胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理分析及治療

1、文章編號 :1001-5949(2005 09-0598-03 論 著 胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理分析及治療盧 強(qiáng) 1, 何春燕 1, 劉華安 1, 姜 杰 1, 何松青 2 摘要 目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tum ors , GIST 的臨床表現(xiàn) 、 組織學(xué)和免疫組化的特點(diǎn)及治療方法 , 提高 GIST 的臨床診治水平 。 方法 對 36例 GIST 患者的臨床資料和病理資料進(jìn)行回顧性分析 , 并通過免疫組化方法對標(biāo)本行 C D117、 C D34、 Actin 、 S -100進(jìn)行免疫組化研究 。 結(jié)果 本組均手術(shù)切除 , 其中 GIST 發(fā)生部

2、位胃占 63. 9%(23/36 , 小腸 30. 6%(11/36 , 結(jié)直腸 5. 5%(2/36 。 良性 15例 , 潛在惡性 3例 , 惡性 18例 ,C D117陽性表達(dá)率 97%(35/36 、 C D34陽性率 25%(9/36 、 Actin8. 3%(3/36 、 S -1002. 8%(1/36 。 結(jié)論 C D117標(biāo)記陽性是確診 GIST 最重要的診斷依據(jù) , 手術(shù)仍是 GIST 主要治療手段 。關(guān)鍵詞 胃腸道間質(zhì)瘤 ; 免疫組化 ;C D117; 手術(shù)治療中圖分類號 R730123 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 AT reatment and analysis the clinico

3、p athologic p atholog of gastrointestinal strom al tumorsLU Qiang , et al. (N ongken Center H osp. of G uangD ong ,Zhanjiang 524002,China Abstract Objective T o explore the clinical behavior , m orphology ,immunohistochemical characteristics and treat methods of gastroin 2 testinal stromal tum ors (

4、GIST ,to improve the clinical diagnostic level of GIST. Methods Retrospective analysis was performed over 36GIST patients based on clinical data and pathological data between Feb. 1993and Dec. 2004, followed by an immunohistochemical analysis over the specimens using C D117, C D34, Actin and S -100.

5、 R esults All cases were surgically resected. Am ong GIST su ffering sites , S tomach accounts for 63. 9%(23/36 ,small intestine 30. 6%(11/36 ,colorectum 5. 5%(2/36 . 15cases are benign ,3are potential malignant and 18are ma 2 lignant. C D117positive rate is 97%(35/36 , 25%C D34positive (9/36 , 8. 3

6、%Actin positive (3/36 and 28%S -100positive (1/36 . Conclusion P ositive C D117marker is the m ost important diagnosis proof in final diagnosis of GIST and surgical treatment is still the main method for GIST therapy.K ey w ords GIST; CD 117; Surgical treatment 胃腸道間葉性腫瘤是少見消化道腫瘤 。 80年代 以前 , 主要通過光鏡 HE

7、 染色對腫瘤進(jìn)行分類 , 通常 將胃腸道間葉性腫瘤分為兩類 。一類為平滑肌源性 腫瘤 , 形態(tài)上可呈梭形或上皮樣細(xì)胞 , 并可進(jìn)一步分 為良性 、 交界性或惡性 。另一類為神經(jīng)源性腫瘤 。 1983年 Mazur 等提出了胃腸道間質(zhì)瘤 (GIST 的概念 , 認(rèn)為 GIST 起源于胃腸道間葉組織 , 具有多種病理學(xué) 形態(tài) , 免疫組化標(biāo)記證明該類腫瘤具有多種不恒定 抗原表達(dá) , 為一種非定向分化的腫瘤 。我們對 l993年 2月 -2004年 12月 36例 GIST 患者的臨床表現(xiàn) 、 形態(tài)學(xué)和免疫組化特點(diǎn)回顧性分析 , 探討良 、 惡性 GIST 的判斷指標(biāo)和治療方法 。1 資料和方法1.

8、 1 一般資料 :收集本院 1993年 2月 -2004年 12月住院手術(shù)切除 , 后經(jīng)病理證實(shí) GIST 共 36例 。其中 男 21例 , 女 15例 , 年齡范圍在 25-75歲 , 平均年齡 作者單位 1.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院 , 廣東 湛江 5240022. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院 , 作者簡介 盧強(qiáng) , 男 (1973- , 廣東湛江籍 , 主治醫(yī)師 , 學(xué)士學(xué)位 , 從 事普外科專業(yè)。 55歲 。 腫瘤位于胃占 63. 9%(23/36 小腸占 30. 6% (11/36 , 結(jié)直腸占 5. 5%(2/36 。1. 2 主要臨床癥狀 :上腹部不適 、 腹痛 、 腹脹 、 腹部 腫塊

9、、 消化道出血 、 嘔血 、 黑便 、 黏液便等 , 其中腹部 不適 26例 , 發(fā)現(xiàn)腹部腫塊 15例 , 貧血 7例 , 腸梗阻 3例 , 消瘦 6例 。輔助檢查 :CT 檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤 15例 ,B 超發(fā)現(xiàn)腫瘤 20例 , 消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)腫瘤 8例 , 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤 12例 。1. 3 病理資料1. 3. 1 大體特點(diǎn) :參照 M iettinen 等提出的標(biāo)準(zhǔn) ,36例 GIST 肉眼所見 :良性 15例 , 直徑在 0. 6-5. 6cm , 腫瘤 邊界清 , 切面灰白 , 質(zhì)韌 , 呈編織狀 , 無明顯出血、 壞死。 惡性 18例 , 直徑在 8. 7-35. 7cm , 切面

10、灰白、 灰紅 , 質(zhì) 軟呈魚肉狀 , 伴出血、 壞死、 囊性變。 潛在惡性 3例 , 直 徑在 5. 6-8. 5cm , 其表現(xiàn)居二者之間。1. 3. 2 光鏡特點(diǎn) :腫瘤由梭形細(xì)胞型和上皮細(xì)胞型 兩種細(xì)胞組成 。 (1 梭型細(xì)胞型 29例 , 瘤細(xì)胞呈束 狀 、 漩渦狀 、 柵欄狀及魚骨狀排列 , 瘤細(xì)胞多為長梭 型 , 核居中呈桿狀 , 兩頭圓鈍 , 部分尖銳 , 核仁較清895 寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2005年 9月第 27卷第 9期 Ningxia M ed J ,Sep. 2005,V ol 27,N o. 9楚 。 (2 上皮細(xì)胞型 5例 , 瘤細(xì)胞呈彌漫及巢狀排列 , 瘤細(xì)胞體積較大

11、, 呈圓型 、 多邊型 。核為圓型 、 卵圓 型 , 胞質(zhì)呈伊紅色 , 呈空泡狀 ?；旌闲?2例 :由梭型 和上皮樣兩種細(xì)胞混合構(gòu)成 。1. 4 免疫組化染色 :所有標(biāo)本均經(jīng)石蠟包埋 , 切片 厚約 4m 。免疫組化染色采用 EnWision 法 , 試劑均 購自北京中山生物技術(shù)有限公司 。一抗為 C D117, C D34,Actin ,S -100均為即用型 。 結(jié)果分為陽性和陰 性 , 陽性細(xì)胞漿呈棕黃色顆粒 , 均以肌層 、 血管和神 經(jīng)做自身對照 。1. 5 GIST 良、 惡性判斷 :采用 Lewin 等 1標(biāo)準(zhǔn) :肯定性 惡性指標(biāo) :(1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (2 浸潤?quán)徑鞴佟?潛在惡

12、 性標(biāo)準(zhǔn) :(1 胃間質(zhì)瘤大于 5. 5cm , 腸間質(zhì)瘤大于 4cm 。 (2 核分裂像 , 胃間質(zhì)瘤大于 5個(gè) /50HPF , 腸間質(zhì)瘤大 于或等于 1個(gè) /50HPF , (3 腫瘤出現(xiàn)壞死。 (4 核異型 性明顯。 (5 細(xì)胞豐富密度大。 (6 上皮樣細(xì)胞呈細(xì)胞 巢或腺泡狀排列。 當(dāng)腫瘤具備 1項(xiàng)肯定性指標(biāo)或 2項(xiàng) 潛在惡性指標(biāo)時(shí) , 則為惡性胃腸道間質(zhì)瘤。 僅有 1項(xiàng) 潛在惡性指標(biāo)時(shí) , 則為交界性胃腸道間質(zhì)瘤。 而無上 述指標(biāo)時(shí) , 則為良性胃腸道間質(zhì)瘤。1. 6 手術(shù)方式 :行胃大部分切除或部分切除 15例 , 全胃切除 4例 , 小腸病變腸段切除術(shù) 11例 , 結(jié)腸部分 切除

13、 1例 , 直腸局部切除 1例 , 胃大切及聯(lián)合胰尾切 除 1例 , 姑息腫瘤切除 3例 。2 結(jié)果2. 1 病理診斷 :胃間質(zhì)瘤良性 10例 , 惡性 13例 ; 小 腸間質(zhì)瘤良性 3例 , 潛在惡性 3例 , 惡性 5例 ; 結(jié)直腸 間質(zhì)瘤良性 2例 。2. 2 免疫組化 :不同部位免疫組化結(jié)果見附表 。 附表 不同部位免疫組化結(jié)果胃 小腸 直腸 合計(jì) 陽性率 (C D34522925Actin 2138. 3 C D117以正常小腸肌壁間的 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞為陽 性對照 (圖 1 ; C D34以腫瘤組織內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞 為陽性對照 (圖 2 ;S M A 以血管壁及腸壁的正常平滑

14、肌為陽性對照 (圖 3 ;S -100蛋白以典型神經(jīng)鞘瘤為 陽性對照 (圖 4 。 陽性腫瘤細(xì)胞超過 5%為陽性 。2. 3 隨訪 :本組圍手術(shù)期無死亡病例 ,30例患者獲得3-36個(gè)月隨訪 , 死于 GIST 12例 (占總病例數(shù) 33% , 其中腫瘤大于 5cm 8例、 肝轉(zhuǎn)移 2例。 術(shù)后 1年內(nèi)復(fù)發(fā) 9例 (占總病例數(shù) 25% , 其中腫瘤大于 5cm 6例。 3 討論胃腸道間質(zhì)瘤過去常被診斷為胃腸道平滑肌 (肉 瘤或神經(jīng)鞘瘤。 1983年 Mazur 和 Clark 首先提出的一 個(gè)病理學(xué)胃腸道間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tum or , GIST 的

15、新概念 , 是一類起源于消化道間葉組織中具有 多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞的良惡性腫瘤 2。 病 理上梭形細(xì)胞間質(zhì)瘤的光鏡形態(tài)與真性平滑肌 (肉 瘤 及神經(jīng)鞘瘤相互間較不易鑒別 , 需應(yīng)用免疫組織化學(xué) 的方法給予分辨和確認(rèn)。 C D117(KIT 是原癌基因 c -kit 的產(chǎn)物 , 是一種跨膜的酪氨酸激酶受體 ,C D117抗 體對診斷 GIST 具有較好的敏感性和特異性 3。 平滑 肌 (肉 瘤 Actin 為強(qiáng)陽性 , 而 C D117陰性。 而神經(jīng)鞘瘤 S -100陽性 ,Actin C D117則為陰性。 GIST 占消化道惡 性腫瘤的 2. 2%, 每年發(fā)病率為 2/10萬。 主要

16、的發(fā)病 人群 為 60-80歲。 60%-70%的 GIST 發(fā) 生 在 胃 部 4, 其次為空腸、 回腸、 十二指腸、 直腸、 結(jié)腸。 本組 病例胃占 63. 9%(23/36 , 小腸 30. 6%(11/36 , 結(jié)直腸 5. 5%(2/36 。 C D117陽性表達(dá)率 97%(35/36 、 C D34陽性率 25%(9/36 、 Actin 8. 3%(3/36 、 S -1002. 8% (1/36 與文獻(xiàn)基本相符。GIST 起病隱匿 、 癥狀不典型 。最常見的癥狀是 腹部隱痛不適及腹部腫物 、 伴食欲不振 、 體重下降 、 惡心 。 晚期可出現(xiàn)胃腸道出血 。內(nèi)鏡檢出率較高 , 大

17、于 50%以上 , 普通 B 超檢查操作簡單 、 無痛苦 、 無 創(chuàng)傷 , 可首選考慮 。 CT 有重要的診斷意義 , 主要表現(xiàn) 為實(shí)體瘤 ,CT 平掃表現(xiàn)為胃壁或腸管局部增厚 , 管腔 狹窄 、 縮小 。 腫瘤多呈圓形或類圓形腫塊 , 少數(shù)呈不 規(guī)則形 , 可呈分葉狀 。 良性者 , 腫塊直徑多小于 5cm , 密度均勻 , 邊界銳利 , 極少侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu) , 可 出現(xiàn)鈣化 ; 惡性者 , 腫瘤多大于 5cm , 邊界欠清晰 , 常 與鄰近結(jié)構(gòu)粘連 , 可呈現(xiàn)分葉狀 , 腫塊密度不均勻 , 中央極易出現(xiàn)壞死 、 囊變及出血 5。 腹部不適 26例 , 發(fā)現(xiàn)腹部腫塊 15例 , 貧血 7

18、例 ; 腸梗阻 3例 , 消瘦 6例 。 CT 發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤 15例 ,B 超發(fā)現(xiàn)腫瘤 20例 。 通過消化道鋇餐發(fā)現(xiàn) 8例 , 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn) 12例 。手術(shù)治療 GIST 仍是目前的最主要手段 , 手術(shù)的范 圍和方式主要取決于腫瘤的大小和部位。 術(shù)中需區(qū)分 良、 惡性 , 如腫瘤腔內(nèi)生長多為良性 , 腔外或瘤外生長 轉(zhuǎn)移的多為惡性或潛在惡性。 術(shù)中快速冰凍切片如細(xì) 胞胞漿豐富、 核分裂象活躍者 , 應(yīng)注意惡性存在。 腫瘤 的大小也是一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo) , 直徑小于 5cm 預(yù)后較好 , 大于 5cm 預(yù)后較差。 手術(shù)范圍一般切緣距 腫瘤 2-3cm 即可 , 由于 GIST 很少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所

19、以一 995寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2005年 9月第 27卷第 9期 Ningxia M ed J ,Sep. 2005,V ol 27,N o. 9般不需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 手術(shù)操作應(yīng)該輕柔、 避免 腫瘤包膜破損 , 避免術(shù)后殘留復(fù)發(fā)。 GIST 的生長特點(diǎn) 是懸垂式為主 , 故我們不主張行作擴(kuò)大性根治術(shù)。 非 良性 GIST 易復(fù)發(fā) , 對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者 , 由于 GIST 的生物 特性仍主張進(jìn)行再次手術(shù)切除。 GIST 常見轉(zhuǎn)移到肝 臟、 大網(wǎng)膜和腹膜 , 對于轉(zhuǎn)移的病灶全身化療常不敏 感 , 肝臟灌注化療有一定的療效 , 適用于腹膜有病灶的 患者在姑息性切除術(shù)后或腹膜有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。 輔助性 的放

20、療在 GIST 效果較差 , 對于肝臟、 腹壁轉(zhuǎn)移灶可姑 息性放療有時(shí)可達(dá)到止痛性目的。 目前酪氨酸激酶抑 制劑格列衛(wèi)是 GIST 治療的新希望 , 其機(jī)理是格列衛(wèi)能 在局體狀態(tài)下可通過抑制酪氨酸的磷酸化作用而抑制 GIST 細(xì)胞素的增殖和促進(jìn)凋亡細(xì)胞的死亡 , 因此可用 于治療 C D117陽性的 GIST ,400mg -600mg/d , 服藥 8小 時(shí)即可對 GITS 腫瘤產(chǎn)生效果 , 可用于巨大的 GIST , 術(shù) 前減少腫瘤體積后再手術(shù)切除 , 提高 GIST 的手術(shù)切除 率 ; 同時(shí)也可對姑息性手術(shù)者進(jìn)行輔助治療。 總之 , GIST 是本世紀(jì)胃腸外科的新突破 , 治療需與病理密

21、切 聯(lián)系。參考文獻(xiàn) 1 Lewin K J ,Riddell RH ,W einstein W M ,et al. G astrointestinal pathology and its clinical im pliycations M. New Y ork :Igaku-shoin ,1992. 284 -341.2 M azur MT ,Clark H B. G astric stromal tum ors reappraii of histogen esis J . Am J Surg Patlml ,1983,7:507.3 Fletcher C ,Berman JJ , C orl

22、ess C , et al. Diagnosis of gas trointestinal stromal tum ors :aconsensus approach J . HumanPathol ,2002,33(5 : 459-465.4 M iettinen M , Sarlom o2Rikala M , Lass ota J. G astrointestinal stromal 2 tum ors :recent advances in understanding of their biology J . HumPathol ,1999,30(10 :1213220.5 Buckley

23、 JA , Fishman EK, Russell H. Evaluation of small bowel neo 2 plasms spectrum of diseaseJ . Radiographics ,1998,2:379-392. 收稿日期 2005-07-07 責(zé)任編輯 李 潔文章編號 :1001-5949(2005 09-0600-01 病例報(bào)告 結(jié)核性腦膜腦炎 36例誤診分析王旭升 , 王沖霞 , 屈改燕 關(guān)鍵詞 結(jié)核性 ; 腦膜炎 ; 腦炎 中圖分類號 R52913 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 自 20世紀(jì) 80年代中期開始 , 全球結(jié)核病的形勢急劇惡 化 。 我國結(jié)核病的病情也極為嚴(yán)

24、重 , 是世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最 重的 22個(gè)國家之一 1。結(jié)核病中的肺結(jié)核最常見 , 而在肺外 結(jié)核型腦膜腦炎癥的誤診率 、 死亡率均較高 ?，F(xiàn)就我院自 19982003年誤診的 36例結(jié)核性腦膜腦炎的誤診原因進(jìn)行分 析 , 以提高認(rèn)識 , 吸取教訓(xùn) 。1 臨床資料1. 1 一般資料 :本組 36例患者中 , 男 16例 , 女 20例 , 年齡 1880歲 , 病程 14天至 6個(gè)月 , 誤診時(shí)間 1周至 6個(gè)月 。以發(fā) 熱 、 頭痛 、 嘔吐為首發(fā)癥狀誤診為病毒性腦膜腦炎 27例 , 以精 神受刺激后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂為首發(fā)癥狀誤診為癔病 2例 , 以抽搐 為首發(fā)癥狀誤診為癲癇 4例 , 以肢體活

25、動障礙為首發(fā)癥狀誤診 為腦梗死 2例 、 顱內(nèi)占位 1例 。1. 2 輔助檢查 :36例患者均行頭顱 CT 平掃檢查 , 其中 33例 未見異常 ,2例考慮腦梗死 ,1例考慮顱內(nèi)占位。 36例患者均拍 胸片 ,19例患者肺部有結(jié)核病灶。 誤診為病腦的 27例患者首次 腰穿表現(xiàn)為腦脊液 (CSF 壓力 1. 80-1. 90kpa , 蛋白質(zhì)定性 +-+, 葡萄糖、 氯化物定性正常 , 細(xì)胞計(jì)數(shù) (20-200 ×106/L , 以 淋巴細(xì)胞為主。 3-7天復(fù)查腰穿并行 CSF 抗酸染色檢查 , 均查 到抗酸桿菌。 其余 9例腰穿在復(fù)查時(shí)也均找到抗酸桿菌。 2 討論結(jié)核性腦膜腦炎是由結(jié)核桿菌引起的化膿性炎癥