免疫抑制患者并發(fā)肺結(jié)核臨床觀(guān)察

1、免疫抑制患者并發(fā)肺結(jié)核臨床觀(guān)察楊之怡 郭立人摘要：目的加強(qiáng)對(duì)免疫抑制患者并發(fā)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，并探討預(yù)防性抗癆的作用。方法 對(duì)24例免疫抑制患者并發(fā)肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、胸部X線(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、診斷、治療等進(jìn)行臨床觀(guān)察。結(jié)果 24例患者臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)均不典型，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性?？拱A治療16例，好轉(zhuǎn)12例（75.0），遷延不愈2例（12.5），死亡2例（12.5），其中1例死于原發(fā)病。結(jié)論 免疫抑制可導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病?？梢栽诓糠置庖咭种苹颊咧羞M(jìn)行預(yù)防性抗癆。【關(guān)鍵詞】免疫抑制 結(jié)核 肺Clinical observation in immunosuppressed host complicated

2、 with pulmonary tuberculosisYANG Zhiyi，GUO LirenFuzhou Pulmonary Hospital，F(xiàn)uzhou 350008，China【Abstract】Objective To increase the awareness of immunosuppressed host complicated with pulmonary tuberculosis and to inquire into the effect in preventive therapy of tuberculosisMethods The clinical charact

3、eristics，radiography，tuherculin testing，diagnosis and treatment of immunosuppressed host tomplicated with pulmonary tuberculosis were observed in 24 casesResults The 24 cases clinical symptoms and radiography were not typicalMost of tuberculin testing were negativeOf the 24 cases，16 cases underwent

4、antiphthisicAmong them，12（75.O） improved，2（12.5） protracted course of disease，2（12.5） died，with 1 dying of primary diseaseConclusion Immunosuppression can induce tuberculosisPreventive therapy of tuberculosis can be provided on some immunosuppressed host【Key words】immunosuppression tuberculosis pulm

5、onary隨著癌腫放化療、免疫抑制劑和激素治療、器官移植的廣泛展開(kāi)及艾滋病（AIDS）在我國(guó)的流行，免疫抑制患者并發(fā)肺結(jié)核呈增多趨勢(shì)。我們對(duì)24例免疫抑制患者并發(fā)肺結(jié)核進(jìn)行總結(jié)，以期加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并探討預(yù)防性抗癆在免疫抑制患者中的地位。1 對(duì)象與方法24例來(lái)自本院20002003年住院患者，均在應(yīng)用免疫抑制劑過(guò)程中或確診為艾滋病后，經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證實(shí)的肺結(jié)核，占同期住院肺結(jié)核病1.13（242115）。觀(guān)察患者的臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、診斷、治療及預(yù)后等。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。2 結(jié) 果21 一般情況 男14例，女10例，年齡1782歲，平均

6、40.1±13.2歲?；A(chǔ)疾病：風(fēng)濕性疾病13例（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，成人still病1例）；腎病綜合征1例，肺癌2例，艾滋病8例。免疫抑制劑的應(yīng)用：12例風(fēng)濕性疾病及1例腎病綜合征患者長(zhǎng)期或間斷用激素治療，以口服強(qiáng)的松居多,550 mg/d，少數(shù)患者服用雷公藤、硫唑嘌呤等，服藥時(shí)間從8個(gè)月10年不等，平均3.6±1.1年；2例肺癌患者聯(lián)用長(zhǎng)春花堿酰胺（總量16 mg、24 mg）+絲裂霉素（總量20 mg、30 mg）+順鉑（總量160 mg、300 mg）。免疫抑制劑應(yīng)用距肺結(jié)核發(fā)病時(shí)間2個(gè)月10年，平均2.7±1.2年，其中26個(gè)月3例，

7、7個(gè)月至1年2例，13年7例，>3年4例。22 臨床表現(xiàn)24例患者中，有20例（83.3）發(fā)熱，體溫37.840.5，其中高熱12例（50），熱型以不規(guī)則發(fā)熱為主，有14例，6例為弛張熱;咳嗽、咳痰11例;咯血5例;氣喘4例；盜汗2例；乏力、消瘦10例；頭痛1例；淺表淋巴結(jié)腫大2例；腹瀉1例.23 胸部X線(xiàn)表現(xiàn) 病變性質(zhì)：粟粒狀陰影5例；點(diǎn)片狀、小結(jié)節(jié)狀陰影9例；云絮狀陰影6例；干酪樣肺炎表現(xiàn)3例，病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則或蜂窩狀透亮區(qū)；彌漫纖維網(wǎng)狀改變1例。肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例，1例有縱隔淋巴結(jié)腫大。胸膜炎3例，其中1例為雙側(cè)。病變范圍：病變廣泛累及兩肺5-6個(gè)肺野12例，2-4個(gè)肺野8例，單側(cè)

8、肺上野2例。24 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn) 結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD5U）實(shí)驗(yàn)18例；11例陰性，2例強(qiáng)陽(yáng)性，5例一般陽(yáng)性。25 結(jié)核類(lèi)型 血行播散型5例（20.8），浸潤(rùn)型19例（79.2）。合并結(jié)核性腦膜炎1例、胸膜炎3例、干酪性肺炎3例、頸淋巴結(jié)核2例、脊椎結(jié)核1例，16.7合并肺外結(jié)核。既往有肺結(jié)核病史3例，均已治愈多年。全部病例均經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證實(shí)，痰結(jié)核分支桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性19例，病理學(xué)證實(shí)5例，頸淋巴結(jié)活檢2例，胸膜活檢2例，纖維支氣管鏡肺活檢1例。26 治療及預(yù)后 8例艾滋病患者轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。其余15例采用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）或乙胺丁醇（E）強(qiáng)

9、化23個(gè)月，再繼續(xù)用H、R、E鞏固治療，總療程1年，合并肺外結(jié)核患者總療程1年半，另1例痰培養(yǎng)耐多藥，以力克肺疾（D）代替H、利福噴?。↙）代替R（1周2次給藥）、丁胺卡那霉素（K）代替S，療程1年。治療期間2例出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物性肝損害，改H、R為D、L，部分病例輔以左氧氟沙星及中藥抗癆膠囊等治療。因基礎(chǔ)疾病需繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療的按原治療方案繼續(xù)治療，2例風(fēng)濕性疾病患者于治療期間出現(xiàn)原基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)，予加大激素用量。經(jīng)治療后12例（75）治愈或好轉(zhuǎn)，2例（12.5）遷延不愈，2例（12.5）死亡，其中死于肺結(jié)核病1例，死于肺癌1例。3 討 論免疫抑制使患者初染發(fā)生結(jié)核病，或潛伏期靜止的結(jié)核病灶

10、重新活動(dòng)和發(fā)病，而且改變肺結(jié)核的通常特征。本組24例患者50以高熱起病，且以不規(guī)則熱為主，起病急，而呼吸系統(tǒng)癥狀較輕；肺結(jié)核分型中血行播散型占20.8，16.7合并肺外結(jié)核；胸部X線(xiàn)典型的繼發(fā)性肺結(jié)核多形態(tài)特征變得不明顯，云絮狀陰影、干酪樣肺炎表現(xiàn)占一定比例；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率低；由于患者免疫低下，常為重癥肺結(jié)核，故主張?jiān)谥委煼矫?，采用?qiáng)有力聯(lián)合抗癆，療程11.5年，治愈率及好轉(zhuǎn)率達(dá)75.0，療效跟文獻(xiàn)報(bào)道1-3的基本一致，治療過(guò)程中2例原基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)，是否與利福平促進(jìn)激素代謝導(dǎo)致激素作用減弱有關(guān)還需進(jìn)一步探討。目前對(duì)于免疫抑制患者是否予以預(yù)防性抗癆，國(guó)內(nèi)、國(guó)外觀(guān)點(diǎn)并不一致，國(guó)內(nèi)多持否定意見(jiàn)，

11、國(guó)外多認(rèn)為應(yīng)給予預(yù)防性抗癆。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心推薦：HIV感染者或HIV感染可疑者在PPD5U皮試陽(yáng)性（5 mm）排除活動(dòng)性肺結(jié)核后，不論年齡大小，如無(wú)禁忌，應(yīng)給予異胭肼預(yù)防12個(gè)月。已發(fā)表的有限資料表明H預(yù)防在HIV陽(yáng)性人群中的療效與HIV陰性者相似4。有學(xué)者5認(rèn)為下面情況就予以預(yù)防性抗癆：（1）與新發(fā)結(jié)核病人有密切接觸，結(jié)素實(shí)驗(yàn)呈中等以上陽(yáng)性反應(yīng)的兒童，尤其是3歲以下者。（2）新近結(jié)素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者，尤其年青人。（3）糖尿病、矽肺，結(jié)素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者。（4）2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)小于10 mm增至10mm以上，并增加6 mm。（5）與開(kāi)放性肺結(jié)核有密切接觸者。（6）長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者、

12、白血病和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)病患者。基于免疫抑制患者并發(fā)結(jié)核病治療好轉(zhuǎn)率不理想，且結(jié)核病常為免疫抑制患者的重要死亡原因，故我們認(rèn)為對(duì)于結(jié)素實(shí)驗(yàn)大于15 mm或與開(kāi)放性肺結(jié)核有密切接觸者需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑應(yīng)同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗癆治療。我們?cè)鴮?duì)2例符合上述條件的肺間質(zhì)纖維化患者予以激素治療的同時(shí)，給予H預(yù)防性抗癆6個(gè)月，隨訪(fǎng)3年未發(fā)現(xiàn)結(jié)核發(fā)病。參考文獻(xiàn)1 陳志宇，李靜寧，梁慶明，等應(yīng)用免疫抑制劑并發(fā)肺結(jié)核37例臨床分析中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：5602 李?lèi)?ài)民，管霞，王豫皖應(yīng)用免疫抑制劑過(guò)程中并發(fā)肺結(jié)核35例臨床分析中國(guó)防癆雜志，2000，22：36373 張素貞，孫洪濤，蘇楠免疫抑制劑應(yīng)用過(guò)程中

13、并發(fā)結(jié)核病10例報(bào)告中國(guó)防癆雜志，1996，18：1181194 許國(guó)祥結(jié)核病的化學(xué)預(yù)防研究進(jìn)展中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21：7657675 Schluge NWChallenges Of treating latent tuberculosis infectionChest，2002，12l（6）：1733l735（發(fā)表于臨床肺科雜志2006年9月第11卷第5期）COPD合并肺間質(zhì)纖維化4例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)楊之怡 陳 瑞 李建國(guó) 陳錦武 摘要：目的 探討慢性阻塞性肺疾病合并肺間質(zhì)纖維化（PF-COPD）的臨床特點(diǎn)。方法 報(bào)告我院PF-COPD4例，回顧性分析文獻(xiàn)報(bào)道的PF COPD47例

14、并與我院同期收治的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）9例及隨機(jī)抽取慢性阻塞性肺疾病（COPD）40例。對(duì)比分析其臨床癥狀、胸部體征、影像學(xué)檢查、肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。結(jié)果 PF-COPD的臨床表現(xiàn)介于兩種疾病之間，肺功能檢查呈混合性通氣功能障礙及彌散功能下降，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)以低氧血癥為主，胸部X線(xiàn)及CT兼具兩者特點(diǎn)。結(jié)論 PF-COPD的確存在，具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 肺間質(zhì)纖維化Chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary fibrosis：a reportof 4 cases and literiture rev

15、iewYANG Zhiy CHEN Rui LI Jianguo,el a1Fuzhou Pulmonary Hospital，F(xiàn)uzhou 350008ChinaAbstract Objective To study the clinical characteristics of PF-copd.Methods Four PF-COPD cases were reported and were compared with 47 cases documenied in the literature in the past 11years on clinical symptoms,chest f

16、eatures,lung imagines,lung function and arterial blood gas analysis. Results Clinical characteristics of PF-COPD were identified between COPD and pulmonary fibrosis.Lung function test showed mixed ventilation disturbances and diffusion disorder,and the results from arterial blood gas analysis indica

17、ted mostly hypoxemia.Conclusion COPD and pulmonary fibrosis could coexist in some patients which has specific clinical features. Key words pulmonary fibrosis chroic obstructive pulmonary disease慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是指慢性氣道阻塞、氣腔擴(kuò)大及肺彈性降低，而肺間質(zhì)纖維化（PF）是指肺泡壁破壞，彌散障礙及肺泡擴(kuò)張受限制，是各自獨(dú)立，臨床和病理特點(diǎn)截然不同的兩種疾病，但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)兩者可以并存?？?/p>

18、結(jié)近年來(lái)我院COPD合并肺間質(zhì)纖維化（PF-COPD）4例，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的47例，與我院同期收治的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）9例及隨機(jī)抽取COPD40例作比較，闡明其臨床特點(diǎn)。1 對(duì)象與方法11 對(duì)象2001年1月2004年1月我院共收治PF-COPD患者4例。同時(shí)收集文獻(xiàn)報(bào)道的PF-COPD患者資料。用Cnki檢索系統(tǒng)檢索全部中文文章。主題詞包括慢性阻塞性肺疾病和肺間質(zhì)纖維化。去除資料不全者。收集11年（19922003年）來(lái)PF-COPD患者47例。IPF患者及COPD患者資料：選本院200l年1月2004年1月年住院IPF及COPD兩組病例作為對(duì)照，IPF組9例，COPD組 641例

19、，隨機(jī)抽取40例COPD。IPF符合2000年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）制定的IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)1，COPD符合1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)212 方法對(duì)三組患者的病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)、胸部CT及高分辯CT（HRCT）、肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行比較。13 統(tǒng)計(jì)處理采用X2檢驗(yàn)。2 結(jié) 果4例患者中男性2例、女性2例，平均年齡61.3歲。臨床資料詳見(jiàn)表1-表4。結(jié)果顯示PF-COPD患者同COPD患者都有長(zhǎng)期大量吸煙史，病程進(jìn)展較IPF患者慢。PF-COPD與lPF不同的是咯痰及反復(fù)發(fā)生下呼吸道感染。與COPD不同的是有進(jìn)行性呼吸困難，具有IPF及COPD二者特點(diǎn)。肺功

20、能示混合性通氣功能障礙伴有彌散功能障礙，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。影像學(xué)上表現(xiàn)以彌漫性點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀、毛玻璃狀、蜂窩肺為多，其次為肺大皰及肺紋理增多、紊亂。表1 一般資料組別總例數(shù)平均年齡（歲）發(fā)病到入院時(shí)間（年）吸煙數(shù)（例）平均吸煙量（支/天）男女IPF6355.20.5-131<10COPD291167.64-413220-30PE-COPD401163.43-404220-30典型病例報(bào)告患者何某，女，82歲，吸煙30余年，1包/天，反復(fù)咳嗽、咯痰10年，氣促4年，多次因下呼吸道感染住院治療，主要陽(yáng)性體征：桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺velero羅音，右側(cè)明顯。血

21、氣分析：PH7.397 PO275mmHg（吸低流量氧）PCO234.5mmHg HCT44%。肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙伴重度彌散功能減退，F(xiàn)VC2.18L FEV1 1.42L FEV1/FVC65% FPF25-72%076L/sec 、 FEFmas3.56L/secMVV42L/minSVC3.06LIC2.17-1min-1mmHgDl/VA0.82ml-1min-1mmHg-1 VA3.85L。1994年胸部X線(xiàn)：雙肺紋理增多、模糊，雙下肺野少許斑點(diǎn)狀模糊影，右膈面模糊。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，邊緣模糊，雙下肺見(jiàn)間質(zhì)改變。2003年胸部X線(xiàn)及胸部CT較1994年無(wú)明顯改

22、變。隨訪(fǎng)近10年，目前該患者一般狀況良好。表2 臨床表現(xiàn)組別主要臨床癥狀例數(shù)（%） 主要體征例（%）咳嗽咯痰進(jìn)行性呼吸困難反復(fù)下呼吸道感染桶狀胸濕羅音velcro羅音杵狀指IPF8（89）4（44）9（100）1（11.1）0（0）9（100）6（66.7）3（33.3）COPD39（98）39（98）7（17.5）22（55）33（82）1（42.5）1（2.5）3（7.5）PF-COPD51（100）51（100）17（33）*32（62.7）*44（86）*33（64.7）#23（45）#23（45）#*與IPF組比P<0.05 #與COPD組比P<0.05表3 肺功能與血?dú)?/p>

23、組別肺功能例數(shù)（%） 血?dú)夥治隼龜?shù)（%）混合性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙彌散功能下降PaO2<60mmHgPaO2<45mmHgIPF1（11.1）2（22.2）6（66.7）6（66.7）9（100）1（11.1）COPD2（5）19（69.1）2（5）3（7.5）12（30）10（25）PF-COPD32（62.7）*#4（7.8）#15（29.4）#30（58.5）#27（52.9）*#21（41.2）*與IPF組比P<0.05 #與COPD組比P<0.05表4 影像表現(xiàn)組別X線(xiàn)胸片例數(shù) 胸部CT及高分辨CT例數(shù)（%）彌漫性點(diǎn)狀結(jié)節(jié)狀影網(wǎng)格狀

24、蜂窩狀影肺紋理增多紊亂毛玻璃狀結(jié)節(jié)狀網(wǎng)格狀影、蜂窩肺肺大皰局限性氣胸支氣管擴(kuò)張縱隔淋巴結(jié)腫大IPF8（88.9）2（22.2）8（88.9）7（77.8）0（0）0（0）1（11.1）1（11.1）COPD6（15）1（2.5）37（92.5）1（2.5）17（42.5）3（7.5）3（7.5）4（10）PF-COPD46（90.2）#9（17.6）#37（72.5）#25（49.2）#14（27.4）3（5.9）9（17.6）3（5.9）*與IPF組比P<0.05 #與COPD組比P<0.054 討 論肺間質(zhì)纖維化的形成是許多慢性肺疾病的共同結(jié)局，其病理特點(diǎn)是長(zhǎng)期肺部炎癥導(dǎo)致肺泡

25、持續(xù)損傷。已知肺纖維化過(guò)程中肺內(nèi)常有明顯的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)提示肺泡巨噬細(xì)胞可以釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起肺組織增生。而COPD是以肺泡過(guò)度充氣為典型改變，在病變發(fā)展過(guò)程中有肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等參與，炎癥細(xì)胞被激活釋放炎性介質(zhì)，破壞肺的結(jié)構(gòu)。故理論上COPD合并肺間質(zhì)纖維化是可能的。1999年杜敏捷等3證實(shí)在COPD發(fā)展過(guò)程中肺纖維化是一種極為常見(jiàn)的病理改變，是COPD病程進(jìn)展的必然趨勢(shì)。IPF起病多隱襲，呈進(jìn)行性干咳和呼吸困難，呼吸困難為主要癥狀，病程短，平均生存期短，死亡率高。9例IPF患者3例于1年內(nèi)死亡。COPD多有長(zhǎng)期大量吸煙史，勞力性呼吸困難為主要癥狀，常因下呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咯痰。PF-COPD臨床表現(xiàn)介于lPF和COPD之間主要是反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染或逐漸加重的呼