慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指導(dǎo)

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 、臨床表現(xiàn)1. 部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限， 可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)， 也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、 咽 部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有 的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺 樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù) 數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。誘 發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有 關(guān)，

2、如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí) 而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。表1加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、 快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后 行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛 或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度 平地步行200r以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地 步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀二臨床評(píng)

3、價(jià)(一) 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1. 適應(yīng)證。(1) 有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無(wú)明顯 異常的患者，為診斷目的。(2) 確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3) 確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。2. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證：急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠 狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制 的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng) 脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、 活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3. 方案:采用Burce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)

4、ST段水平或下斜型下降lmm（J點(diǎn) 后60-8Oms）,或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降 者。4. 需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的情況 : 有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) : 出現(xiàn)明顯癥狀 （如胸痛、乏力、氣短、跋行 ） ；癥狀伴有意義的 ST 段變化。ST段明顯壓低（壓低） 2mn為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；4mm 為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征）。ST段抬高Imm。出現(xiàn)有意義的心律失 常；收縮壓持續(xù)降低）IOmmHg（lmmHt O.133kPa）或血壓明顯升高（收 縮壓250mmH或舒張壓1l5mmHg。己達(dá)目標(biāo)心率者。5. 危險(xiǎn)分層 : 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而 且可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。Du

5、ke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）-5 X ST 段下降（mm）-（4 X心絞痛指 數(shù)）心絞痛指數(shù) :0: 運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛 ;1: 運(yùn)動(dòng)中有心絞痛 ;2: 因心絞痛 需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評(píng)分：5分低危，1年病死率0.25 %; -10至+4分中危，1 年病死率1.25 %; -11高危，1年病死率5.25 %。75歲以上老年 人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。6. 下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定 ： 靜息心 電圖ST段下降 Imm完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯（LBBB、預(yù)激綜合征、 室性起搏心律

6、及正在服用地高辛的患者。（二、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù) ： 對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可 以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。 為診斷及危險(xiǎn)分 層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下 ：（1）嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治 療不能很好緩解癥狀者 （證據(jù)水平 B）。（2）無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者， 不論心絞痛嚴(yán)重程度如何 （證據(jù) 水平 B）。（3）心臟停搏存活者 （ 證據(jù)水平 B）。（4）患者有嚴(yán)重的室性心律失常 （證據(jù)水平 C）。（5）血管重建（PCI , CABG的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā) （ 證據(jù)水平 C）。（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分

7、數(shù)（LVEF）明顯減低的心絞痛 患者（證據(jù)水平 C）。（7）無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)（如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng) 脈搭橋等）。不推薦行冠狀動(dòng)脈造影的情況：嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他 嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。三治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥 物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。（一）改善預(yù)后的藥物1. 阿司匹林：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只

8、要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì) 照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、 腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75 -150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐 受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2. 氯毗格雷：通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板 ADPI體而阻斷AD依賴(lài)激活的GPIlb川I a復(fù)合物，有效地減少AD階導(dǎo)的血小板激活 和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Om后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為 75mg/d, I 次口服。3. P受體阻滯劑：最近公布的多種P受體阻

9、滯劑對(duì)死亡率影響的 薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受 P受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治 療，可降低相對(duì)死亡率24%。具有內(nèi)在擬交感活性的P受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被 廣泛使用的P受體阻滯劑阿替洛爾，尚無(wú)明確證據(jù)表明能影響患者的 死亡率。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的P受體阻滯劑。P受體阻滯劑的使 用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀， 心率不低于50次/min為宜。常用p受 體阻滯劑劑量見(jiàn)表2。表2常用p受體阻滯劑藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾 美托洛爾 美托洛爾緩10- 2Omg 每日 2-3 次口25-100mg 服50-200mg每日2次口服非選擇

10、性p 1選擇性p 1選擇性釋片25- 50mg每日1次口服P 1選擇性阿替洛爾5-lOmg每日2次口服P 1選擇性比索洛爾5-lOmg每日1次口服a、（3選擇阿羅洛爾每日2次口服性4. 調(diào)脂治療:他汀類(lèi)藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗 炎等有益作用。表3臨床常用他汀類(lèi)藥物藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法洛伐他汀25 40 me晚上1次口服辛伐他汀20 40 mg晚上1次口服阿托伐他10 20 me每日1次口服汀20 40 mg晚上1次口服普伐他汀40 80 mg晚上1次口服氟伐他汀5 10 mg晚上1次口服舒瑞伐他600 mg每日2次口服汀血脂康5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:在穩(wěn)定性

11、心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功 能不全的高?；颊邞?yīng)該使用 ACE。所有冠心病患者均能從ACEI治療 中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。表4臨床常用的ACEI劑量藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法分類(lèi)卡托普利12.5 5Omg 每日 3 次口巰基伊那普利5 lOmg服羧基培哚普利4 8mg每日2次口羧基雷米普利5 Omg服羧基貝那普利10g每日1次口羧基西那普利2.5 服羧基賴(lài)諾普利12Omg每日1次口羧基福辛普利10 Omg服磷酸基每日1次口服每日1次口服每日1次口 服每日1次口 服（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián) 合使用，其中有一些藥

12、物，如P受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。 目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類(lèi)：P受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量藥物名稱(chēng)使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服0.5-0.6般連用不超過(guò)3次，mg每次相隔5min噴霧劑I5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg皮膚貼片0.4 mg每日1次，注意要定時(shí)二硝酸異山普通片5 mg揭去梨酯緩釋片或膠10 一 30m每日3-4次口服囊20-40 mg每日1 2次口服單硝酸異山普通片20mg每日2次口服梨酯緩釋片或膠40 6Omg每日1次口服囊3.鈣拮抗劑：早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE APSIS TIBBS和 TIBET等比較了

13、P受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐 量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示， 在緩解心絞痛癥狀方面P受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn) 動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面P受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶 類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑的負(fù)性 肌力效應(yīng)較強(qiáng)。表6臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30 6Omg每日1次口氨氯地平5 lOmg服非洛地平5 lOmg每日1次口尼卡地平4Omg服貝尼地平2 8mg每日1次口地爾硫卓普通片30-90mg服地爾硫卓緩釋片90-18Omg每日2次口或膠囊40-8Omg服維拉帕米普通片

14、120-240mg每日1次口維拉帕米緩釋片服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服(三) .其他治療藥物。1) 代謝性藥物：曲美他嗪(trimetazidine)通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功 能，緩解心絞痛?？膳cP受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑 量為60mg/d,分3次口服。2) 尼可地爾：尼可地爾(nicorandil) 是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝 酸酯類(lèi)制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用 劑量為6mg/d,分3次口服。(四) 、非藥物治療(一)血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)

15、脈介入 治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛 的患者，PCI和CAB毘常用的治療方法。1. CABG:某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類(lèi)型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治 療，這些情況包括：左主干的明顯狹窄。3支主要冠狀動(dòng)脈近段 的明顯狹窄。2支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD) 近段的高度狹窄2. PCI:(1) .血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況：(1) 藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿(mǎn)意。(2) 無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。(3) 手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)。(4) 與藥物治療相比患者傾向于選擇

16、血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。(2) 在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況 :(1) 圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2) 手術(shù)成功的概率，包括PCI或CAB(哪種技術(shù)更適合這類(lèi)病變。(3) 再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。(4) 完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行 PCI,要考慮PCI 達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與 CABG等同的 灌注范圍。(5) 糖尿病情況。(6) 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和 PCI 的經(jīng)驗(yàn)。(7) 患者的選擇傾向3) 心肌血管重建的禁忌證包括以下情況 :(1) 1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微 癥狀或無(wú)癥狀, 未接受

17、充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅 有小范圍的缺血 / 存活心肌。(2) 非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄 (5070) ,無(wú)創(chuàng)檢查未顯示 缺血。(3) 不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。(4) 操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率 10% 15%), 除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操 作患者的生活質(zhì)量極差。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議 :(三)、危險(xiǎn)因素的處理1. 患者的教育 :當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點(diǎn)放在診斷及治療方 面，而忽視了對(duì)患者的教育。 有效的教育可以使患者全身心參與治療 和預(yù)防，并減輕對(duì)病情的擔(dān)心與焦慮， 教育能協(xié)調(diào)患者理解其治療方 案，更好地依從治療方案和控制

18、危險(xiǎn)因素， 從而改善和提高患者的生 活質(zhì)量，降低死亡率。2. 吸煙: 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率 50%， 心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。 吸煙還與血栓形成、 斑塊不穩(wěn) 定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)吸煙史。資 料顯示，戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸 煙的危害，動(dòng)員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。目前，已有 一些行為及藥物治療措施， 如尼古丁替代治療等， 可以協(xié)助患者戒煙。3. 運(yùn)動(dòng): 運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來(lái)，成為冠心病患者綜合治療的一部分。 目前有資料顯示， 運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者 癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量， 減輕

19、同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的 ST段壓低。建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于 5 天。4. 控制血壓 : 通過(guò)生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/9OmmH以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/8OmmHg 以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮 P受體阻滯劑和（或）ACEI。5. 調(diào)脂治療 : 脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，LDL-C每增加1%,冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性增加 2 3。因此，冠心病患者應(yīng)接受積極 的降低LDL-C的治療，治療藥物己于前述。觀察性研究和臨床試驗(yàn)已 證明，HDL-C與

20、冠心病危險(xiǎn)性之間存在著明確的負(fù)相關(guān)關(guān)系，但目前 很難證實(shí)升高HDL-C能降低冠心病的發(fā)病率。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì) 劃 ATPn將低 HDL-C定義為 HDL-C: l.04mmol/L（40mg/dl）。冠心病患 者合并低HDL-C復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)度較高，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行非 藥物治療。但HDL-C的升高并沒(méi)有明確的靶目標(biāo)值。TG水平在臨界 范 圍 1.7-2.3mmol/L（150-200mg/dl） 或升高 >2.3mmol/L（2OOmg/dl）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。TG與冠心 病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素 （包括糖尿病,肥胖,高血壓,高低密 度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥 ）有關(guān)。目前尚不清楚針對(duì)高 TG 的治療是否能夠降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)。 藥物治療包括煙 酸和貝特類(lèi)藥物, 他汀類(lèi)藥物在某種程度上也有作用。 對(duì)高甘油三脂 血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變和非HDL-C水平的聯(lián)合目標(biāo)。6. 糖尿病 : 糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開(kāi)始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療,使糖化血紅蛋白（GHbA1c。 ）在正常范圍（< 6.5