jí)因素上升或下降級(jí)別。級(jí)別。2021/6/1618這些局限性包括（這些局限性包括（RCTs） 隱藏分組缺失隱藏分組缺失 盲法缺失（特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對(duì)其的評(píng)估極易受偏盲法缺失（特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對(duì)其的評(píng)估極易受偏倚影響時(shí)）倚影響時(shí)） 失訪過(guò)多失訪過(guò)多 未進(jìn)行意向性分析未進(jìn)行意向性分析 觀察到療效就過(guò)早終止試驗(yàn)觀察到療效就過(guò)早終止試驗(yàn) 未報(bào)道結(jié)果（通常是未觀察到療效的一些研究）未報(bào)道結(jié)果（通常是未觀察到療效的一些研究） Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具1.隨機(jī)序列的產(chǎn)生隨機(jī)序列的產(chǎn)生2.分配隱藏分配隱藏3.對(duì)受試者及研究者施盲對(duì)受試者及研究

16、者施盲4.對(duì)結(jié)果測(cè)量者施盲對(duì)結(jié)果測(cè)量者施盲5.結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性7.其他偏倚來(lái)源其他偏倚來(lái)源研究的局限性（研究的局限性（Risk of bias）2021/6/1619結(jié)果不一致（結(jié)果不一致（ Inconsistency） 不同研究間大相徑庭的療效評(píng)估（異質(zhì)性）意味著各種療不同研究間大相徑庭的療效評(píng)估（異質(zhì)性）意味著各種療法的療效確實(shí)存在差異法的療效確實(shí)存在差異 差異可能源于人群（如藥物對(duì)重癥人群的療效可能相對(duì)顯差異可能源于人群（如藥物對(duì)重癥人群的療效可能相對(duì)顯著）、干預(yù)措施（如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著）或結(jié)著）、干預(yù)措施（如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著）或結(jié)局指標(biāo)（如隨時(shí)間推移

17、療效降低）等。局指標(biāo)（如隨時(shí)間推移療效降低）等。 當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解釋時(shí)，當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解釋時(shí)，證據(jù)質(zhì)量降級(jí)。證據(jù)質(zhì)量降級(jí)。 I2： less than 40% is low 3060% may be moderate 5090% may be substantial 75100% is considerable2021/6/1620間接證據(jù)（間接證據(jù)（ Indirectness) 兩類簡(jiǎn)介證據(jù)兩類簡(jiǎn)介證據(jù):1. 間接比較間接比較如兩種藥物與同一安慰劑比較的如兩種藥物與同一安慰劑比較的RCTs2. 間接證據(jù)間接證據(jù) 包括：人群、干預(yù)措施

18、、對(duì)照措施、預(yù)包括：人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施、預(yù)期結(jié)局期結(jié)局2021/6/1621精確度不夠（精確度不夠（Imprecision ）當(dāng)研究納入患者和觀察事件相對(duì)較少而導(dǎo)當(dāng)研究納入患者和觀察事件相對(duì)較少而導(dǎo)致可信區(qū)間過(guò)寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)致可信區(qū)間過(guò)寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。質(zhì)量。總事件數(shù)少于總事件數(shù)少于 300（二分類變量）（二分類變量）總樣本量少于總樣本量少于 400（連續(xù)性變量）（連續(xù)性變量）如果如果 95%CI 不包括無(wú)效線，且總事件發(fā)生不包括無(wú)效線，且總事件發(fā)生數(shù)或病例數(shù)超過(guò)數(shù)或病例數(shù)超過(guò)OIS（最優(yōu)信息樣本量）標(biāo)（最優(yōu)信息樣本量）標(biāo)準(zhǔn)，則精確性良好。準(zhǔn)，則精確性良好。2021/6/1622http:/www.stat.ubc.ca/rollin/stats/ssize/b2.html2021/6/1623發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（ Publication bias ） 若研究者未能發(fā)表研究（通常是陰性結(jié)果的若研究者未能發(fā)表研究（通常是陰性結(jié)果的研究）時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦會(huì)減弱。典型情況是研究）時(shí)，證據(jù)質(zhì)量