超常胎盤部位的病理形態(tài)與免疫組化研究

1、    超常胎盤部位的病理形態(tài)與免疫組化研究        摘要目的：探討超常胎盤部位(EPS)的病理形態(tài)與免疫組化特征，提出鑒別診斷要點(diǎn)。方法：對(duì)17例經(jīng)病理檢查診斷為EPS的病例進(jìn)行病理學(xué)形態(tài)觀察，采用免疫組化方法標(biāo)記滋養(yǎng)細(xì)胞HCG、HPL、EMA、PRL、PLAP、Vim、actin、c-erbB-2和c-myc。結(jié)果：EPS組織學(xué)特征為以中間型為主的滋養(yǎng)細(xì)胞向蛻膜及平滑肌浸潤(rùn)，不破壞原有組織結(jié)構(gòu)，并保留部分胎盤床特點(diǎn)。免疫組化標(biāo)記HPL、EMA呈陽性或強(qiáng)陽性，HCG多

2、為弱陽性，其他多為陰性。結(jié)論：EPS屬于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞為主的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。鑒別診斷應(yīng)結(jié)合組織學(xué)、免疫組化及臨床表現(xiàn)綜合判斷。關(guān)鍵詞胎盤疾病；滋養(yǎng)層；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)分類號(hào)R714.56文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1001-7399(1999)05-0387-03Pathological and immunohistochemical study of exaggerated placental siteChen Xiaoduan, Zhao Chengluo, Zhang Yilong et al(Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital, Z

3、hejiang University, Hangzhou310006)ABSTRACTPurposeTo study the pathological features and immunohistochemical expressions of exaggerated placental site (EPS) and to propose its differential diagnosis. MethodsThe pathological features of EPS were observed in 17 cases, and the expressions of HCG, HPL,

4、EMA, PRL, PLAP, Vim, actin, c-erbB-2 and c-myc were analyzed immunohistochemically. ResultsThe histological features of EPS were that trophoblasts, mainly intermediate trophoblast (IT), infiltrated into decidua and myometrium layers, while original histological features were not destroyed, and place

5、ntal site features were remained partially. The expressions of HPL and EMA were positive or strongly positive in all cases, HCG weakly positive in the most cases. ConclusionEPS is a lesion of gestational trophoblastic disease primarily involving IT. Its differential diagnosis depends on combining hi

6、stological characteristics, immunohistochemical findings and clinical features.KEY WORDSplacenta disease; trophoblast; pathology; immunohistochemistry超常胎盤部位(exaggerated placental site, EPS)屬于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1991年WHO將其正式冠名并分類。目前國內(nèi)外對(duì)該病的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)病理學(xué)家對(duì)其特有的組織形態(tài)與免疫組化認(rèn)識(shí)不足，報(bào)道也不多。作者對(duì)胎盤部位(PS)進(jìn)行研究并與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤比較，探討EPS的臨床

7、與病理特點(diǎn)，重點(diǎn)研究了EPS的組織形態(tài)與免疫組化表現(xiàn)，提出了鑒別診斷要點(diǎn)。1材料和方法1.1材料收集19901997年我院診斷為EPS病例17例，年齡2149歲，中位年齡34歲；孕周1040周；均為產(chǎn)后325天診刮標(biāo)本，10例有產(chǎn)后大出血或反復(fù)多次出血(排除不全流產(chǎn))。1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡下觀察。對(duì)12例EPS組織進(jìn)行9項(xiàng)免疫組織化學(xué)染色：人絨毛膜促性腺激素(HCG)、人胎盤泌乳素(HPL)、垂體泌乳素(PRL)、上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vim)、肌動(dòng)蛋白(actin)、胎盤堿性磷酸酶(PLAP)、c-erbB-2和c-myc。除前2

8、項(xiàng)采用Dako公司試劑，用ABC法進(jìn)行，其他均采用福州邁新公司試劑，用S-P方法進(jìn)行。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)我們采用以病理觀察為主，結(jié)合臨床、免疫組化的綜合指標(biāo)進(jìn)行診斷。EPS的組織學(xué)特征為，以中間型滋養(yǎng)細(xì)胞(IT)為主，或混有少數(shù)合體滋養(yǎng)細(xì)胞(ST)或不明確的異型巨核細(xì)胞，向內(nèi)膜和肌層構(gòu)成的良性浸潤(rùn)，不破壞原有組織結(jié)構(gòu)，伴有淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，同時(shí)保持原有胎盤部位的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1，2。2結(jié)果2.1組織形態(tài)鏡下形態(tài)較為雜亂，大多可見較明顯的胎盤部位特點(diǎn)。子宮內(nèi)膜和平滑肌組織中有較多的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，但均局限于淺肌層。滋養(yǎng)細(xì)胞呈單個(gè)、條索狀、島狀、或小片彌漫狀分布于平滑肌組織中和血管周圍，將肌纖維分離，但不破壞原

9、有平滑肌組織結(jié)構(gòu)。侵蝕血管壁或侵入管腔。滋養(yǎng)細(xì)胞以中間型為主，呈圓型、橢圓形、多角型或紡錘型。胞漿豐富，半透明，弱嗜酸性，也有的嗜堿性或雙染性。核卵圓形，單核多見，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，淡染，部分可見12個(gè)核仁。少數(shù)細(xì)胞多核似合體細(xì)胞。核分裂極少見，未見病理性核分裂。4例見少數(shù)輕度異型的滋養(yǎng)細(xì)胞。11例伴有部分間質(zhì)和血管的透明變性及纖維素樣變性。5例伴淋巴細(xì)胞的灶狀浸潤(rùn)(1，2)。1 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞彌漫分布于蛻膜和平滑肌組織中，同時(shí)保持部分胎盤床特點(diǎn)。HE×1002 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞胞漿豐富,呈半透明狀,核圓形、橢圓形，并侵入血管腔。HE×2002.2免疫組化12例免疫組化標(biāo)記滋

10、養(yǎng)細(xì)胞結(jié)果見表1，按著色深淺分為陰性(-)、弱陽性(+)、中度陽性()、強(qiáng)陽性()。actin、Vim標(biāo)記平滑肌和蛻膜，以此進(jìn)行鑒別(38)。3 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞HPL表達(dá)呈陽性。HE×2004 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞HPL表達(dá)呈陽性。HE×4005 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞EMA表達(dá)呈陽強(qiáng)性。HE×4006 平滑細(xì)胞被中間型滋養(yǎng)細(xì)胞分離，actin 表達(dá)呈陽強(qiáng)性。HE×4007 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞HCG表達(dá)呈陽弱性。HE×4008 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞 c-erbB-2 表達(dá)呈陽弱性。HE×200表1EPS免疫組化滋養(yǎng)細(xì)胞標(biāo)記結(jié)果抗體n-+HPL120840HC

11、G123810PRL1212000PLAP128400EMA120651c-erbB-2127410c-myc1211100actin1212000Vim12120003討論超常胎盤部位系指胎盤附著部位組織的過度反應(yīng)性良性疾病，是由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞引起的病理改變。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞早期性質(zhì)不明故稱為X細(xì)胞，因?yàn)槌７植荚谔厥獠课?，又被稱為間質(zhì)性滋養(yǎng)細(xì)胞、血管壁內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞、動(dòng)脈內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞、絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞；根據(jù)形態(tài)又被稱為透亮滋養(yǎng)細(xì)胞、滋養(yǎng)巨細(xì)胞、中間型滋養(yǎng)細(xì)胞等。Kurman等認(rèn)為絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的名稱描述滋養(yǎng)細(xì)胞在絨毛外的部位，較中間型的名稱為好。在胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)的研究時(shí)又稱為中間型滋

12、養(yǎng)細(xì)胞3，4。雖然許多學(xué)者對(duì)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的定義尚不很清楚，但此名稱已被廣泛應(yīng)用于組織病理學(xué)和臨床的文獻(xiàn)中。EPS與PS、PSTT密切相關(guān)。有關(guān)胎盤部位的疾病，以往命名較為混亂，有稱為超常融合細(xì)胞性子宮內(nèi)膜炎、滋養(yǎng)細(xì)胞假瘤、妊娠性平滑肌肉瘤、不典型絨癌、胎盤部位結(jié)節(jié)等。Kerman4認(rèn)為EPS是一種中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，是指中間型滋養(yǎng)細(xì)胞在胎盤部位大量浸潤(rùn)并侵入子宮肌層，是正常的胎盤床反應(yīng)程度的加劇。正常的胎盤床位于底板、滋養(yǎng)細(xì)胞柱、絨毛膜板等部位的絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞可向蛻膜和淺肌層浸潤(rùn)。因?yàn)閷?duì)浸潤(rùn)的深度和廣度有不同的認(rèn)識(shí)，所以EPS與PS很難明確劃分；又因?yàn)镋PS中的IT可增生活躍，可表現(xiàn)出一定的

13、異型性，加上對(duì)肌層的浸潤(rùn)，給人以“惡性”的感覺。容易被誤診為絨癌、PSTT、或上皮樣平滑肌肉瘤等。尤其是診刮標(biāo)本，與PSTT的組織學(xué)相似之處較多，因而正確的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。免疫組化是鑒別形態(tài)相似、組織來源及特性不同的細(xì)胞成分的較好方法，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞-HCG、HPL、EMA、Vim均陰性；合體滋養(yǎng)細(xì)胞和中間型滋養(yǎng)細(xì)胞前3項(xiàng)陽性，Vim多為陰性；蛻膜細(xì)胞前3項(xiàng)陰性，而Vim、PRL為陽性。PLAP及妊娠特異性糖蛋白(SP1)的表達(dá)則隨滋養(yǎng)細(xì)胞的成熟而染色增強(qiáng)57。我們通過免疫組化來幫助鑒別各類細(xì)胞。從我院12例EPS的免疫組化分析，HCG陰性至弱陽性，HPL陽性，說明肌纖維中分布的滋養(yǎng)細(xì)胞以中間型為

14、主，這與形態(tài)學(xué)觀察相符。另有一些多核巨細(xì)胞，曾被置疑為合體細(xì)胞，但因HCG陰性，HPL陽性，形態(tài)表現(xiàn)為核淡染，核仁明顯，核染色質(zhì)疏松，我們考慮這些細(xì)胞也還是IT。為與惡性腫瘤鑒別，我們?cè)囎隽薱-erbB-2和c-myc基因檢測(cè)。有研究表明，c-erbB-2和腫瘤的浸潤(rùn)有關(guān)，c-myc基因和腫瘤的惡性有關(guān)。認(rèn)為絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)是有限制性的，只有遠(yuǎn)離底板的滋養(yǎng)細(xì)胞才會(huì)階段性的輕度表達(dá)c-erbB-2，和許多浸潤(rùn)性腫瘤持續(xù)表達(dá)c-erbB-2不同。HPL的染色強(qiáng)度則隨浸潤(rùn)的深度而漸增。我們的檢測(cè)結(jié)果c-erbB-2 12例中4例弱陽性，1例中等陽性；c-myc 12例中僅1例弱陽性，支持了這種觀

15、點(diǎn)。對(duì)于EPS的最后診斷，我們認(rèn)為應(yīng)以病理形態(tài)為主，但應(yīng)結(jié)合臨床和免疫組化。與PS的鑒別要點(diǎn)在于程度上的差異。PS滋養(yǎng)細(xì)胞散在，增生不明顯，以合體細(xì)胞為主1，臨床上一般不引起癥狀：EPS滋養(yǎng)細(xì)胞較多，以IT為主，臨床多有癥狀；與PSTT鑒別，PSTT距前次妊娠相隔時(shí)間長(zhǎng)，多形成團(tuán)塊，組織形態(tài)單一，IT分布密集，可見核分裂象，細(xì)胞多有異型。EPS距前次妊娠相隔時(shí)間短，不形成腫塊，形態(tài)多樣化，在肌層浸潤(rùn)較淺，一般無核分裂象，免疫組化、B超和臨床隨訪有助于鑒別8。與絨癌的鑒別要點(diǎn)在于絨癌多為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞雙細(xì)胞性增生，中央?yún)^(qū)出血壞死明顯，細(xì)胞異型較大，核分裂象多。與上皮樣平滑肌腫瘤的鑒別

16、，主要依據(jù)病史和免疫組化，妊娠史、腫瘤形態(tài)與免疫組化較易鑒別。作者簡(jiǎn)介：陳曉端，女，44歲，副主任醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科臨床與病理趙承洛，男，71歲，主任醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科病理學(xué)作者單位：陳曉端（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州310006）趙承洛（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州310006）張義龍（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州310006）王國萍（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州310006）參考文獻(xiàn)1，福永真治. Placental site trophoblastic tumor ,intermediate trophoblasts 病理. 病理床，1994；11：121012142，木恒夫.

17、 胎磐病理今日的意義外科病理學(xué)的方法。病理床，1994；10：102010243，Kurman RJ, Main CS, Chen HC. Intermediate trophoblast: A distinctive form of trophoblast with specific morphological, biochemical and functional features. Placenta, 1984;5:3493704，Kurman RJ. Morphology, biology and pathology of intermediate trophoblast:a look back to the present. Hum Pathol,1991;22:8478545，安田政，前田大伸，長(zhǎng)村羲之. 胎磐絨毛性疾患免疫組織化學(xué). 病理床，1994；11：118511946，Yeh IT, O?conner DM, Kerman RJ. Intermediate trophoblast: f