腦膿腫的診斷與治療

1、腦膿腫的診斷與治療（Intracerebral abscessIntracerebral abscess）蘭大一院神經(jīng)外科 雒以誠 腦膿腫是化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的膿 腔。由于腦組織直接遭到破壞，故是一種 嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病。 由于血腦屏障的存在，化膿性腦膿腫并不常見，發(fā)病率:4/100萬。感染途徑： 直接來自鄰近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、顱內(nèi)靜脈竇炎以及顱骨骨髓炎等感染病灶的炎癥直接波及。特點：多位于感染原發(fā)病灶的鄰近部位。約占腦膿腫2/3。 血行感染：肺部的各種化膿性炎癥、胸膜炎、細(xì)菌性胸內(nèi)膜炎、膈下膿腫、膽道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮膚的癰、癤 等經(jīng)血行而播散的。特點

2、：此類膿腫常位于大腦中動脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或腦白質(zhì)與皮層的交界處，且常為多發(fā)性腦膿腫。 開放性顱腦損傷，化膿性細(xì)菌直接從外部侵入腦部。特別是當(dāng)開放性顱腦損傷有異物或碎骨片存留在腦內(nèi)，或由于清創(chuàng)不及時、不徹底時可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫。少數(shù)可在數(shù)月、數(shù)年后才引起膿腫，臨床上稱之為晚發(fā)性膿腫。膿腫多位于傷道或異物所在處。 病因不明確者稱之為隱源性腦膿腫，指在臨床上無法確定其來源的。原因：原發(fā)病灶不明顯或短期內(nèi)自愈而被忽略或原發(fā)病灶深隱而未被發(fā)現(xiàn)。 潔凈神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)病率為1/10000。腦膿腫的病理過程一般包括三個階段： （1）急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞侵潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的

3、液化區(qū)，附近的腦組織有水腫表現(xiàn)。 （2）化膿階段：局部液化區(qū)擴大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。 （3）包膜形成階段：一般在感染后714天初步形成，而完全形成需要48周。膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生逐步形成膿腫包膜。 膿腫可單發(fā)、多發(fā)或多房性。形態(tài)大小不一，多為圓形或橢圓形，也有葡萄狀或不規(guī)則形，小的僅米粒大，稱粟粒性腦膿腫，大的可占據(jù)1/3以上顱腔 臨床表現(xiàn)： 急性感染癥狀，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、WBC升高 膿腫形成期即開始有顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛、視乳頭水腫 腦局灶性癥狀，與部位有關(guān)，如偏盲、失語等影像學(xué)表現(xiàn)： 早期CT可無異常或顯皮

4、質(zhì)下、皮髓交界區(qū)局灶性不規(guī)則的邊界模糊低密度或低等密度影，有水腫占位效應(yīng)，一般無強化，少許有斑點狀、腦回樣強化，晚期可顯不完全環(huán)狀強化 MR早期顯示不規(guī)則的邊緣模糊的稍低T1長T2信號，炎灶T2稍低于周圍水腫灶。一般無強化，少數(shù)不均勻強化，腦炎晚期可出現(xiàn)不規(guī)則環(huán)狀強化，周圍水腫持續(xù)存在 腦膿腫腦炎期T2WI示左頂葉高信號灶 腦膿腫形成早期 矢狀面T1WI增強示左頂葉病灶可區(qū)分膿腫壁及周圍水腫區(qū) 膿腫早期，50可見周圍不規(guī)則略高密度環(huán)，中央略低密度壞死，余者不顯壁僅呈低密度區(qū)。強化中壁輕度強化，厚薄不均。灶周水腫明顯。 膿腫后期壁完全形成，厚薄均一，明顯強化，周圍水腫減輕至消失。晚期膿腫收縮，纖

5、維包膜增厚，壁更趨于完整光滑，多呈圓或橢圓形，可持續(xù)數(shù)月。膿腫較小時可呈結(jié)節(jié)樣強化。 MR可見膿腫壁T1WI相對等或略高，T2TWI上相對低信號，此可能與巨噬細(xì)胞吞噬順磁性自由基和出血有關(guān)。膿壁顯著強化，可分辨膿腔、壁、水腫帶。 軸位T1WI、T2WI。示左小腦半球膿腫壁等或稍高T1信號；T2WI壁呈低信號，膿腔高信號，外周腦組織明顯水腫，呈高信號 矢狀T1WI增強膿腫壁環(huán)形強化，光滑，較薄腦膿腫的彌散加權(quán)成像（DWI） DWI像呈高信號。因為膿腔內(nèi)細(xì)菌、壞死組織、炎性細(xì)胞等高粘物質(zhì)使水分子的彌散速度減慢所致。 DWI也可見于其他腫瘤或腫瘤樣病變，如膠母，因瘤內(nèi)出血、細(xì)胞密集而信號增高，但腦膿

6、腫的高信號是顯著的。DWI也可見于其他腫瘤或腫瘤樣病變，如膠母，因瘤內(nèi)出血、細(xì)胞密集而信號增高，但腦膿腫的高信號是顯著的。鑒別診斷： 典型膿腫表現(xiàn)薄而光滑的環(huán)狀強化壁，中心低密度或T1低信號區(qū)，灶周水腫明顯，結(jié)合臨床大多可確診。 環(huán)狀強化無特異性?？梢娪谀X腫瘤（膠質(zhì)瘤）、轉(zhuǎn)移瘤、腦內(nèi)血腫、腦梗死、肉芽腫；也可見有出血的血管畸形，MS，有血栓的動脈瘤，原發(fā)淋巴瘤及術(shù)后殘腔。 膠質(zhì)瘤的環(huán)壁多厚薄不均，形態(tài)不規(guī)則，其中心壞死區(qū)CT值在20Hu以上，可見鈣化；而膿腫壁光整、細(xì)薄，腔內(nèi)CT值20Hu，而膿腫無鈣化 腦膿腫內(nèi)容物T2信號更高；而膠質(zhì)瘤中心部分信號相對減弱不均 轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變時也出現(xiàn)環(huán)狀強化

7、。顱內(nèi)多發(fā)和實性腫瘤發(fā)現(xiàn)有利轉(zhuǎn)移的診斷，另需結(jié)合有否原發(fā)病灶。DWI有很大的鑒別價值，囊性轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)多為壞死物質(zhì)，水分子彌散相對快，近似腦脊液，DWI低信號 腦內(nèi)血腫吸收期包膜可環(huán)狀強化，但血腫多呈腎形或豆形，CT上可見中央高、周邊低密度，外圍才見包膜強化 術(shù)后殘腔，壁薄不規(guī)則，當(dāng)繼發(fā)感染時鑒別較難，如仍保持分泌功能而使臨床癥狀惡化有利膿腫診斷腦轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變 CT對腦膿腫的敏感度為9599%，特殊病例難以鑒別轉(zhuǎn)移瘤或血管病變。 MRI的優(yōu)點：比CT更敏感。描述腦液化壞死更精確。更早檢測出膿腫的腦實質(zhì)外擴展（如硬膜下膿腫，因為化膿性組織相對腦脊液而言是高密度的，CT掃描為等密度，并且無骨影像。）

8、治療： 原則：抗菌治療、連續(xù)的影像學(xué)檢查和外 科手段的綜合治療。 腦膿腫的抗菌治療的選擇決定于已知的感染源、宿主情況和藥物的藥代學(xué)?？垢腥镜囊乇仨毷牵河行У目怪虏≡矗艽┤肽撃[腔并在膿腫液中有高濃度的積聚。 當(dāng)膿腫尚未局限時一般只采用抗菌素及降低顱壓的藥物，包膜形成后可行手術(shù)治療。 穿刺法：特別適用于膿腫部位較深或位于語言中樞、運動中樞等主要功能部位，或由于年老體弱或患有其它嚴(yán)重疾病或病情危重不能耐受開顱手術(shù)者。 不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫內(nèi)有異物者 。 引流法：治療原理與穿刺抽膿相同，但可以免去反復(fù)進行穿刺帶來的不便。適用范圍與上述穿刺法基本相類似。通常用于膿腫壁較厚的單發(fā)性膿腫。 膿腫切除術(shù)：要在膿腫包膜完全形成后進行。腦膿腫切除適用于病人的一般狀況較好，能耐受開顱手術(shù)，膿腫又位于腦的非主要功能區(qū)且較表淺者?；蛴捎谀撃[壁較厚，估計通過穿刺抽膿或引流無法解決者 。或通過穿刺引流后癥狀不見好轉(zhuǎn)者。臨床上對多房性腦膿腫一般都主張進行開顱手術(shù)切除。 對于膿腫已破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水及穿刺抽膿