保定市零售藥店申報資料所需報表

1、附件2：受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書申請單位：（公章）填報日期年月日受理部門：受理日期：填報說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報送認(rèn)證申請書及其他申報情況表時， 按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè) 藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證 書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式開辦時間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱質(zhì)里負(fù)責(zé)人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真企業(yè)基本情況12 個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣

2、藥品的問題縣經(jīng)銷（市） 假劣、藥品區(qū)問題食的說品明及藥審查品結(jié)果監(jiān)督管理審部查門意初見審經(jīng)辦人：欄審批：年月日（公章）市級 食品藥品 監(jiān)督管理 部門受理 意見經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）現(xiàn)檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論場 檢查 情況自：年月日至：月日組長：組員：認(rèn) 證機(jī) 構(gòu)審核.-v.意 見認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）公示情自：年月日況市 級藥 監(jiān)部 門審批.-v.意 見審 查意見經(jīng)辦人：年月日審核JLU、審批意見審批：年月日（公章）認(rèn)證申報資料初審表審查項目審查結(jié)果一、企業(yè)資質(zhì)證明材料一、企業(yè)基本情況及實施情況三、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表四、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)及質(zhì)量管理組織設(shè)置與職能框架圖五、企業(yè)

3、法人、負(fù)責(zé)人及質(zhì)量管理人員情況表六、企業(yè)米購、驗收及養(yǎng)護(hù)人員情況表七、企業(yè)質(zhì)量管理體系文件目錄八、企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫地理位置圖、平面布局圖審查人：審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫“審查結(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣填報單位：（蓋章）填報日期:企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表年 月曰序號單位名稱地址經(jīng)營方式企業(yè)負(fù)責(zé)人備注填報單位：（蓋章）填報日期:企業(yè)法人、負(fù)責(zé)人及質(zhì)量管理人員情況表序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報單位：（蓋章）填報日企業(yè)藥品采購、驗收及養(yǎng)護(hù)人員情況表期:年 月曰序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥

4、師技術(shù)職稱備注填報單位：（蓋章）填報日企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表設(shè)施設(shè)備類別名稱規(guī)格/型號數(shù)量采購日期備注溫濕度調(diào)控設(shè)備設(shè)施溫濕度監(jiān)測設(shè)備計算機(jī)系統(tǒng)設(shè)備運輸用車輛和設(shè)備車載冷藏箱保溫相冷臧車輛全封閉箱式運輸車填報單位：期:年 月曰（蓋章）填報日其他用于藥品儲運的設(shè)備填寫說明：1根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際情況填寫。2、如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”（單位）授權(quán)委托書保定市食品藥品監(jiān)督管理局茲委托_在保定市食品藥品監(jiān)督管理局 _ 辦理_ 事宜。授權(quán)范圍：口1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。2、代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的 權(quán)利。3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán) 利。4、簽收_ 的權(quán)利。5、其他權(quán)利_。委托期限自 _ 年_ 月_日至_ 年_月日。委托人（法人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字）：被委托人（簽字）:被委托人身份證復(fù)印件被委托人身份證復(fù)印件（委托人單位公章）年 月 日注：已授權(quán)的請在中打“V” ，未授權(quán)的請在中打“X申請材料真實性自我保證聲明保定市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位申請_，提交如下材料:1.2.3.4.5.6.