科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、目的為了保障全院各科室質(zhì)量與安全管理小組的工作順利進行，提升科室質(zhì)量管理水平，特制定本制度。二、范圍全院科室質(zhì)量與安全管理小組三、權(quán)責(zé)（一）質(zhì)量管理辦公室開展對科室質(zhì)量與安全管理小組的質(zhì)量管理培訓(xùn)，對科室質(zhì)量管理工作提供技術(shù)支持，每季度對科室質(zhì)量管理小組的活動記錄進行檢查與反饋。（二）職能科室每季度對所分管工作的質(zhì)量進行一次檢查、分析和反饋。（三）科室質(zhì)量與安全管理小組每月組織一次小組會議，討論科室質(zhì)量相關(guān)問題并形成記錄，追蹤落實科室質(zhì)量改進措施。（四）科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)量與安全管理小組組長，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。（五）科室質(zhì)

2、控員整理科室質(zhì)量與安全管理小組的相關(guān)活動記錄，協(xié)助科主任開展科室質(zhì)量管理工作。四、定義科室質(zhì)量管理符合度是科室綜合目標(biāo)管理考核指標(biāo)之一，是科室質(zhì)量與安全管理工作的執(zhí)行框架。五、作業(yè)內(nèi)容（一）科室質(zhì)量管理符合度包含以下7個方面，是科室質(zhì)量管理工作的主要內(nèi)容。1 .質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)；2 .年度質(zhì)量管理與患者安全計劃；3 .科室制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南等文件目錄；4 .質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄；5 .質(zhì)量檢查記錄；6 .質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析；7 .質(zhì)量改進與患者安全項目。（二）由質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量與安全管理評估工作。（三）科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單由醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)文。（四）

3、科室質(zhì)量與安全管理小組成員必須接受醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)，具備相關(guān)質(zhì)量管理技能。（五）科室質(zhì)量與安全管理小組工作內(nèi)容1 .每年年初制定科室質(zhì)量改進與患者安全計劃，該計劃須結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全計劃與科室實際工作內(nèi)容制定。2 .根據(jù)需要，不斷完善科室規(guī)章制度，提交職能科室，經(jīng)副院長審批后執(zhí)行。(1)至少每兩年審核所制定的制度，當(dāng)國家法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度等更新時須及時對科室所制定的制度做修訂。(2)明確本科室應(yīng)用的臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本科實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。(3)從事醫(yī)療工作須嚴(yán)格遵循制度、規(guī)范、指南的各項要求。3 .開展質(zhì)量與安全培訓(xùn)，組織科室成員參加院內(nèi)、外及科室內(nèi)的質(zhì)量管理培訓(xùn)，并形成完整的培訓(xùn)記錄。4 .組織質(zhì)量檢查工作，每月對科室內(nèi)工作進行自查，重點檢查核心制度、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行原因分析和改進，并追蹤落實。5 .確立科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，指標(biāo)的測量要說明定義，如XX率、計算方式、分子分母定義。設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)閾值，定期收集質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，對超由閾值的監(jiān)控項目進行分析，并采取改進措施。6 .根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果及科室工作情況，應(yīng)用PDCA循環(huán)、品管圈，實施質(zhì)量改進項目，每年至少完成一項。(六)質(zhì)量管理辦公室每年組織質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，為科室質(zhì)量與