(完整word版)住院病歷痛風(fēng)、首次病程記錄

1、X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：1姓名：x x民族：漢族出生地：XX性別：XX住址： X X年齡：XX病史陳述者：患者本人婚姻：X X可靠程度：供參考入院日期：2012-05-03, 09: 00職業(yè)：XX一口-.記錄日期：2012-05-03, 14: 00主訴：反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛10年，加重7天?，F(xiàn)病史：患者10年前始無(wú)明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅月中熱月中，以夜間發(fā)病多見(jiàn)，持 續(xù)數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關(guān)節(jié)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛發(fā) 作時(shí)不能屈伸，曾于上海市長(zhǎng)征醫(yī)院就診，確診為“痛風(fēng)”，平時(shí)不規(guī)則服用“小蘇打片、 別喋醇”，患者關(guān)節(jié)月中脹漸

2、為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形變硬，近 7天來(lái)患者前述癥狀更為明顯，經(jīng) 當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺療法后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來(lái)本院要求住院治療。本病程中患者 無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹瀉、黑便，無(wú)尿頻、尿 急、尿痛、血尿，無(wú)雙下肢水月中。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者原有“冠心病”史4年，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等傳染病病史，否 認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)潰瘍病史，無(wú)食物、藥物等過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、重大外傷史，無(wú)輸 血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：出生本地，未長(zhǎng)期居住外地，無(wú)疫水接觸史，無(wú)煙酒等特殊嗜好。適齡結(jié)婚，配 偶體健，育有三兒二女，子女體健。家族史：家族中

3、無(wú)傳染病接觸史、無(wú)遺傳病史可詢(xún)。體 格 檢 查T(mén) 36.9 CP 74 次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，體檢合作。全身皮膚 粘膜未見(jiàn)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼 無(wú)浮月中，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)膿性分泌物。 唇無(wú)發(fā)綱，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽不充血，扁桃體不月中大。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中, 甲狀腺不月中大。胸廓無(wú)畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)ΨQ(chēng)，兩側(cè)語(yǔ)顫 對(duì)稱(chēng)，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨

4、中 線內(nèi)側(cè)0.5cm,無(wú)震顫，心濁音界不擴(kuò)大，心率 88次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：1槍擊音。腹平，無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)， Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾肋下未及， 無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音 4次/分。脊柱及四肢無(wú)畸形、活動(dòng)正常，趾指各關(guān) 節(jié)月中脹明顯，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受限，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)面破潰，紅月中，壓 痛明顯，見(jiàn)豆渣樣物排出，雙下肢無(wú)水月中。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜 刺激征陰性。輔 助 檢 查血常規(guī)（本院2012-05-03）:白細(xì)胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴

5、0.20,血紅蛋白99g/L 血尿酸（本院 012-05-03）: 640umol/L。初步診斷：痛風(fēng)石合并感染冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心律失常一房顫 心功能n級(jí)X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：12012-05-03, 10: 00首次病程記錄患者XX, XX, XX歲，XX,家住X X ,因“反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛 10年，加重7天”入院于 2012-05-03, 09: 00。病例特點(diǎn)：1、患者10年前始無(wú)明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅月中熱月中，以夜間發(fā)病多見(jiàn)，持續(xù) 數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關(guān)節(jié)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛發(fā)作 時(shí)不能

6、屈伸，曾于外院就診，確診為“痛風(fēng)”，平時(shí)不規(guī)則服用“小蘇打片、別喋醇”，患 者關(guān)節(jié)月中脹漸為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形變硬，近 7天來(lái)患者前述癥狀更為明顯，經(jīng)當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺 療法后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來(lái)本院要求住院治療。本病程中患者無(wú)畏寒、發(fā)熱， 無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹瀉、黑便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿， 無(wú)雙下肢水月中。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。2、體檢：T 36.9 C , P 74次/分，R 19次/分,Bp 135/80mmHg,神志清，雙肺無(wú)異常體征，心率88次/分，律不齊，第一心音不等，脈率不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，腹部 平坦，腹軟，右下腹部固定壓痛，

7、無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音5次/分。趾指各關(guān)節(jié)月中脹明顯， 關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受限，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)面破潰，紅月中，壓痛明顯，見(jiàn)豆 渣樣物排出，雙下肢無(wú)水月中。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。3、輔檢：血常規(guī)（本院2012-05-03）:白細(xì)胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血紅蛋 白 99g/L 0 血尿酸（本院 2012-05-03）: 640umol/L。初步診斷：痛風(fēng)石合并感染冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常一房顫心功能n級(jí)診斷依據(jù)：1、患者原有“冠心病”史。2、反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛10年，加重7天。曾經(jīng)市人醫(yī)確診為“痛風(fēng)”。3

8、、血常規(guī)（本院2012-05-03）:白細(xì)胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血紅蛋白 99g/L。血尿酸（本院 2012-05-03）: 640umol/L。X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：11、假性痛風(fēng)：系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見(jiàn)老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累，關(guān)節(jié)炎無(wú)明顯 季節(jié)性，血尿酸水平正常，X線可見(jiàn)軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。2、化膿性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有關(guān)節(jié)外傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì) 菌，兩者血尿酸水平均不高，關(guān)節(jié)囊液檢查無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。診療方案：1、一般治療：臥床休息、多飲水。2、抗感染治療。3、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗心律失常治療。4、對(duì)癥

9、處理。5、完善各常規(guī)檢查2012-05-04 08: 00陳立志主任醫(yī)師查房陳立志主任醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問(wèn)診后查體：趾指各關(guān)節(jié)月中脹明顯，關(guān)節(jié)僵硬、 畸形，活動(dòng)受限，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)面破潰，紅月中，壓痛明顯，兩肺未聞及干濕 羅音。心率75次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平， 雙下肢無(wú)水月中。徐院長(zhǎng)分析該病特點(diǎn)如下：反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的關(guān)節(jié)炎癥，結(jié)合血尿酸等輔檢，診斷明確?；颊吣昀?，必防止并發(fā)長(zhǎng)期痛風(fēng) 所致腎病變及代謝綜合癥，今檢腎功能正常，按原診療計(jì)劃，遵囑執(zhí)行，續(xù)觀病情。2012-05-05 09: 00李飛副主任

10、醫(yī)師查房患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，靜休時(shí)無(wú)明顯胸悶氣急，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)雙下肢水月中，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)端坐呼吸，納可，睡眠可，二便正常。查體：T 36.8C , P 72次/分,神清，精神可，趾指各關(guān)節(jié)仍月中脹，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受限，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)面無(wú)明顯滲出，紅月中，壓痛，心率 85次/分，律不齊，腹平，雙下肢不月中。李飛副主 任醫(yī)師查過(guò)病人后指出：根據(jù)患者病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔檢，診斷明確?；颊呓?jīng)對(duì)癥、 抗炎等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，目前患者心功能尚可，今治療同前，囑患者限定高喋吟食物, 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多飲水，增加尿酸排泄，避免誘發(fā)因素，續(xù)觀變化。2012-05-08 07:30患者自訴癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，指趾關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，活動(dòng)后氣急，靜休時(shí)無(wú)明顯胸悶, 無(wú)發(fā)熱，無(wú)