(完整word版)住院病歷痛風、首次病程記錄

1、X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內 5病區(qū)：床號：住院號：1姓名：x x民族：漢族出生地：XX性別：XX住址： X X年齡：XX病史陳述者：患者本人婚姻：X X可靠程度：供參考入院日期：2012-05-03, 09: 00職業(yè)：XX一口-.記錄日期：2012-05-03, 14: 00主訴：反復趾指關節(jié)月中痛10年，加重7天?，F病史：患者10年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關節(jié)紅月中熱月中，以夜間發(fā)病多見，持 續(xù)數天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關節(jié)，同時伴關節(jié)功能障礙，疼痛發(fā) 作時不能屈伸，曾于上海市長征醫(yī)院就診，確診為“痛風”，平時不規(guī)則服用“小蘇打片、 別喋醇”，患者關節(jié)月中脹漸

2、為嚴重，關節(jié)畸形變硬，近 7天來患者前述癥狀更為明顯，經 當地游醫(yī)針刺療法后，關節(jié)出現潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者 無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿 急、尿痛、血尿，無雙下肢水月中。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者原有“冠心病”史4年，否認有肝炎、肺結核、血吸蟲病等傳染病病史，否 認高血壓、糖尿病史，無潰瘍病史，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外傷史，無輸 血史，預防接種隨社會進行。個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。適齡結婚，配 偶體健，育有三兒二女，子女體健。家族史：家族中

3、無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體 格 檢 查T 36.9 CP 74 次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，體檢合作。全身皮膚 粘膜未見黃染、瘀點、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結未觸及月中大。頭顱無畸形。眼瞼 無浮月中，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物。 唇無發(fā)綱，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不月中大。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中, 甲狀腺不月中大。胸廓無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側呼吸運動均勻對稱，兩側語顫 對稱，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨

4、中 線內側0.5cm,無震顫，心濁音界不擴大，心率 88次/分，律不齊，第一心音強弱不等，X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內 5病區(qū)：床號：住院號：1槍擊音。腹平，無壓痛反跳痛，無肌衛(wèi)， Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未及， 無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音 4次/分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，趾指各關 節(jié)月中脹明顯，關節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面破潰，紅月中，壓 痛明顯，見豆渣樣物排出，雙下肢無水月中。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜 刺激征陰性。輔 助 檢 查血常規(guī)（本院2012-05-03）:白細胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴

5、0.20,血紅蛋白99g/L 血尿酸（本院 012-05-03）: 640umol/L。初步診斷：痛風石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心律失常一房顫 心功能n級X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內 5病區(qū)：床號：住院號：12012-05-03, 10: 00首次病程記錄患者XX, XX, XX歲，XX,家住X X ,因“反復趾指關節(jié)月中痛 10年，加重7天”入院于 2012-05-03, 09: 00。病例特點：1、患者10年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關節(jié)紅月中熱月中，以夜間發(fā)病多見，持續(xù) 數天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關節(jié)，同時伴關節(jié)功能障礙，疼痛發(fā)作 時不能

6、屈伸，曾于外院就診，確診為“痛風”，平時不規(guī)則服用“小蘇打片、別喋醇”，患 者關節(jié)月中脹漸為嚴重，關節(jié)畸形變硬，近 7天來患者前述癥狀更為明顯，經當地游醫(yī)針刺 療法后，關節(jié)出現潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者無畏寒、發(fā)熱， 無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿， 無雙下肢水月中。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。2、體檢：T 36.9 C , P 74次/分，R 19次/分,Bp 135/80mmHg,神志清，雙肺無異常體征，心率88次/分，律不齊，第一心音不等，脈率不規(guī)則，強弱不等，脈搏短細，腹部 平坦，腹軟，右下腹部固定壓痛，

7、無反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音5次/分。趾指各關節(jié)月中脹明顯， 關節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面破潰，紅月中，壓痛明顯，見豆 渣樣物排出，雙下肢無水月中。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。3、輔檢：血常規(guī)（本院2012-05-03）:白細胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血紅蛋 白 99g/L 0 血尿酸（本院 2012-05-03）: 640umol/L。初步診斷：痛風石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常一房顫心功能n級診斷依據：1、患者原有“冠心病”史。2、反復趾指關節(jié)月中痛10年，加重7天。曾經市人醫(yī)確診為“痛風”。3

8、、血常規(guī)（本院2012-05-03）:白細胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血紅蛋白 99g/L。血尿酸（本院 2012-05-03）: 640umol/L。X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內 5病區(qū)：床號：住院號：11、假性痛風：系關節(jié)軟骨鈣化所致，多見老年人，膝關節(jié)最常受累，關節(jié)炎無明顯 季節(jié)性，血尿酸水平正常，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關節(jié)旁鈣化。2、化膿性關節(jié)炎及創(chuàng)傷性關節(jié)炎：有關節(jié)外傷史，化膿性關節(jié)炎關節(jié)囊可培養(yǎng)出細 菌，兩者血尿酸水平均不高，關節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結晶。診療方案：1、一般治療：臥床休息、多飲水。2、抗感染治療。3、營養(yǎng)心肌、抗心律失常治療。4、對癥

9、處理。5、完善各常規(guī)檢查2012-05-04 08: 00陳立志主任醫(yī)師查房陳立志主任醫(yī)師聽取病史匯報，作補充問診后查體：趾指各關節(jié)月中脹明顯，關節(jié)僵硬、 畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面破潰，紅月中，壓痛明顯，兩肺未聞及干濕 羅音。心率75次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平， 雙下肢無水月中。徐院長分析該病特點如下：反復趾指關節(jié)月中痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的關節(jié)炎癥，結合血尿酸等輔檢，診斷明確?；颊吣昀希胤乐共l(fā)長期痛風 所致腎病變及代謝綜合癥，今檢腎功能正常，按原診療計劃，遵囑執(zhí)行，續(xù)觀病情。2012-05-05 09: 00李飛副主任

10、醫(yī)師查房患者關節(jié)疼痛明顯好轉，靜休時無明顯胸悶氣急，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無雙下肢水月中，無心前區(qū)疼痛，無端坐呼吸，納可，睡眠可，二便正常。查體：T 36.8C , P 72次/分,神清，精神可，趾指各關節(jié)仍月中脹，關節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面無明顯滲出，紅月中，壓痛，心率 85次/分，律不齊，腹平，雙下肢不月中。李飛副主 任醫(yī)師查過病人后指出：根據患者病史，結合臨床表現及輔檢，診斷明確?；颊呓泴ΠY、 抗炎等治療后病情明顯好轉，目前患者心功能尚可，今治療同前，囑患者限定高喋吟食物, 適當運動，多飲水，增加尿酸排泄，避免誘發(fā)因素，續(xù)觀變化。2012-05-08 07:30患者自訴癥狀較前有所好轉，指趾關節(jié)無明顯疼痛，活動后氣急，靜休時無明顯胸悶, 無發(fā)熱，無