ICU、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本2016年度

1、XXX 醫(yī)科大學(xué) xxx 附屬醫(yī)院科室：XXX 科（ ICU 相關(guān)科室?。┠甓龋?016 年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次， 并做好記錄， 根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽 字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)， 填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，

2、 科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。- 1 -2016 年度 XXXX 科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組 長： XXX 主任副組長： XX 護(hù)士長質(zhì)控員： XXX 主治醫(yī)師、 XXXX 主治醫(yī)師XXX 主治醫(yī)師、 XXX 主治醫(yī)師 XXXX 主治醫(yī)師、 XXXX 住院醫(yī)師 XXXX 住院醫(yī)師科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和 考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢 查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

3、具體職責(zé)分工：姓名職稱/職務(wù)責(zé)任與分工組長XXXX主任醫(yī)師 / 主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理副組長XXXX護(hù)師 / 護(hù)士長護(hù)理質(zhì)量管理，醫(yī)護(hù)工作銜接組員XXXX主治醫(yī)師病歷質(zhì)控XXXX主治醫(yī)師 / 科秘書醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總，交接班管理XXXX主治醫(yī)師疑難病歷、單病種、臨床路徑XXXX主治醫(yī)師不良事件管理、出院患者管理XXXX主治醫(yī)師臨床帶教質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師危急值管理、感染管理、重返質(zhì)控、 長住管理質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師輸血質(zhì)控一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、 會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度

4、、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、 查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識 和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會， 住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重

5、病人的討論記錄，危 重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗?特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、 死亡記錄和死亡 討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療 的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng) 有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等） ；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實情況；23 專科護(hù)理到位情況；45護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；67醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

6、89 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；1011 抗菌藥物合理使用；1213 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；1415加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 急救藥品、器械的管理；醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；醫(yī)療廢物的管理；、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量 管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和 安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔?/p>

7、人的管理， 嚴(yán)重藥物 不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感 染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本 病歷均由住院醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一 次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、 評估，半年總結(jié)一次，檢 查處理情況及時進(jìn)行通報。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、 完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第

8、一責(zé)任人， 并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé) 對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫 二月份：三級查房制度落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：交接班制度的落實 五月份：查對制度的落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：分級護(hù)理制度 十月份：藥品不良反應(yīng)報告 十一月份；醫(yī)院感染報告 十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理- 5 -一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.3 檢查人員XXXX 、XXXX 、

9、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題xxx 轉(zhuǎn)出記錄書寫不及時 xxxxxx 首程記錄完成超過 8h xxx無不良事件危急值患者 1 名， xxx ，血肌酐危急值，記錄完善并處理 輸血患者 1 名， xxx ，符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 轉(zhuǎn)出匆忙，未重視；病歷書寫制度落實差；漏寫對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例；責(zé)令補齊效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，進(jìn) 一步規(guī)范危急值報告流程。質(zhì)控員簽字年月

10、日科主任簽字年月日檢查日期2016.1.6 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù)無長住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改： 完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評價繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強研究， 盡早在我專業(yè)實施臨床路徑；目前仍有部分醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟悉，應(yīng)加強普及學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月

11、日檢查日期2016.1.11 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 缺入院知情同意書 XXXXXX 授權(quán)委托書不完整 -XXXX無不良事件危急值患者 2 名，均記錄完善并處理妥當(dāng)輸 血患者 2 名，均符合輸血指征，記錄完善以改進(jìn)措施上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例；責(zé)令補齊效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字

12、年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.1.15 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù)長住患者 1 名，已記錄登記并報備醫(yī)務(wù)科 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價我科室長住患者不多見，要避免長住患者遲報、漏報。通過周期性檢查，可有效避免此

13、類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.1.18 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程 -XXXXXX 無轉(zhuǎn)出記錄 -XXX無不良事件無危急值患者輸血患者 2 名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年

14、月日科主任簽字年月日- 15 -一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016.1.21 檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無非計劃再次手術(shù)無新在院長住患者。既往長住患者 1 名，各項記錄完善定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價我科室長住患者不多見，

15、對長住患者要加強追蹤， 尋找工作不足， 促進(jìn)患者盡快離院。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.1.25 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 無入院簽字 -XXXXXXX 缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程 XX無不良事件無危急值患者輸血患者 5 名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，補寫，批評教育效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌

16、控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.1.28 檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好無非計劃再次手術(shù)無新在院長住患者。既往長住患者 1 名，各項記錄完善定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價對長住患者要加強追蹤，尋找工

17、作不足，與各部門積極溝通，促 進(jìn)患者盡快康復(fù)出院。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日-21-一月份）醫(yī)療工作總結(jié)門診人次21出院人數(shù)23開放床位15床位使用率96%平均住院日12.5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.3住院患者人均費用53421.61住院患者藥品費用11021.63實際藥占比19%藥占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0（ 我科 ）12（ 協(xié)助 ）搶救成功率-（ 我科 ） 100%（協(xié)助 ）手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）-手術(shù)死亡例數(shù) （手術(shù)科室填寫）-中等以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室填寫）-甲級病歷率100%成分輸血率100%三日確診率92%主要診斷與 病理診斷

18、符合率-有無醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因-科主任簽字-23-一月份）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日期2016.1.30 檢查人員 XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、 危急值管理質(zhì)控、 輸血管理質(zhì)控、 長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控等重點內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量存在問題病歷書寫質(zhì)控：存在無簽字、完成不及時、書寫內(nèi)容有誤等問題 不良事件質(zhì)控：本月無不良事件發(fā)生 危急值管理：危急值報告流程不熟練 輸血管理質(zhì)控：輸血管理規(guī)范，符合輸血指征，記錄完善 長住管理質(zhì)控：本月有 1 例長住患者，已經(jīng)上報醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控：各項指標(biāo)落實良好，無超標(biāo)、不達(dá)標(biāo)情況出現(xiàn)改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)

19、，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補齊；責(zé)令整改，補寫，批評教育；及時向醫(yī)務(wù)科報備長住 患者，協(xié)調(diào)多部門工作，促使患者早日康復(fù)出院。效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管 理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。長住患者給予積極治療，盡可能縮短診 療周期。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日-25-一月份）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋主要檢查內(nèi)容出院病歷抽查。醫(yī)療質(zhì)量存在問題首頁信息填寫不完整科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改措施整改措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致

20、對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令整改，補寫，批評教育；加強監(jiān)督，避免類似問題再次出現(xiàn)。效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)?？浦魅魏炞帜暝氯彰吭箩t(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫 二月份：三級查房制度落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：交接班制度的落實 五月份：查對制度的落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：分級護(hù)理制度 十月份：藥品不良反應(yīng)報告 十一月份；醫(yī)院感染報告 十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理-27-二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20

21、16.2.2 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題完成良好無不良事件無危急值輸血患者 2 名，符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：無對責(zé)任人采取以下措施加以整改：無效果評價將三級醫(yī)師查房制度落實到病歷書寫當(dāng)中， 在日常工作中嚴(yán)格按照相關(guān)制度進(jìn)行工作，繼續(xù)加以保持。加強管床醫(yī)師責(zé)任心，保證病歷質(zhì)量。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件的意識， 及時登記上報。 熟悉掌握危急值管理制度。嚴(yán)格掌控輸血指征，進(jìn)一步規(guī)范危急值報告流程。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.5 檢查人員XX

22、XX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù)無長住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改： 完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評價三級醫(yī)師查房制度是 18 項核心制度之一，對臨床工作有規(guī)范化作 用，應(yīng)了解其重要性。繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強研究，盡早在我專業(yè)實施臨床路徑； 目前仍有部分醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟悉， 應(yīng)加強普及學(xué)習(xí)。

23、質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.8 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 轉(zhuǎn)科前病程上級醫(yī)師未簽字 -XXXXXX 化驗單未粘貼 -XXXXXX 首程不規(guī)范，轉(zhuǎn)出記錄、手術(shù)同意書、耗材同意書未簽字 -XXX無不良事件危急值患者 2 名，均記錄完善并處理妥當(dāng)輸 血患者 3 名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟

24、悉醫(yī)療管 理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.11 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù)長住患者 1 名，已記錄登記并報備醫(yī)務(wù)科 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項

25、醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價對于長住患者，要在三級醫(yī)師查房中體現(xiàn)出對其關(guān)注。我科室長住患者不多見，要避免長住患者遲報、漏報。通過周期性檢查， 可有效避免此類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.15 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程 -XXXXX 無轉(zhuǎn)出記錄 -XX無不良事件無危急值患者輸血患者 4 名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例效果評價及

26、時完成病歷并簽字，是三級醫(yī)師查房制度落實的重要內(nèi)容。責(zé) 任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理 核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危急 值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.19 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無臨床路徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù) 無長住患者 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任

27、人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價繼續(xù)在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，并在書面內(nèi)容中 加以體現(xiàn)。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.23 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 耗材同意書、輸血同意書、入院常規(guī)未簽字 -XXXXX 手術(shù)記錄、術(shù)后骨科首程未打印、簽字 XXX 無不良事件 無危急值患者無輸血患者改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整

28、改，補寫，批評教育效果評價我科人員能夠良好執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，轉(zhuǎn)科患者病歷問題， 均為轉(zhuǎn)出科室問題。 責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤， 并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.2.27 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù) 無長住患者。 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下

29、原因有關(guān)：本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價在臨床工作中良好執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日-43-二月份）醫(yī)療工作總結(jié)門診人次18出院人數(shù)19開放床位15床位使用率93%平均住院日13.89床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.2住院患者人均費用46387.67住院患者藥品費用12361.23實際藥占比19.6%藥占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0（ 我科 ）16（ 協(xié)助 ）搶救成功率-（ 我科 ） 100%（協(xié)助 ）手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)死亡例數(shù) （手術(shù)科室填寫）-中等以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室

30、填寫）平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室填寫）-甲級病歷率100%成分輸血率100%三日確診率92%主要診斷與 病理診斷符合率-有無醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因-科主任簽字-45-二月份）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋檢查日期2016.2.28 檢查人員 XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、 危急值管理質(zhì)控、 輸血管理質(zhì)控、 長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控等重點內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量存在問題病歷書寫質(zhì)控：存在無簽字、完成不及時、書寫內(nèi)容有誤等問題 不良事件質(zhì)控：本月無不良事件發(fā)生 危急值管理：危急值報告流程不熟練 輸血管理質(zhì)控：輸血管理規(guī)范，符合輸血指征，記錄完善 長住管理質(zhì)控：

31、本月有 1 例長住患者，已經(jīng)上報醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控：各項指標(biāo)落實良好，無超標(biāo)、不達(dá)標(biāo)情況出現(xiàn)改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改： 責(zé)令補齊；責(zé)令整改，補寫，批評教育；及時向醫(yī)務(wù)科報備長住 患者，協(xié)調(diào)多部門工作，患者已經(jīng)康復(fù)出院。效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管 理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。長住患者給予積極治療，盡可能縮短診 療周期。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日主要檢查內(nèi)容出院病歷抽查，醫(yī)療核心制度落實情況。醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量良好，繼續(xù)保持。各項核心制

32、度落實良好，但個別存在問題轉(zhuǎn)科患者存在病歷排序混亂，檢驗單未粘貼情況?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改措施整改措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令整改，補寫，批評教育；加強監(jiān)督，避免類似問題再次出現(xiàn)。效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。科主任簽字年月日-49-三月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫 二月份：三級查房制度落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：交接班制度的落實 五月份：查對制度的落實 六月份：會診制度的落實 七

33、月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：分級護(hù)理制度 十月份：藥品不良反應(yīng)報告 十一月份；醫(yī)院感染報告 十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理檢查日期2016.3.2 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題完成良好無不良事件無危急值輸血患者 2 名，符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：無對責(zé)任人采取以下措施加以整改：無效果評價將三級醫(yī)師查房制度落實到病歷書寫當(dāng)中， 在日常工作中嚴(yán)格按照相關(guān)制度進(jìn)行工作，繼續(xù)加以保持。加強管床醫(yī)師責(zé)任心，保證病歷質(zhì)量。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不

34、良事件的意識， 及時登記上報。 熟悉掌握危急值管理制度。嚴(yán)格掌控輸血指征，進(jìn)一步規(guī)范危急值報告流程。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.3.5 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù)無長住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改： 完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評價三級醫(yī)師查房制度是 18 項

35、核心制度之一，對臨床工作有規(guī)范化作 用，應(yīng)了解其重要性。繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強研究，盡早在我專業(yè)實施臨床路徑； 目前仍有部分醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟悉， 應(yīng)加強普及學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.3.8 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 轉(zhuǎn)科前病程上級醫(yī)師未簽字 -XXXXXX 化驗單未粘貼 -XXXXXX 首程不規(guī)范，轉(zhuǎn)出記錄、手術(shù)同意書、耗材同意書未簽字 -XXX無不良事件危急值患者 2 名，均記錄完善并處理妥當(dāng)輸 血患者 3 名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問

36、題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例效果評價責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管 理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危 急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.3.11 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者 帶教符合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù)長住患者 1 名，已記錄登記并報備醫(yī)務(wù)科 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各

37、項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價對于長住患者，要在三級醫(yī)師查房中體現(xiàn)出對其關(guān)注。我科室長住患者不多見，要避免長住患者遲報、漏報。通過周期性檢查， 可有效避免此類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.3.15 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程 -XXXXXX 無轉(zhuǎn)出記錄 -XXX無不良事件無危急值

38、患者輸血患者 4 名，均符合輸血指征，記錄完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，下不為例效果評價及時完成病歷并簽字，是三級醫(yī)師查房制度落實的重要內(nèi)容。責(zé) 任人勇于承認(rèn)個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理 核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴(yán)格掌控輸血指征，危急 值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.3.19 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術(shù)質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無臨床路徑患者 帶教符

39、合規(guī)培制度，培訓(xùn)效果良好 無非計劃再次手術(shù) 無長住患者 定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)： 本次檢查項目，未見突出問題。對責(zé)任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控。效果評價繼續(xù)在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，并在書面內(nèi)容中 加以體現(xiàn)。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查日期2016.3.23 檢查人員XXXX 、XXXX 、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX 耗材同意書、輸血同意書、入院常規(guī)未簽字 -XXXXXX 手術(shù)記錄、術(shù)后骨科首程未打印、簽字 XXX 無不良事件 無危急值患者無輸血患者改進(jìn)措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對責(zé)任人采取以下措施加以整改：責(zé)令補齊；責(zé)令整改，補寫，批評教育效果評價我科人員能夠良好執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，轉(zhuǎn)科患者病歷問題， 均為轉(zhuǎn)出科室問題。 責(zé)任人勇于承認(rèn)個人工作失誤， 并及時改正。告