基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

1、編號(hào)蒼南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局印制填寫(xiě)說(shuō)明一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、機(jī)構(gòu)類(lèi)別為:綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、門(mén)診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院（所）、醫(yī)務(wù)室等。三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。四、“職工人數(shù)” 一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)服務(wù)本單位參加基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的職工人數(shù)，其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫(xiě)。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附以下材料:1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料及復(fù)印件；2. 社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、 社保經(jīng)辦

2、機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明；3. 法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件；4. 科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)及復(fù)印件；5. 衛(wèi)生部門(mén)的書(shū)面意見(jiàn)；6. 藥監(jiān)、物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；7. 藥品經(jīng)營(yíng)品種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格清單（附提供盤(pán)片）；8. 計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；9. 內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；10. 上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況；11. 營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營(yíng)業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；12. 醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單13. 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)所需的其他材料。六、欄目如填寫(xiě)不下，請(qǐng)另附頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼法定代表人執(zhí)

3、業(yè)許可證號(hào)收費(fèi)許可證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)機(jī)構(gòu)類(lèi)型所有制形式醫(yī)院等級(jí)主管部門(mén)機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利（）非營(yíng)利（）機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)時(shí)間服務(wù)對(duì)象內(nèi)部（）社會(huì)（）醫(yī)療服務(wù)面積m2申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)類(lèi)型職工基本醫(yī)療門(mén)診（）職工基本醫(yī)療住院（）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門(mén)診（）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療住院（）其它（）開(kāi)戶(hù)銀行及賬號(hào)是否獨(dú)立法人是（）否（）醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)職人數(shù)兼職人數(shù)床位情況核定床位數(shù)實(shí)際開(kāi)展數(shù)急觀（含留觀）床位普通床位數(shù)ICU床位數(shù)CC床位數(shù)特需床位數(shù)醫(yī)保藥品目錄備藥率西藥醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目占己開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比例中成藥床位利用率職工人數(shù)（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）衛(wèi)技人員類(lèi)另y總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師護(hù)士醫(yī)

4、技藥師其他人員合計(jì)構(gòu)成計(jì)算機(jī)設(shè)備器 務(wù) 艮 月機(jī)CP機(jī) 印 打器 卡 刷-量-數(shù)量科室設(shè)置及病床數(shù)數(shù) 床 病數(shù) 床 病數(shù) 床 病上兩 年度 業(yè)務(wù) 收支 和服 務(wù)量 情況稱(chēng) 名 目 項(xiàng)度 年O2度 年O2次 人 診2% 例 比 品 藥 診3.住院總?cè)舜稳司≡禾鞌?shù)次均費(fèi)用（元）每床日費(fèi)用（元）住院藥品比例（%大型醫(yī)療設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)單位數(shù)量1234567891011121314151617181920定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單序號(hào)證件名稱(chēng)證件編號(hào)證明對(duì)象是否原件1234567891011121314151617說(shuō)明：所附證件是指：經(jīng)人力社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證

5、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證、醫(yī)療收費(fèi)許可證等復(fù)印件（申請(qǐng)人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對(duì)無(wú)誤，并加蓋核對(duì)章）。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。證件提交人 經(jīng)辦人簽收年 月 日年 月 日申 請(qǐng) 內(nèi) 容法定代表人簽字（印章）：（申請(qǐng)單位印章）年月日申請(qǐng)人承諾本人對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)作出以下承諾：1本人對(duì)溫州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 ?（溫勞社醫(yī)（2007） 21（號(hào)）內(nèi)容已全面了解，現(xiàn)本機(jī)構(gòu)達(dá)到該文件規(guī)定的定點(diǎn)條件，本人承諾嚴(yán) 格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 服務(wù)。2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實(shí)、 合法，是本人的真實(shí)意思表示。3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并 且自愿服從貴局處理。承諾人（法人代表）簽字：（申請(qǐng)單位印章）年月日受 理 人一、八 意見(jiàn)受理時(shí)間：年月日受理審查意見(jiàn)：受理人簽字：年月日縣人 力資 源和 社會(huì) 保障 部門(mén) 現(xiàn)場(chǎng) 檢查 情況面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)醫(yī)保藥品數(shù)量、備藥率醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、比例藥品有效期管理藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理計(jì)算機(jī)管理床位利用率初審意