氣腹的影像診斷

1、氣腹的影像診斷氣腹的影像診斷 氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，8090%因消化性潰瘍穿孔。因消化性潰瘍穿孔。立位胸片立位胸片可可容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像檢查方法。腹腔游離氣體提示消化性潰瘍檢查方法。腹腔游離氣體提示消化性潰瘍穿孔穿孔.患者典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重腹痛，患者典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重腹痛，板狀腹，彌漫壓痛和反跳痛。許多患者無板狀腹，彌漫壓痛和反跳痛。許多患者無消化性潰瘍病史消化性潰瘍病史.大部分患者臨床和大部分患者臨床和x線表線表現(xiàn)明顯，現(xiàn)明顯，x線檢查只用于證實診斷。線檢查只用于證實診斷。 x線檢查只用于證實診斷

2、。線檢查只用于證實診斷。 當(dāng)臨床表當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，特別是老年人，虛弱者或現(xiàn)不典型，特別是老年人，虛弱者或x線線表現(xiàn)難以察覺時，診斷困難表現(xiàn)難以察覺時，診斷困難(Cina et al. 1994).雖然雖然x線檢查可檢出少量氣體，但線檢查可檢出少量氣體，但并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體敏感度低于敏感度低于 60% (Lee et al. 1993, Maull and Reath 1984).其他疾病亦可引起腹腔其他疾病亦可引起腹腔游離氣體，游離氣體，其中大腸梗阻盲腸穿孔最常見其中大腸梗阻盲腸穿孔最常見(表表 1). 因腸管顯著充氣擴(kuò)張，臨床和因腸管顯著充

3、氣擴(kuò)張，臨床和x均均可將盲腸穿孔與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別可將盲腸穿孔與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別(見見 11on p.198)。 闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷.很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣.這這些患者可有輕度腹痛和壓痛些患者可有輕度腹痛和壓痛.最后，腹部外科最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在

4、手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)天，可持續(xù)2-3w.某某些些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。避免不必要的手術(shù)。 當(dāng)穿孔迅速被網(wǎng)膜覆蓋、穿孔進(jìn)入當(dāng)穿孔迅速被網(wǎng)膜覆蓋、穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊、穿孔被腹腔粘連物分割為小小網(wǎng)膜囊、穿孔被腹腔粘連物分割為小腔，或正常含氣小腸穿孔等，游離氣體腔，或正常含氣小腸穿孔等，游離氣體x線常不能檢出線常不能檢出. CT?？蓹z出這些少量?？蓹z出這些少量聚集的腔外氣體聚集的腔外氣體.經(jīng)鼻胃管注氣可增加消經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率化性潰瘍穿孔的檢出率. 氣腹的原因氣腹的原因 消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔 (

5、常為常為12指腸指腸) 胃潰瘍穿孔胃潰瘍穿孔 (良性或惡性良性或惡性) 大腸梗阻引起盲腸穿孔大腸梗阻引起盲腸穿孔 盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 闌尾炎或憩室炎闌尾炎或憩室炎 (常見常見) 結(jié)腸鏡和活檢結(jié)腸鏡和活檢 手術(shù)后殘氣手術(shù)后殘氣 腸氣囊癥破裂腸氣囊癥破裂 縱隔積氣延伸縱隔積氣延伸檢查氣腹有用的影像方法檢查氣腹有用的影像方法立位胸片立位胸片左側(cè)臥位腹部片左側(cè)臥位腹部片側(cè)位胸片側(cè)位胸片Pneumogastrogram鼻胃管充氣鼻胃管充氣仰臥位腹平片仰臥位腹平片 (大塊狀游離氣體大塊狀游離氣體)CT立位胸片：立位胸片： 腹腔游離氣體最佳腹腔游離氣體最佳x線觀察法是線觀察法是立位胸立位胸

6、片，片，而非立位腹部平片。胸片比立位腹片而非立位腹部平片。胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體原因有二。能更好的檢出膈下氣體原因有二。第第1、立位胸片，、立位胸片，x線束中心接近膈肌而非線束中心接近膈肌而非中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面 (圖圖 2).第第2、腹片用于軟組織曝光條件，膈下游離、腹片用于軟組織曝光條件，膈下游離氣體被過度穿透而不顯示氣體被過度穿透而不顯示(圖圖 3)圖圖 2.立位立位 胸片比立位腹片能更好的檢出膈胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體（簡圖略）下氣體（簡圖略）A)立位腹片，立位腹片，x線束斜向氣液平，氣液平不顯示。且用軟線束斜向氣液平，氣液平不

7、顯示。且用軟組織條件曝光，過黑。組織條件曝光，過黑。 B）立位胸片氣液平平行于）立位胸片氣液平平行于x線束，聚集的空氣易與腹部線束，聚集的空氣易與腹部軟組織區(qū)別。另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示軟組織區(qū)別。另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。氣體。 圖 3 膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好42歲男性突然彌漫性腹痛。無消化性潰瘍史.立位腹片陰性(A).但，用高亮燈仔細(xì)觀察 ( , 右半膈下見游離氣體(箭).膈下氣體難以看見是因為該部過度穿透且x線束在該平面為斜射。胸片 (C)右側(cè)清楚顯示游離氣體 (箭頭). 游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭). 左側(cè)臥位腹部片：

8、左側(cè)臥位腹部片： 右半膈下游離氣體容易判斷，是由于右半膈下游離氣體容易判斷，是由于該部主要為肝軟組織占據(jù)該部主要為肝軟組織占據(jù). 左半膈下游離氣左半膈下游離氣體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別. 如懷疑左半膈下如懷疑左半膈下游離氣體應(yīng)取左側(cè)臥位幾分鐘，使腹腔內(nèi)游離氣體應(yīng)取左側(cè)臥位幾分鐘，使腹腔內(nèi)氣體向右遷移，再拍立位胸片觀察右膈下氣體向右遷移，再拍立位胸片觀察右膈下氣體氣體. 太虛弱的患者不能直立，取左側(cè)位太虛弱的患者不能直立，取左側(cè)位水平側(cè)腹片水平側(cè)腹片(A) 48歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛1d.胸胸片示右肺底線狀肺不張和右半膈升高片示右肺底線狀肺不張和右半膈升高

9、, 未見游離氣體。未見游離氣體。(B） 仰臥位腹部片正常仰臥位腹部片正常.(C)左側(cè)臥位腹部片條件過高，報告左側(cè)臥位腹部片條件過高，報告無游離氣體無游離氣體.( D)用高亮度觀察鄰近肝和右髂嵴處用高亮度觀察鄰近肝和右髂嵴處見游離氣體見游離氣體 (箭箭) 側(cè)位胸片：側(cè)位胸片：圖圖9 氣腹見于側(cè)位胸片和腹部氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.30歲男性吸食歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛可卡因后腹痛.(A)立位胸片未顯示游離氣體立位胸片未顯示游離氣體.(B) 側(cè)位胸片見少量游離氣體側(cè)位胸片見少量游離氣體 (黑箭黑箭).(C)游離氣體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片游離氣

10、體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片.(D)術(shù)前術(shù)前CT證實診斷證實診斷.游離氣體位于肝前方游離氣體位于肝前方 (上上白箭白箭)肝門肝門 (下白箭下白箭).肝門鄰近肝門鄰近12指腸指腸r是消化是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置. Pneumogastrogram鼻胃管充氣： 圖 10鼻胃管注氣顯示氣腹Pneumogastrogram. (A) 首次胸片僅顯示左膈下新月形氣體，氣腹可疑(箭). (B) 鼻胃管注氣300ml空氣后胸片清楚顯示右側(cè)氣腹(箭). 也可以令患者左側(cè)臥位1015min后拍立位胸片(見圖 4). 仰臥位腹平片仰臥位腹平片 (大塊狀游離氣體大塊狀游離氣體

11、)：仰臥位腹部片仰臥位腹部片 可顯示塊狀氣腹可顯示塊狀氣腹(Levine et al. 1991). 雙雙腸壁征腸壁征(Rigler 征征), 由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖圖 11 和病例和病例 2, 圖圖9 on page 175).肝下面游離氣體在肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱影稱Doges cap sign總督帽征總督帽征. 患者仰臥氣體聚集于肝患者仰臥氣體聚集于肝前方透亮區(qū)與肝重疊前方透亮區(qū)與肝重疊 (圖圖12) (Baker 1998, Baker 2000, M

12、enuck and Siemers 1976). 圖圖 11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體. (A)患者患者腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久じ雇锤姑?，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn).( r右上象限局部觀見腹腔內(nèi)大量游離氣體右上象限局部觀見腹腔內(nèi)大量游離氣體. 內(nèi)外內(nèi)外腸壁可見腸壁可見(白箭白箭). “雙腸壁征雙腸壁征” (Rigler 征征).另外游離氣體另外游離氣體居于肝下緣下方居于肝下緣下方. 肝左右葉之間三角形切跡為肝左右葉之間三角形切跡為Doges cap sign總督帽征總督帽征 (黑箭黑箭).這一表現(xiàn)對不

13、能站立患者特別這一表現(xiàn)對不能站立患者特別有用有用.立位證實腹腔大量游離氣體立位證實腹腔大量游離氣體 (C) 最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征(圖圖 5)圖圖 5A 病例病例3立位腹片膈中頂下游離氣體立位腹片膈中頂下游離氣體(箭箭) 圓頂征圓頂征圖圖 5B 鼻胃管注氣后圓頂征鼻胃管注氣后圓頂征(黑箭黑箭). CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感 (Stapakis and Thickman 1992, Jeffrey et al. 1983, Maniatis et al. 2000, R

14、ubesin and Levine 2003). 因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門 (鄰近鄰近12指腸指腸). 用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別(圖圖 13).圖圖 13 CT檢查腹腔游離氣體檢查腹腔游離氣體肺窗肺窗.(A) 軟組織窗腹腔游離氣體軟組織窗腹腔游離氣體(箭箭) 難同腹腔脂肪區(qū)別難同腹腔脂肪區(qū)別(箭頭箭頭).( B） 肺窗肺窗, 氣體氣體 (箭箭)比脂肪比脂肪(箭頭箭頭)更透亮更透亮. 少量氣體聚集于肝門部少量氣體聚集于肝門部(小黑箭小黑箭) 表表 2 類似游離氣體的類似游離氣體的x線所見線所見 肝膈間

15、位結(jié)腸肝膈間位結(jié)腸 自發(fā)性自發(fā)性 (Chilaiditis 綜合癥綜合癥) 繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張 (腸梗阻或無動力性腸梗阻腸梗阻或無動力性腸梗阻) 肋骨緣平行于膈肌肋骨緣平行于膈肌 肝周脂肪肝周脂肪 胸部的一些胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體離氣體. 包括肋骨邊緣、盤狀肺不張、包括肋骨邊緣、盤狀肺不張、間位結(jié)腸間位結(jié)腸 (Chilaiditi syndrome基拉迪基拉迪蒂綜合征蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征引起的綜合征),以及豐富的膈下脂肪以及豐富的膈下脂肪 (圖圖 1417).嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張 (無動力性

16、無動力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見于右膈下酷似結(jié)腸見于右膈下酷似氣腹氣腹. (圖圖 17) 間位結(jié)腸間位結(jié)腸 (Chilaiditi syndrome基拉迪蒂綜基拉迪蒂綜合征合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征合征) 圖圖17無動力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體無動力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體.79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑張胸片懷疑右膈下游離氣體右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張（A).幾小時后幾小時后2次胸片示好象有右膈下游離氣體次胸片示好象有右膈下游離氣體 (B）結(jié)腸擴(kuò)張亦消失，

17、解釋為氣腹）結(jié)腸擴(kuò)張亦消失，解釋為氣腹.患者被帶進(jìn)手術(shù)室患者被帶進(jìn)手術(shù)室.證實結(jié)腸無動力性腸梗阻未證實結(jié)腸無動力性腸梗阻未見穿孔見穿孔.術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。變（惡性腫瘤或狹窄）。 圖圖14肋骨下緣酷似膈下氣肋骨下緣酷似膈下氣體體 (箭箭).肋骨下緣延伸向側(cè)肋骨下緣延伸向側(cè)胸壁胸壁 (箭頭箭頭),可確定不是游可確定不是游離氣體離氣體. 闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷患者右

18、或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷.很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣.這這些患者可有輕度腹痛和壓痛些患者可有輕度腹痛和壓痛.最后，腹部外科最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)天，可持續(xù)2-3w.某某些些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。避免不必要的手術(shù)。圖 3 膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好42歲男性突然彌漫性腹痛。無消化性潰瘍史.立位腹片陰性(A).但，用高亮燈仔細(xì)觀察 ( , 右半膈下見游

19、離氣體(箭).膈下氣體難以看見是因為該部過度穿透且x線束在該平面為斜射。胸片 (C)右側(cè)清楚顯示游離氣體 (箭頭). 游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭). 側(cè)位胸片：側(cè)位胸片：圖圖9 氣腹見于側(cè)位胸片和腹部氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.30歲男性吸食歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛可卡因后腹痛.(A)立位胸片未顯示游離氣體立位胸片未顯示游離氣體.(B) 側(cè)位胸片見少量游離氣體側(cè)位胸片見少量游離氣體 (黑箭黑箭).(C)游離氣體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片游離氣體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片.(D)術(shù)前術(shù)前CT證實診斷證實診斷.游離氣體位于肝前方

20、游離氣體位于肝前方 (上上白箭白箭)肝門肝門 (下白箭下白箭).肝門鄰近肝門鄰近12指腸指腸r是消化是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置. 仰臥位腹平片仰臥位腹平片 (大塊狀游離氣體大塊狀游離氣體)：仰臥位腹部片仰臥位腹部片 可顯示塊狀氣腹可顯示塊狀氣腹(Levine et al. 1991). 雙雙腸壁征腸壁征(Rigler 征征), 由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖圖 11 和病例和病例 2, 圖圖9 on page 175).肝下面游離氣體在肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱影稱Doges cap sign總督帽征總督帽征. 患者