科室質(zhì)控活動記錄

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室質(zhì)量與安全管理的各項工作，下設(shè)四個質(zhì)量控制組：醫(yī)療質(zhì)量管理組、護理質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑與單病種質(zhì)量組。二、負責制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。三、負責組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度、崗位責任、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。四、按質(zhì)量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。五、每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量

2、與安全討論會，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行動態(tài)評判，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄，作為科室質(zhì)量持續(xù)改進依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負責。六、定期（每季度或每半年）對相關(guān)質(zhì)量與安全指標進行匯總分析，做出階段小結(jié)。七、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、實施方案，對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理小組成員科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單:人員組成姓名職稱職務組長副組長質(zhì)控員成員各質(zhì)量控制組成員及工作職責一、醫(yī)療質(zhì)量管理組1、人員構(gòu)成組長：成員：2、工作職責1）負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點，制定科室管理制度、質(zhì)

3、控方案，并組織實施。2）對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。3）負責組織本科室人員學習醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全員質(zhì)量教育。4）討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對診療質(zhì)量（超長住院、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等）、病歷質(zhì)量、合理用藥、輸血管理、圍手術(shù)期質(zhì)量管理、醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科所發(fā)整改通知書等進行有針對性的質(zhì)控。5）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周期中）對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。二、護理質(zhì)量控制組1、人員構(gòu)成組長：成員：2、工作職責1）在護理部

4、及科主任領(lǐng)導下，全面負責科室的護理質(zhì)量及安全管理。2）制定護理質(zhì)量管理計劃、目標，落實達標措施，定期檢查、考核與評價。3）負責督查各級護士護理工作質(zhì)量，落實核心制度、護理常規(guī)和崗位職責。4）開展科室護理質(zhì)量自查活動。負責對病房管理、患者安全、優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、技術(shù)操作、文件書寫等質(zhì)量檢查和指導。5）定期組織護理業(yè)務學習、護理查房、工休會，推行護理新技術(shù)、新業(yè)務。6）召開護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議，對護理工作中存在的質(zhì)量安全問題進行原因分析，提出改進措施，落實細節(jié)管理，解決護理問題，持續(xù)質(zhì)量改進。三、醫(yī)院感染管理組1、人員構(gòu)成組長：成員：2、工作職責1）負責本科室醫(yī)院感染管理

5、的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定科室管理制度，并組織實施。2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3）組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。督促本科室人員加強學習，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況,手衛(wèi)生與自身防護落實情況等，加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。4）總結(jié)本科室感染控制情況，對反映感染控制質(zhì)量的個案、指標和感染管理科所發(fā)的整改通知書等進行有針對性的質(zhì)控。針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，總結(jié)經(jīng)驗教訓，以做到持續(xù)改進。四

6、、臨床路徑與單病種質(zhì)量組1、人員構(gòu)成組長：成員：2、工作職責1）負責本科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量管理工作，根據(jù)本科室的特點，制定科室相關(guān)管理制度，并組織實施。2）對科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，動態(tài)監(jiān)測臨床路徑中相關(guān)指標（平均住院日、平均住院費用等）的趨勢，采取有效措施完成醫(yī)院對臨床路徑的相關(guān)要求。3）對科室單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果對單病種質(zhì)量進行實時的控制管理。4）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周期中）對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。年度科室質(zhì)量控制計劃月份質(zhì)量與安全管理活動記錄日期：年月日時間：地點

7、：主持人：參加人員（親筆簽名）：結(jié)果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）本月科室質(zhì)量現(xiàn)狀、質(zhì)量分析及需改進項目內(nèi)容包括：1、醫(yī)療質(zhì)量評價指標出院人次病床使用率93%門診人次平均住院日012大危重病人搶救成功率80%住院三日確診率90%手術(shù)臺次非計劃手術(shù)臺次藥占比成分輸血率%甲級病歷率90%臨床路徑入組率%處方合格率95%傳染病報告率100%醫(yī)院感染率010%7日病案歸檔率100%單病種重癥上報例數(shù)不良事件上報例數(shù)（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥比等）質(zhì)量指標分析:2、診療質(zhì)量督查（包括18項核心制度執(zhí)行情況）3、病歷質(zhì)量（職能部門反饋與科室自查病歷結(jié)合匯總分析）4、處方點評5、抗菌藥物及其他藥物應用合理性6、輸血管理（主要對輸血的合理性進行分析）7、醫(yī)院感染（有專項，此處可概述）8、臨床路徑與單病種質(zhì)量9、介入圍手術(shù)期管理（包括手術(shù)臺次、種類、重點手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估