董監(jiān)高調查表高學明

1、自然人股東董事監(jiān)事咼級管理人員調查表先生/女士:因某公司作為獨立財務顧問對（以下簡稱“公司”）進行盡職調查之需要，現特向閣下核查以下情況，請閣下如實填寫本調查表并提供有關材料。如閣下提供的材料為副本或復印件的，須在副本或復印件上注明“該副本與正本一致”或“該復印件與原件一致”的字樣并請閣下簽名確認。1、請閣下填寫以下基本信息，并提供閣下現行有效的身份證件（包括居民身份證、護照等，子女要填滿18周歲的）。閣下姓名曾用名性別民族出生日期國籍擁有哪些玉家或地區(qū)的長期居留權身份證上登記的住所現住址身份證號碼最近五年的工作經歷工作期間工作單位或兼職單位職務日本株式會社大廣大中華區(qū)董事長關系密切的家庭成員

2、基本信息與閣下的關系配偶子女子女配偶子女的子女姓【生名/身份證號碼/工作單位/職務/持有公司的股權數量/持有上市公司的股份數量/與閣下的關系姓匚名身份證號碼工作單位職務持有公司的股權數量持有上市公司的股份數量與閣下的關系姓匚名身份證號碼工作單位職務持有公司的股權數量持有上市公司的股份數量與閣下的關系姓匚名身份證號碼工作單位職務持有公司的股權數量持有上市公司的股份數量與閣下的關系姓匚名身份證號碼工作單位職務持有公司的股權數量持有上市公司的股份數量與閣下的關系姓匚名身份證號碼工作單位職務持有公司的股權數量無無持有上市公司的股份數量無無2、目前，閣下是否持有公司的股權？（請在括號內打“V”示）是（否

3、2）若是，請?zhí)顚戦w下持有的股權數量：持有出資萬元，占公司現有出資總額（萬元）的比例為:%，取得股權的時間是3、若否，則閣下無需填寫本調查表第3、4、5條內容目前，閣下所持有的公司的股份是否存在權屬糾紛或潛在糾紛？（請 在括號內打“ V表示）是（）并提供相關材料。若是，請說明有關股權權屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，4、目前，閣下所持有的公司股份是否存在質押、抵押、擔保、凍結或其他權利限制等情形?（請在括號內打“ V表示）是（）若是，請說明具體情況，并提供股份質押合同及其擔保的主債務合同、股份質押登記證明及其他相關材料。5、閣下目前所持有的公司股份是否為自有股份？（請在括號內打“V'表示）是

4、（否（若否，請說明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有無辦理委托、信托持股登記手續(xù)等）并提供委托人的身份證件或營業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關材料。之情形？（請在括號內6閣下是否存在以委托持股、信托或其他方式通過他人持有的公司股份 打“ V表示）若是，請說明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關材料“V表示）7、目前，閣下是否持有上市公司的股份？（請在括號內打若是，請?zhí)顚戦w下持有的股份數量:萬股占上市公司現有股份總額（萬股）的比例為:%，取得股份的時間是年 月曰，號內打“V”示）若是，請?zhí)顚懗止晒久Q公司，閣下持有的股

5、份數量:股，占公司現有股份總額（萬股）的比例為:，取得股份的時間是年 月日，取得的方式是股權轉讓/增資擴股，取得公司股份的對價是9、目前，閣下在公司擔任（職務）。除此之外，閣下是否還在其他單位擔任職務？（請在括號內打V表示）是（）否（）取得的方式是股權轉讓/增資擴股，取得公司股份的對價是目前，閣下是否持有上市公司子公司及其關聯公司的股份？（請在括是（否2）若是，請閣下如實填寫下表:閣、任職單位名稱該單位經營范圍（或主營業(yè)務、主要產品）閣下擔任的職務第二類增值業(yè)務中的呼叫中心業(yè)務、移動網信息服務業(yè)務、因特網信息服務業(yè)務等監(jiān)事:閣下是否存在下列情10、如閣下擔任公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員職務的

6、，請閣下確認形:督管理委員會（以下簡稱“中國證監(jiān)會）米取證券市場禁入措施尚在禁入期12個月內受到上的；（3）最近36個月內受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近海、深圳證券交易所公開譴責;（4）因涉嫌犯罪被司法機關立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調查，尚未有明確結論意見。（5 ）違反競業(yè)禁止的情況；（6）擔任破產清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經理，對該公司、企業(yè)的破產負有個人責任，自該公司、企業(yè)破產清算完結之日起未逾三年;擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負有個人責任，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年;（8）為在職國家公務員。（請在括號內打 “ V”示

7、是否存在上述情況）是（），存在上述第項所列情況;若是，請說明具體情況，并提供相關材料。11、如閣下擔任公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員職務的，請閣下確認:閣下是否已經了解與股票發(fā)行上市有關的法律法規(guī)，知悉上市公司及其董事、監(jiān)事和高級管理人員的法定義務和責任？（請在括號內打示）12、目前，閣下是否投資控股、參股除公司及上市公司以外的其他法人或者其他組織？（請在括號內打V”示） 是（） 否（V）閣下投資控股、參股的法人或其他組織名稱該單位經營范圍（或主營業(yè)務、主營產品）閣下的持股比例若是，請閣下如實填寫下表:注：如以理財、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數額

8、不超過該上市公司股份總額的5%,并且不參與該上市公司經營管理活動的，則無需披露。13、目前，與閣下關系密切的家庭成員（包括本表第1條所列閣下的配偶、子女及其配偶、父母、配偶的父母、子女配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否投資控股、參股除公司及上市公司以外的其他法人或其他組織或者在其中擔任董事、高級管理人員職務?（請在括號內打“ V”示）是（）若是，請閣下如實填寫下表:家庭成員姓名與閣下的關系所投資或擔任董事、高級管理人員的法人或其他組織的名稱該單位的主營業(yè)務該家庭成員的持股比例該家庭成員擔任的職務注：如以理財、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市5%,并且不參術人

9、員之間，是否存在父母、配場購買上市公司股票，持股數額不超過該上市公司股份總額的與該上市公司經營管理活動的，則無需披露。14、閣下與公司的其他自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員和核心技偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關15、否（V）若是，請閣下如實填寫下表:姓名與閣下的關系持有的股份數量（股）擔任的職務目前，閣下是否 存在以下情形：（1）負有數額較大的到期未清償債務;（3）被法院、檢（2）未償還經法院判決、裁定或仲裁機構裁決應當償付的債務;察院、公安機關采取強制措施;（4）受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機構裁決的限制？（請在括號內打“V”示）是（）否（V）若是，請閣下說明具體情況，并提供相關材料。16、目前，閣下是否 存在可以預見的或者尚未了結的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、仲裁或行政處罰案件？（請在括號內打“V”示）是（）否（V）若是，請說明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機構的名稱、提起訴訟或仲裁的日期、案件當事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請求、可能出現的處理結果或已生效法律文書的主要內容、正在進行行政調查的政府機書、裁定書、裁決書、調解書、關名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關