非骨髓清除性HLA半相合異基因外周血干細胞移植治療慢性粒細胞白血病一例

1、    非骨髓清除性HLA半相合異基因外周血干細胞移植治療 慢性粒細胞白血病一例         我們用非骨髓清除性HLA半相合異基因外周血干細胞移植治療1例慢性粒細胞白血?。–ML），報告如下。病例和方法1病例女，23歲，因腹脹、乏力1年余入院。查體：中度貧血貌，脾肋緣下甲乙線20?cm，甲丙線23?cm，質硬，緣鈍，表面光滑，無觸痛。血常規(guī)：WBC 196×109/L，原始粒細胞0.06，早幼粒細胞0.03，中性中幼粒細胞0.14，中性晚幼粒細胞0.2

2、2，中性桿狀核細胞0.17，中性分葉核細胞0.26，嗜酸粒細胞0.05，嗜堿粒細胞0.03，Hb 79?g/L，BPC 269×109/L。骨髓增生極度活躍，原始粒細胞0.040，早幼粒細胞0.037，中幼粒細胞0.130，晚幼粒細胞0.210，桿狀核細胞0.330，分葉核細胞0.160，嗜酸粒細胞0.015，嗜堿粒細胞0.020。多次檢查Ph染色體均陰性，入院診斷為CML慢性期。用羥基脲聯合化療及脾局部照射26?Gy（分次，200?cGy/次）后，腹脹消失，脾縮至肋緣下6?cm。血常規(guī)：WBC (512)×109/L，Hb8090?g/L, BPC (110230)

3、15;109/L，骨髓未達完全緩解。經患者本人及家屬同意后行非骨髓清除性HLA半相合異基因外周血干細胞移植。2供者及外周血干細胞動員采集和處理供者為其胞兄，25歲，供受者HLA 、類抗原皆用DNA序列測定法測定（由廣州市器官移植中心完成），結果見表1。供者用糖基化重組G-CSF（中外制藥株式會社產品） 5?g*kg-1*d-1常規(guī)動員，第6天用CS3000 plus血細胞分離機分離外周血干細胞，總循環(huán)血量10?L。獲單個核細胞25×1010個，其中CD34+細胞占1.24%。供者細胞在體外用CTLA4-Ig蛋白和異煙腙衍生物TJU103孵育并清洗后移植。3移植及支持治療預處理方案參照

4、文獻1并經改良，移植前第10天移植前第6天靜脈滴注氟達拉賓50?mg,移植表1供受者HLA配型及血型HLA-AHLA-BHLA-DRHLA-DQABO血型D13S317染色體     供者2, 240318,469,127,9O9,1046，XY患者移植前24,240318,359,127,9BO8,1046，XX移植后60天2,2403,2418,35,469,127,9BO8,9,1046,XY移植后120天2,240318,359,127,9BO9,1046，XY移植后210天2,240318,359,127,9O9,1046，XY &#

5、160;   前第5天移植前第4天口服馬利蘭，4?mg*kg-1*d-1，移植前第3天移植前第2天靜脈滴注環(huán)磷酰胺20?mg/kg，平均每kg體重接受供者外周血單個核細胞5×108/kg，CD34細胞6.2×106/kg。移植期間住層流病房，并予抗生素預防腸道感染及輸濃縮紅細胞和血小板，白細胞低下期間給予伊曲康唑和抗生素。 4移植物抗宿主?。℅VHD）防治于移植前第3天開始用霉酚雙酯（MMF），2?g/d，口服至移植后第30天，30 d后，環(huán)孢菌素A 3?mg/kg持續(xù)靜脈滴注，移植后第20天改為口服，使環(huán)孢菌素A血濃度維持在150200?mg/L，持續(xù)

6、應用。5供者淋巴細胞輸注于移植后第30，60和90天分別輸注供者淋巴細胞，細胞數分別為1.3×108/kg，0.8×108/kg及1.0×108/kg。6HLA基因分析及染色體檢查分別按STR-PCR方法及G帶顯色法，由廣州市器官移植配型中心完成。結果1造血重建移植當天白細胞為3.8×109/L，移植后第10天白細胞降至0.1×109/L，第15天血小板降至10×109/L，第20天白細胞升至0.2×109/L,第25天白細胞升至0.5×109/L,第30天血小板升至20×109/L，第40天白細胞升至6

7、×109/L，血小板升至64×109/L后開始進行性降低，白細胞最低為0.1×109/L，考慮為排斥反應，給予2次供者淋巴細胞輸注后，加大環(huán)孢菌素A劑量后（血環(huán)孢菌素A濃度至250350?mg/L），第75天白細胞穩(wěn)定在(34)×109/L，血小板進行上升至118×109/L。隨后白細胞穩(wěn)定在(34)×109/L，Hb穩(wěn)定在90?g/L，血小板穩(wěn)定在110×109/L。移植后第75天、90天2次骨髓象示骨髓增生活躍，粒系、紅系形態(tài)及比例均正常，血少板易見，骨髓達完全緩解。2并發(fā)癥及GVHD預處理過程中僅見輕度胃腸道反應，無肝

8、靜脈閉塞病(VOD)。移植后第60天體重較移植前減少2?kg，移植后第90天體重超過移植前1?kg。無嚴重急性GVHD發(fā)生，第35天出現一過性皮疹，第60天發(fā)生口腔淺表潰瘍(1.5?cm×0.5?cm)，第80天口腔潰瘍漸愈合。3供、受者穩(wěn)定嵌合造血與移植物抗白血病效應（GVL）移植后第30天、60天行HLA基因分析，均為供、受者嵌合狀態(tài)，臨床表現為白細胞減少，脾臟于第75天仍為肋緣下5?cm，第90天脾肋緣下3?cm，至第120天脾肋緣下不能觸及，B超示脾臟大小正常，骨髓象、血象均正常，表現出較強的移植物抗白血病效應，表明嵌合造血與GVL并存。4供、受者部分嵌合造血轉變?yōu)橥耆┱咴?/p>

9、血移植后第30天、60天表現為穩(wěn)定嵌合造血，行外周血染色體檢查，在2個分裂象中皆為46X,HLA分析呈供、受者嵌合狀態(tài)，經3次供者淋巴細胞輸注，第120天行HLA基因分析受者呈完全供者造血。血型于移植后第30天、60天為供、受者嵌合，但于第150天完全轉變?yōu)楣┱咝?。討論Slavin等1嘗試了非骨髓清除性前提下的HLA全相合親屬骨髓/干細胞移植，他們減少預處理強度，對26例惡性血液病患者進行了移植，減少了移植并發(fā)癥及移植相關死亡率。Henslee-Downey等2在骨髓清除前提下去除供者T細胞進行HLA不相合親屬骨髓移植，達到了全相合的移植效果。能否將以上兩者結合起來，設計一種既能減輕移植并發(fā)癥

10、，又不受HLA限制的方案，提高移植效果？研究表明，供者淋巴細胞在GVH中起重要作用。動物實驗表明CTLA4-Ig能阻斷共刺激信號，抑制淋巴細胞激活3。異煙腙衍生物TJU103能阻斷CD4與MHC類分子結合，抑制CD4T細胞激活，我們的動物實驗表明TJU103能抑制急性GVHD4。我們設想，在減少預處理強度的前提下，在體外阻斷供者淋巴細胞活化，建立供、受者部分嵌合，并通過供者淋巴細胞輸注方法使供、受者嵌合轉化為完全供者造血，通過移植物抗白血病效應，達治療白血病目的。我們用CTLA4-Ig和異煙腙衍生物TJU103在體外阻斷供者淋巴細胞激活，成功地在非骨髓清除前提下將HLA A、B位點不合的供者外

11、周血干細胞移植給1例CML患者，移植后第25天造血重建。移植后第30，60天HLA基因分析均為供、受者嵌合造血，通過3次輸注供者淋巴細胞的方法，移植后第120天供、受者嵌合造血完全轉化為供者造血?；颊咂⑴K由肋緣下6?cm進行性縮小至正常，骨髓及臨床達完全緩解，表現出較強的GVL效應，達到了治療目的。整個移植過程順利，無嚴重不良反應和并發(fā)癥，僅見一過性口腔淺表潰瘍，至今無慢性GVHD，觀察11個月受者呈穩(wěn)定供者造血。本例移植實踐提示：無需大劑量放、化療毀滅宿主免疫功能，用比較溫和的預處理方案可以建立穩(wěn)定的供、受者嵌合造血；經供者淋巴細胞輸注，供、受者嵌合造血可以轉化為完全供者造血；在供、受者嵌合

12、造血向完全供者造血轉化過程中伴隨較強的GVL效應而無GVHD發(fā)生；供者造血細胞完全可以通過漸進性的逐步替代的方法替代受者造血，完成造血再建；GVL效應不一定伴隨GVHD，即兩者可以分離。  吳秉毅（510282廣州，第一軍醫(yī)大學珠江醫(yī)院血液科）郭坤元（510282廣州，第一軍醫(yī)大學珠江醫(yī)院血液科）嚴定安（510282廣州，第一軍醫(yī)大學珠江醫(yī)院血液科）宋朝陽（510282廣州，第一軍醫(yī)大學珠江醫(yī)院血液科）肖露露（廣州市器官移植配型中心）參 考 文 獻1，Slavin S, Nagler A, Naparstek E, et al. Nonmyeloablative stem

13、cell transplantation and cell therapy as an alternative to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases. Blood， 1998,91:756-763.2，Henslee-Downey PJ， Abhyankar SH， Parrish RS， et al. Use of partially mismatched related donors extends access to allogeneic marrow transplant. Blood, 1997, 89: 3864-3872.3，Sykes M, Sheard MA, Sachs DH. Graft-versus-host-related immunosupression is induced in mixed chimeras by alloresponse against either host or donor lymphohematopoietic cells