蘇州天路保溫材料有限公司

1、蘇州天路保溫材料有限公司6.25 ”機械傷害事故調(diào)查報告2017年6月25日10時22分，太倉市安監(jiān)局接浮橋鎮(zhèn) 報稱“位于太倉市浮橋鎮(zhèn)的天路保溫材料有限公司發(fā)生一起 機械傷害事故，造成一人死亡?！笔鹿拾l(fā)生后，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國務院令第493號）等相關規(guī)定，太倉市安監(jiān)局受市政府委 托牽頭成立了蘇州天路保溫材料有限公司“6.25 ”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組堅持依法依 規(guī)、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的 調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故概況事故相關單位名稱：蘇州天路保溫材料有限公司事故發(fā)生時間：2017年6月25

2、日9時許事故發(fā)生地點：蘇州天路保溫材料有限公司一號攪拌 樓事故類別：機械傷害事故事故等級：一般事故（六）事故直接經(jīng)濟損失：128萬元（賠付款）死亡人員概況姓名年齡性傷亡籍貫身份證號碼別情況黃西輝57男死亡江蘇省太倉事故相關單位概況蘇州天路保溫材料有限公司，地址：太倉市浮橋鎮(zhèn)新港路999號；法定代表人：朱衛(wèi)民；注冊資本：1000萬元整；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；成立時間： 2007 年5月16日；營業(yè)期限：2007年5月16日至2054年5 月15日；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售建材輔料，新型墻 體材料及裝配式建筑構件。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關

3、 部門批準后方可開展經(jīng)營活動）三、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況2017年3月，浮橋鎮(zhèn)人民政府與蘇州天路保溫材料有 限公司（以下簡稱“天路公司”）簽訂了太倉市工業(yè)生產(chǎn)企 業(yè)安全告知承諾書，并發(fā)放了安全生產(chǎn)法江蘇省安 全生產(chǎn)條例太倉市安全生產(chǎn)手冊、各類安全培訓通知 及生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責任工作指南等相關安 全文件，要求企業(yè)切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、加強安 全生產(chǎn)管理。2017年4月25日，浮橋鎮(zhèn)安監(jiān)科對天路公司進行了“五一”節(jié)前安全大檢查，要求企業(yè)進行節(jié)前安全生產(chǎn)大檢查，加 強值班要求領導帶班；做好安全生產(chǎn)標準化考評驗收工作；加強勞動保護；要求安全負責人和安全員持證；電焊工、電 工特種設備操

4、作人員持證上崗。2017 年 4 月 27 日，浮橋鎮(zhèn)政府組織三套班子領導帶隊進行節(jié)前安全大檢查，結合浮橋鎮(zhèn)“六防”實施方案，進行了“六防”安全生產(chǎn)檢查，要求企業(yè)定期檢查設備安全。2017 年 6 月 1 日，浮橋鎮(zhèn)安監(jiān)科對天路公司進行了日常監(jiān)督檢查，要求企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責任制、扎實做好隱患排查治理工作、加強安全標準化完善和提檔升級工作。2017 年 6 月 2 日，浮橋鎮(zhèn)安監(jiān)科組織企業(yè)進行“六防” 自查工作，企業(yè)結合實際情況，填寫了 “六防”生產(chǎn)安全自查 表。2017 年 6 月 7 日，浮橋鎮(zhèn)安監(jiān)科結合全國安全生產(chǎn)月活動，在企業(yè)懸掛一條關于全面貫徹新安全生產(chǎn)條例、保安全、抓節(jié)能、促發(fā)展

5、橫幅，張貼六副班組生產(chǎn)現(xiàn)場安全 管理宣傳掛圖事故發(fā)生后浮橋鎮(zhèn)人民政府立即要求該公司全面停產(chǎn)整頓，配合太倉市安監(jiān)局和公安局開展事故調(diào)查；立即組織全體員工開展安全生產(chǎn)操作規(guī)程培訓及此次工亡事故教訓反思大會，舉一反三吸取此次沉痛教訓；并建議該公司聘請第三方專業(yè)機構對全廠進行全面的安全隱患排查，并根據(jù)排查情況制定整改計劃，按計劃落實整改。浮橋鎮(zhèn)政府同時要求鎮(zhèn)區(qū)各企業(yè)扎實開展隱患大排查、完善各項危險作業(yè)及檢維修作業(yè)安全操作規(guī)程并切實落實，并結合大檢查計劃對浮橋鎮(zhèn)部分企業(yè)進行安全監(jiān)督檢查。四、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2017年6月25日7時左右，蘇州天路保溫材料有限公司1號攪拌站的攪拌機內(nèi)部需要維修，攪拌機

6、操作工陳剛（男，42歲，江蘇太倉市人）和楊宗江（男，45歲，河南沁陽市人）先去拆除攪拌機上的蓋板，由于水泥閥角落有個 螺絲不好拆，于是就等機修工過來后再拆。8時許，機修工黃西輝和沈夢華（男，29歲，江蘇徐州市人）先后來到現(xiàn)場， 黃西輝在未將攪拌機蓋板拆除的情況下，直接進入寬1.7米，長1.54米，深1米的攪拌機內(nèi)進行作業(yè)。黃西輝先將攪拌 機內(nèi)殘留的混凝土進行清理，清理完成后通知陳剛關閉攪拌機底部的卸料門，陳剛確認關閉卸料門指令后，就去操作室 操作開關關閉卸料門。在卸料門關閉過程中，由于作業(yè)空間 狹小，黃西輝在攪拌機內(nèi)無法控制重心并進行正常的移動， 導致腳被卸料門夾住。陳剛得知消息后又去啟動卸料

7、門開 關，但在啟動卸料門開關的操作過程中不慎碰到了攪拌機的 啟動按鈕，攪拌機立即啟動。陳剛聽到攪拌機啟動聲音后隔 了幾秒鐘就趕快將攪拌機關掉，想到黃西輝在攪拌機內(nèi)，隨 即和楊宗江等人一起將攪拌機蓋板打開，把黃西輝從攪拌機 中背出，黃西輝在被“120 ”送往太倉市第一人民醫(yī)院的途中， 于當日10時00分死亡。五、事故原因分析和事故性質(zhì)現(xiàn)場勘查情況：1號攪拌站位于蘇州天路保溫材料有限 公司4號車間與5號車間中間過道位置，攪拌站作業(yè)平臺上沒有攪拌站的控制開關和按鈕，該攪拌站的控制開關及按鈕 均設置在緊鄰攪拌站西南角四號車間內(nèi)的控制室中。該攪拌 站作業(yè)平臺離地高 2.18米，攪拌機寬1.7米，長1.5

8、4米， 深1米，攪拌機內(nèi)為雙軸帶葉片攪拌槳，攪拌槳下方為卸料 門，卸料門開關為電磁控制的氣動開關。現(xiàn)場勘驗時，該控 制室內(nèi)的砼開控制按鈕被一塊磚頭墊著一個螺母壓著，處于 開啟狀態(tài)，緊鄰砼開按鈕北側為攪拌槳停止按鈕，緊鄰攪拌 槳停止按鈕北側為攪拌槳啟動按鈕。事故直接原因：陳剛在打開卸料門的操作過程中不慎碰到了攪拌機的啟動按鈕，導致攪拌機啟動，是造成事故發(fā)生的直接原因。事故間接原因1. 蘇州天路保溫材料有限公司及其主要負責人未認真履 行安全生產(chǎn)管理職責，未組織建立攪拌機檢維修的相關安全 操作規(guī)程；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及 時消除生產(chǎn)安全事故隱患。2. 蘇州天路保溫材料有限公司未對

9、相關從業(yè)人員進行攪 拌機檢維修的安全操作培訓及告知存在的危險性。3. 蘇州天路保溫材料有限公司未按規(guī)定對黃西輝進行崗 前安全生產(chǎn)教育和培訓。事故性質(zhì)事故調(diào)查組在調(diào)查取證的基礎上，召開事故分析會，查 清了事故發(fā)生的原因，認定這是一起由于蘇州天路保溫材料 有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未 建立攪拌機檢維修的相關安全操作規(guī)程，對員工安全生產(chǎn)教 育和培訓缺失，員工安全意識薄弱而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事 故。六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議蘇州天路保溫材料有限公司未按規(guī)定對黃西輝進行 崗前安全生產(chǎn)教育和培訓，未對相關從業(yè)人員進行攪拌機檢 維修的安全操作培訓及告知存在的危險性

10、；是事故的責任方。建議太倉市安監(jiān)局按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法 相關規(guī)定，對蘇州天路保溫材料有限公司實施行政處罰。李惠清，蘇州天路保溫材料有限公司總經(jīng)理，未認真 履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織建立攪拌機檢維修的相關安 全操作規(guī)程；未及時督促檢查、發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱 患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議太倉市安監(jiān)局按照中 華人民共和國安全生產(chǎn)法相關規(guī)定，對李惠清實施行政處 罰。監(jiān)察機關對事故調(diào)查組人員在調(diào)查過程中的執(zhí)法、廉 政、效能情況進行監(jiān)察，未發(fā)現(xiàn)違反行政紀律的行為；并 將對屬地監(jiān)管部門安全生產(chǎn) “黨政同責、一崗雙責”的履職 情況進行調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違反行政紀律的行為，將依法依紀 給予處理。經(jīng)調(diào)查無證據(jù)表明事故中相關人員的行為涉嫌構成 犯罪,需依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。要求企業(yè)工會做好勞動保護監(jiān)督檢查工作，對職工做 好安全普及教育工作。事故發(fā)生后，已責令蘇州天路保溫材料有限公司立即 暫停生產(chǎn)，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將 處理情況報事故調(diào)查組備案。七、整改要求蘇州天路保溫材料有限公司要認真吸取本次事故教 訓，舉一反三，按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法要求， 切實加強安全生產(chǎn)各項工作，落實企業(yè)主體責任，把安全生 產(chǎn)放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故 的發(fā)生。蘇州天路保溫材料有限公司要建立健全各類安