2018年膿毒血癥的指南解讀

1、2018膿毒血癥指南解讀*荊州三醫(yī)腎內科劉東東日期：2019-1-161X J*h亠"'力；>aU右> 丄膿毒血癥sepsis*定義診斷治療總結*膿毒血癥定義演變I Sepsis定義1991 年2001 年Seps i s 3. 0Seps i s 2. 0器官功能障 礙的殆編 嚴重膿毒血癥膿毒性休克Sepsis 1,0 書I RS （2項）+感染2016 年的失生功 起應及官 引反危器礙 .4二勺勺禿 感宿調命能. - H/AI/Tl臉 kJS "a膿毒血癥新走義(sepsis3-0)膿毒血癥是宿主對感染的反應失調 產生危及生命的器官功能損害舊定義 S

2、IRS可能僅僅反映適當?shù)乃拗鞣从常皇鞘д{反應病理機制為感染及其伴隨的炎癥反應111=3新定義強調了感染導致宿主產生內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風險膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機制更復雜C3膿毒癥診斷標準(Sepsis 3.0 )對于可疑膿毒血癥或者膿毒性休克患者只要不明顯延遲抗微生物治療，應常規(guī)進行包括血培養(yǎng)在 內的微生物培養(yǎng)*o SOFA評分flillkilin P fliSOFA評分表1.1994年歐洲重癥醫(yī)學會European Society of Intensie Care Medicine (ESICM)提堂 SOFA評分的目亦描述MODS的發(fā)生.發(fā)展并評價發(fā)摘率：每日記

3、錄最差值；”6個器官.各(M分，分數(shù)越高，預后越差.PaO/Fi®分2400<400<3004#UHl血涯系散心ih曽系統(tǒng)血小板flWL)膽ffife (pmoWU,>1501<1150<1100<2030-3233-101<200 onRV<1100 onMV<50<20102 204>204平均動凍temmHg、多巴tepg/kwlrr'*)?巴Iff Tto wq/h擴舊葉 '：抒卜腺需他卵l(fnin*i 甲背上IS盍 ipglkgr-mln"'，GCSMrfprnoWLJ 尿

4、星“mUda屮>70<70>5>15<0.1SOJ>0J>ojT T (513-1410-1126-9<6<11102500110-1170171-299300440201 <500>440<200*9O膿毒血癥篩查*HI可床旁快速重復評價感染患者是否可能有不良預后:n:工是膿毒血癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常，顯著增加病死率 EGDT （早期目標導向治療） SSC推薦的集束化治療意見何為EGDT (early goal-directed therapy) ?何為集束化治療？要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況

5、,即應開 始積極補充液體恢復血容量，保證組織灌注,對不同 性質的休克,早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的 血管容量 = -H H 1. MAP> 65mmHg2. CVP : 8»12mmHg3. 尿量 > 0.5ml/kg/h4.ScvO2>0：70 或 065在血流動力學檢測下指導液體復蘇II11血流動力學手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測_ =三 =三= = = = = = = = -二- =二- - =-二= -= = = £ = = = = = =亠亠 -= = = = *= = = =III包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥

6、物或正性肌力藥物,以及提升血液攜帶能力的措施。 液體復蘇時應注意晶體液體恢復生理需要量,微循環(huán) 障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后 ,應避免盲目使用白蛋白*M =Q集束化治療黃金3h白金6h測乳酸濃度 抗生素治療前進行Un培養(yǎng) 予以廣譜抗生素 低ICQ壓或乳酸n 4in mol/L給予30m l/kg晶體液 逬行目標復蘇低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥 膿毒癥休克或乳酸4mmol/L§量復蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP和SCVO2 初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸Q如何液體復蘇?何時補？3畫a補多少？H匸補液終點？：對于休克，補液是關鍵1.膿毒血癥和膿毒癥休克是

7、臨床急癥，推薦立即開始治療與復蘇3在完咸初始液體復蘇后，需要反 復評估血流動力學狀態(tài)以指導進一 步液體使用r-F.6.對需要使用iro管活性藥 物的膿毒血癥患者，推薦 初始的目標平均動脈壓 GSmmHg2.對膿毒癥所致的低灌注逬行 體復蘇，需要在起始3h內灌注至 少30皿1/kg的晶體液4.如果臨床檢查無法得出明確診斷 ,推薦逬一步的血流動力學評估（ 如心功能評價）以判斷休克的類型5.建議盡可能使用動態(tài)指標而非靜 態(tài)指標來預測液體的反應性7.乳酸升高是組織低灌注 的標志，對策類患者建議 使用乳酸來指導復蘇，使 其恢復至正常水平*何時補？ 補多少？o如何判斷補液不多不少？及早發(fā)現(xiàn)液體超負荷主訴（

8、胸悶+氣促） 查體（濕羅音）被動抬腿實驗PLR床邊胸片/彩超Q液體復蘇是一種理念P EGDT讓我們關心什么？CVP8-12cmH20MAP >65mmHg尿量> 0.5ml/kg.hScvO2>70%*,而不是強制目標！前負荷泵功能組織灌溉氧供/氧耗液體如何選擇?葡萄糖電解質液：生理鹽水. 高滲鹽水、低滲鹽水.平衡液人工白蛋白人工膠體：明膠.低右全血紅細胞血漿血倣分血*1推薦進行補液實驗，如果血 流動力學指標持續(xù)改善，則繼 續(xù)輸注液體INtli3.對于膿毒癥或者膿毒癥休克患 者，建議使用平衡液或者生理鹽 水進行液體復蘇5.對于膿毒血癥或膿毒性 休克患者，不建議使用徑 乙基淀粉

9、進行血容量擴充6.對于膿毒癥或膿毒性休建議使用4.在早期復蘇及隨后的血容量擴2.對于膿毒血癥及休克患者,O血制J品如何應用？*O縮血管藥物如何應用？*對所有需要應用縮m管藥物的患者，建議條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓VO正興肌力藥物如何應用？在充分的液體復蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注建議使用多巴酚丁胺Q糖皮質激素如何應用？對于膿毒性休克，如果充分的液體復蘇及HD管加壓藥物能夠恢復血流動力學穩(wěn)定, 不建議靜脈使用氫化可的松如果無法到達血流動力學穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為200ing/dQ碳酸氫鈉如何應用？對于低灌注導致的乳酸酸中毒，如果PH>7.

10、15不建議使用碳酸氫鈉來改善im流動力學或者減少ini管活性藥物的劑量O免疫球蛋白是否能用?對于膿毒血癥或膿毒癥休克患者不建議靜脈使用免疫球蛋白o機械通氣亠一一ST'-e合并ARDS需機械通氣O鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物？*對于機械通氣的膿莓癥患者，推薦應用小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜, 以達到特定的鎮(zhèn)靜目標o如何抗感染治療？®臨床常選擇的實驗室血清學指標?WBCPCT內毒素IL-6. IL-10 TNFCRP其中2014年指南，將PCT提至重要高度建議PCT對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷，2B建議應用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標，2CQ PCT與感染的為重程

11、度正相關< 0.05ng/mlO.O5-O.5ng/ml0.5-2ng/inl2-lOng/ml>10ng/ml*可能為局部感染，建議查找感染或其他導致PCT升髙原因感感卵能如為可，內，等克休建議毎龍噩fl呂牆障礙風險 / 注応三I » J Z>H3械高汞平> 4天，鹼治療方案,有高死亡 率®營養(yǎng)支持治療?在能夠接受腸內營養(yǎng)的情況下，反對早期單獨使用腸外營養(yǎng)或者腸外朕合腸內營養(yǎng), 應汝早期直動腸內營#如果在早期腸內營養(yǎng)不耐受，推薦在最初7d內靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內營養(yǎng), 反對早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)如果可以耐受腸內營養(yǎng)，建議

12、早期啟動腸內營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈滴注葡萄1建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內營養(yǎng)或者足量的腸內營養(yǎng), 如果早期啟動，則應根據(jù)患者耐受性，逐步增加腸內營養(yǎng)的量Q營養(yǎng)支持治療?如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動力藥物如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風險，建議留置幽門后喂養(yǎng)管反對逬行靜脈補硒治療；反對應用谷氨酰胺治療；不建議使用精氨酸.肉毒5®治療我*Q深靜脈血栓的預防*Q如何血糖管理?*伴有高血糖的嚴重膿莓癥患者，應該控制血糖VlOmmol/l, 并建議采用規(guī)范化血糖管理方案建議膿毒癥/休克或者每1 - 2h監(jiān)測血糖一次，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測一次Q應激性潰瘍？o腎臟替代治療?*r