醫(yī)院運行指標分析報告1

1、實用標準長治市郊區(qū)人民醫(yī)院2015 年質量與安全主要監(jiān)測指標分析報告 根據二級綜合醫(yī)院評審標準與實施細則（ 2012 ）版與三好一滿意 的要求，我院于 2015 年逐步實現醫(yī)院各科室聯(lián)網，建立了質量與安全指標 監(jiān)測體系。通過一年的運行監(jiān)測均達到了年初制定的目標，具體總結分析 如下。一、重要指標的監(jiān)測結果分析（一）出院患者住院日1、2015 年平均住院日為 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季 度、第四季度分別是 9.3 天、 10 天、 9.8 天、 9.7 天。2、原因分析：醫(yī)院總體上將平均住院日控制在 10 天以內已達標。影 響我院平均住院日的主要科室為中醫(yī)科（達 14 天左右）、

2、消化內科（達 13 天左右）、呼吸內科（達 12 天左右），因中醫(yī)科住院患者大部分 40% 以上為 肝病患者，恢復期較長；消化內科病人多為慢性病患者，恢復期較長；呼 吸內科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯。3、建議：1）完善分級診療制度，對于恢復期患者可轉往下一級醫(yī)院進行康復。2）住院診療期間，落實三級醫(yī)師負責制，確保診療的及時性；3）完善規(guī)范化診療制度并嚴格執(zhí)行；4）規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑模式。5）加大管理與考核力度，給每個科室下達明確考核目標，每月考核， 每季匯總，直接與績效掛鉤。8.58平均住院日（二）藥品收入占醫(yī)療總收入比例2015年度藥品收入占醫(yī)療總收入比平均為%

3、，符合低于45%的指標要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是37.8%、37.86%、39.59%、38.58%均低于W 45%的要求。藥占比4039.5文案大全3938.538實用標準1（三）、住院單病種管理2015年按照質量分析評價標準，醫(yī)務科對每季度納入單病種管理的病種數、每個病種的質量控制規(guī)范、平均住院天數、平均費用構成等做了綜合的評價分析，匯總結果如下:科室例數注:1、2015年納入單病種管理情況匯總急性心肌梗死心內科包括闌尾切除術心力衰竭心內科49肺炎內一 兒科13217例,；腹股溝疝腦梗死內二科8916例；剖髖關節(jié)置換術骨科圍手術期預防感染外科、婦產科88J宮產

4、54例；經腹子宮次全文案大全切1例。2、質量控制情況 1）急性心肌梗塞1）全部病人到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林;（2）病人未實施床旁左心室功能評價;（3）再灌注治療（僅適用于STEMI ）;全部到院30分鐘內實施溶栓治療；藥物;(4)(5)（6）類藥物；全部病人到達醫(yī)院后即刻使用全部住院期間使用阿司匹林、全部出院時繼續(xù)使用阿司匹林、3-受體阻滯劑;3 -受體阻滯劑、ACE3 -受體阻滯劑、I/ARB、他汀類列Ei/arb、他?。?）全部病人接受血脂評價與管理：飲食控制、檢驗、調脂和危 險因素控制。（8）全部患者接受醫(yī)生和口護士提供的急性心肌梗死的健康教育。2）急性心力衰竭 49（1）全部病人實施

5、超聲檢查進行左心室功能評價;（2） 100%病人到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑;實用標準( 3)全部病人到達醫(yī)院后即刻使用 ACE 抑制劑或 ARB ；(4) 部分病人到達醫(yī)院后使用 B -受體阻滯劑；( 5)重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。( 6)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、 ACEI/ARBs 、醛固酮拮抗劑有 明示；(7)出院時使用利尿劑、ACEI/ARBs、3 -受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示；( 8 )為患者提供心力衰竭的健康教育；3) 、肺炎( 1)全部符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。( 2)部分氧合評估。( 3)病原學診斷。全部在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；( 4

6、)全部入院 4 小時內接受抗菌藥物治療。( 5)起始抗菌藥物選擇。全部抗菌藥物治療選用合理。( 6)全部初始治療后進行評價與處理。( 7)抗菌藥物療程全部符合規(guī)范。( 8)全部為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。( 9)全部符合出院標準及時出院。4 )、腦梗死 89 例( 1 )接診流程。a. 全部按按照腦卒中接診流程處理；b. 神經功能缺損評估未按規(guī)定標準執(zhí)行；c. 全部完成頭顱影像學檢查( CT/MRI )、實驗室檢查(血常規(guī)、急 診生化、凝血功能檢查)、心電圖( ECG )等項檢查。( 2)未進行靜脈應用組織纖溶酶原激活劑( t-PA )或應用尿激酶的評 估。（ 3）全部到院 48 小時

7、內抗血小板治療。（ 4）全部進行吞咽困難評價。（ 5）全部進行血脂評價與管理。（ 6）全部進行住院 1 周內接受血管功能評價。（ 7）全部進行預防深靜脈血栓。（ 8）全部為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（ 9）全部出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（ 10 ）出院時伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑（如華法林）的 治療，給予阿司匹林口服。5 ）、髖關節(jié)置換術 4 例（ 1）實施手術前的評估與術前準備首次實施全髖。（ 2）術前預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合標準。（ 3）預防手術后深靜脈血栓形成正常。（ 4）手術輸血量小于 400 毫升（單側）。（ 5）術后康復治療 4 次。（ 6）為患者提供髖

8、、膝關節(jié)置換術的健康教育。（ 7）住院 21 天內出院。6 ）、圍手術期預防感染質量控制指標（ 1）部分（婦科）手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求，外科 選用級別過高；（ 2）預防性抗菌藥物在手術前半小時內開始使用大部分不規(guī)范，尤 其是外科；（ 3）手術時間超過 3 小時或失血量大于 1500ml ，術中可給予第二劑，使 用規(guī)范；（ 4）擇期手術在結束后 24、 48、72 小時內停止預防性抗生素使用不 規(guī)范（使用時間過長）；文案大全實用標準（5）手術野皮膚準備與手術切口愈合符合規(guī)范3 、平均住院日、住院費用控制：1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，無法比較；急性心力衰竭比例；髖關節(jié)、肺炎與

9、腦梗塞呈降低趨勢。文案大全單病種平均住院日50第一季度12.38.710.1610.50第二季度011.411.812.70第三季度08.79.511.723第四季度011.410.510.213第一季度第二季度第三季度第四季度急性心肌梗死急性心力衰竭肺炎腦梗塞髖關節(jié)置換2）住院費用控制：急性心肌梗死病例太少，無法比較；髖關節(jié)、急性心力衰竭、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢單病種平均住院費用（元）30000第一季度9816.984865.575444.934166.50第二季度05544.63422.774679.620第三季度03848.833192.163996.628400.83第四季度05166

10、.972435.353931.7920207.51第一季度第二季度第三季度 第四季度4 、分析評價2015 年度，單病種質量控制管理平均在兩年的觀測及追蹤中，雖然開 展單病種質量管理使我院醫(yī)療質量與安全管理得到了進一步提高，但在實 施的過程中仍存在一些問題，主要原因是：1）我院開展單病種質量監(jiān)測起步較晚，網絡直報系統(tǒng)建立不及時。2）醫(yī)院對單病種質量管理培訓缺乏，使得醫(yī)務人員對單病種質量管理 重視和認識程度不強。3）職能部門監(jiān)督力度欠缺。下科室督導頻度不夠。4）實施過程中多科協(xié)作流程不順暢。5）圍手術期抗菌藥物預防應用不規(guī)范，醫(yī)師依從性差。5、改進措施：1）醫(yī)院要組織相關人員進行“單病種質量管理

11、培訓”，包括患者的知情同意相關制度、表格的規(guī)范化填寫、單病種實施的各項工作流程、滿意 度調查等。2）建立醫(yī)療、質控、護理、院感、醫(yī)技、統(tǒng)計、藥劑科等合作協(xié)調機 制，相關科室對運行過程中出現的問題提出合理化的建議，保障患者從急 診門診醫(yī)技住院服務流程的連續(xù)性，對單病種診療流程進行信息化 管理，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中及時收集監(jiān)測指標信息，及時發(fā)現問題，及時整 改。3）醫(yī)院對單病種病人費用實行限價管理，科室進行平均醫(yī)療費用成本 核算，對單病種按照限額進行收費，控制平均住院日，落實單病種質量控 制監(jiān)測各項指標。4）醫(yī)務科及時收集、匯總單病種實施過程中存在的問題與缺陷，進行 總結分析與反饋，并及時督導整改。（

12、四）住院重點疾病指標統(tǒng)計 死亡例數、平均住院日、平均費用三季 度最高。平均住院日10.511.213.9510.6平均住院費用（元）5226.65289.65697.84694.9重點疾病總例數450重點疾病總例數329390368427重點疾病總例數第二季度第三季度第四季度4.543.53死亡例數15平均住院日1050第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日平均住院費用600050004000300020001000平均住院費用平均住院費用（五）住院重點手術指標統(tǒng)計重點手術死亡與術后非計劃再次手術例數均為0值；平均住院日控制不理想呈現增長趨勢，評均費用控制不達標2015年度住院重點手術指標

13、統(tǒng)計總例數第一季度第二季度第三季度第四季度44293346死亡例數一一0術后非計劃再次手術例數0平均住院日7.6平均住院費用（元）53600000007.18.08.8492754405765實用標準重點手術總例數504030 2010U第一季度第二季度第三季度第四季度重點手術總例數4429重點手術總例數3346平均住院日106428第一季度第二季度第三季度第四季度0平均住院日平均住院費用60005800560054005200500048004600平均住院費用4400li1、2015年度抗菌藥物使用相關數據統(tǒng)計表（六）抗生素合理應用指標抗菌藥物使用強度三 40DDD 40.953.6452

14、.1731.01605040抗菌藥物指標統(tǒng)計表302010第一季度第二季度第三季度第四季度抗菌藥物使用率門診抗菌藥物處方比例微生物標本送檢率指標標準k11季-L24匡度*3丨住院患者抗菌藥物使用率三60%155.22%乙52.42%O52.67%*T48.74%門診患者抗菌藥物處方比例三20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率三30%'16.90%| 8.68%*3.09%8.84%1 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物使用比例三30%70.83%45.45% .73.68% _57.89%I類切口甲級愈合率三97%95.45%95%100%1

15、00%I類切口感染率三 1.5%0000文案大全抗菌藥物指標統(tǒng)計表12010080604020第一季度2、存在問題：1）住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率不達標，經過調查分 析原因有：我院微生物陽性率檢出低，醫(yī)生認為讓患者多花了冤枉錢，達 不到相應的效果。微生物室反映：微生物標本陽性率低與多方面因素有關 如標本采集不規(guī)范等，微生物實驗室不存在技術及設備的問題。2）1類切口手術患者預防使用抗菌藥物使用比例不達標，經過干預成降低趨勢，主要問題為臨床醫(yī)師依從性較差，其主要原因擔心手術室及周 圍環(huán)境消毒不達標，擔心患者術后感染。3 ）1類切口甲級愈合率 2月份不達標，與手術數量少有關。我院各個

16、環(huán)節(jié)不存在消毒不嚴的問題。4）三、四季度均不達標，與臨床醫(yī)師用藥習慣有關，不能適應現在的 新的管理辦法與規(guī)定。未做微生物標本檢測，濫用抗菌藥物。3、整改措施如下：1 ）加強學習，持續(xù)改進。持續(xù)加強對相關人員的培訓，使各級臨床醫(yī) 師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應癥、不良反應等，以 便根據上述特點，結合臨床表現正確選用抗菌藥物；2）規(guī)范I類切口上述預防使用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應癥用 藥、聯(lián)合用藥的不良習慣；3）盡早確立感染病學診斷，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。住院患者使用 抗菌藥物前盡量做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，藥敏結果出來應認真參考藥敏試 驗結果結合臨床合理使用抗菌藥物；4）加強對

17、合理使用抗菌藥物宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用 藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應用。實用標準（七）門診與入、出院診斷符合率，門診與出院診斷符合率%91.396.593.694.290.195.3門診與出院診斷符合率93.696.694.51096.31198.21296.7入院與出院診斷符合率% 10010010010099.1100入院與出院診斷符合率% 10010098.910111210099.699.6門診與出入院診斷符合率10210098969492908886844月5月月月68710門診與出院診斷符合率入院與出院診斷符合率1112月1-12月均大于90%達標。（八）病床使

18、用率（85-93% )2015年全院病床使用率月份123456病床使用率%35.666.264.464.462.152.7月份789101112病床使用率%47.94645.453.463.363全院病床使用率統(tǒng)計表70605030201001月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月病床使用率我院病床使用率 1-12月份均未達標，分析原因有以下幾點：1、我院在市內，服務的郊區(qū)居民均位于市的四周，來我院比其它醫(yī)院不是十分方便。2、 長治市公立醫(yī)院及私立醫(yī)院大大小小共有30余家，醫(yī)療市場基本 處于飽和狀態(tài)，從怎么多三甲醫(yī)院分一杯羹，難度可想而知！3、醫(yī)院建院時間短，宣傳力度不到位，好多郊區(qū)老百姓不知到我院的 存在，也不知道在什么地方。4、醫(yī)院沒有特色，無人才及技術優(yōu)勢。知名度不高。解決措施：I I I1、積極與政府聯(lián)系，爭取政策支持，給予人才、設備方面的支持。2、積極與國內知名大醫(yī)院聯(lián)系，建立協(xié)作關系，通過“引進來、送出 去”等模式，不斷提高本院的技術及診療水平。3、 積極加強重點?？平ㄔO，“以點帶面”以不斷提高醫(yī)院的知名度， 促進各科室建設。10門診醫(yī)師不在崗藥房缺藥醫(yī)患溝通不到位其它（九）患者滿意度（標準90%11、患者滿意度調查統(tǒng)計表第二季度95第三季度98第四季度95門診患者滿意度 %第一季度95住院患者滿意度%98989898電話回訪滿意