胃鏡腸鏡檢查知情同意書

1、醫(yī)胃鏡檢查知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號 疾病介紹和治療建議：根據你病情診治的需要，你有必要進行胃鏡檢查，建議你認真了解以下 相關內容并做出是否接受檢查的決定。胃鏡檢查潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有 在此列出，具體的檢查方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1 我理解該項操作技術有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現下列并發(fā)癥和風險，但不僅限于：(1)過敏反應、過敏性休克(2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎 食道賁門撕裂 食管胃腸穿孔(5)出血(6)

2、原有食道胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血(7)各種嚴重心律失常(8)急性心肌梗死(9)腦血管病(10)下頜關節(jié)脫臼2 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等 疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現 相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發(fā)癥以外 的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次 檢查的相關問題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根

3、據我的病情對預定的檢查方式做出調整。 我授權醫(yī)師對發(fā)現的可疑病變進行組織活檢及病理學檢查。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢 查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生簽名簽名日期年月曰醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書患者姓名I性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議根據你病情診治的需要，你有必要進行 腸鏡檢查，建議你認真了解以下 相關內容并做出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能

4、沒有 在此列出，具體的檢查方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1 我理解該項操作技術有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現下列并發(fā)癥和風險，但不僅限于：(1)出血(2)穿孔(3)各種嚴重心律失常(4)急性心肌梗死(5)腦血管病(6)虛脫、低血糖(7)在腸道準備過程中發(fā)生水、電解質紊亂(8)原有腸梗阻加重(9)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者 需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如：。2 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等 疾病或者有吸煙史，

5、以上這些風險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現 相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發(fā)癥以外 的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次檢查的相關冋題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的檢查方式做出調整。 我授權醫(yī)師對發(fā)現的可疑病變進行組織活檢及病理學檢查。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢