口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科診治原則

1、口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科診治原則Guideline for evaluation and surgical treatment of cervical metastasisfrom oral and maxillofacial malignances中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專委會腫瘤學(xué)組口腔頜面部惡性腫瘤具有較高的淋巴道轉(zhuǎn)移傾向，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和治療是口腔頜面部腫瘤治療中的重要內(nèi)容。為與國際接軌，統(tǒng)一國內(nèi)診治標(biāo)準(zhǔn)，便于學(xué)術(shù)交流，特制定口腔頜面部不同部位即不同病理類型腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診治原則供參考。一、頸淋巴分區(qū)當(dāng)前國際學(xué)術(shù)交流多采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會的頸部淋巴結(jié)分區(qū)

2、法，建議國內(nèi)亦采用這一辦法，為便于掌握，現(xiàn)將國內(nèi)以前一直沿用傳統(tǒng)的頸部淋巴結(jié)分組法與其對應(yīng)關(guān)系說明如下（圖1）：區(qū)（Level ）：包括頦下及下頜下區(qū)的淋巴結(jié)群，又分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)。區(qū)（Level ）：前界為莖突舌骨肌，后界為胸鎖乳突肌后緣上13，上界顱底，下界平舌骨下緣。主要包括頸深淋巴結(jié)群上組。以在該區(qū)中前上行向后下的副神經(jīng)為界分為前下的A區(qū)和后上的B區(qū)。區(qū)（Level ）：前界為胸骨舌骨肌外緣，后界為胸鎖乳突肌后緣中13，下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平），上接區(qū)，下接區(qū)。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的頸深淋巴結(jié)群中組。區(qū)（Level ）：為區(qū)向下的延續(xù)

3、，下界為鎖骨上緣，后界胸鎖乳突肌后緣下13段。主要包括頸深淋巴結(jié)群下組。區(qū)（Level ）：即頸后三角區(qū)及鎖骨上區(qū)。前界鄰接、區(qū)后界，后界為斜方肌前緣。以環(huán)狀軟骨下緣平面（即、區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）。包括頸深淋巴結(jié)副神經(jīng)鏈和鎖骨上淋巴結(jié)群。區(qū)（Level ）：帶狀肌覆蓋區(qū)域，上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，兩側(cè)頸總動脈為兩邊界，包括內(nèi)臟旁淋巴結(jié)群。VII區(qū)（Level VII）：為胸骨上緣至主動脈弓上緣的上縱隔區(qū)。區(qū)和VII區(qū)與口腔癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無密切關(guān)系。二、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查【臨床檢查】頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠臨床查體，并結(jié)

4、合病史。由于檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)的差異和頸深淋巴結(jié)群相對深在的位置，使得該方法在頸部cN0的判斷上誤差較大，準(zhǔn)確性及精確性都較差。一般而言，參照原發(fā)灶部位的區(qū)域淋巴結(jié)引流特點(diǎn)，結(jié)合臨床觸診淋巴結(jié)直徑大于1.5cm、質(zhì)地偏硬、固定或與周圍組織粘連者視為陽性，尤其對于呈持續(xù)長大、經(jīng)抗感染治療體積無明顯縮小者，更應(yīng)視作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！居绊憣W(xué)檢查】目前CT、MRI、B超、PET、SPECT等影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展為臨床頸部淋巴結(jié)的檢查提供了相對客觀的方法。CT和MRI對高位或深在部位的淋巴結(jié)、手術(shù)后瘢痕或放療后纖維化導(dǎo)致的觸診困難的淋巴結(jié)以及對側(cè)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢查有較重要意義。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影像診斷指征包括

5、大小、邊界、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、數(shù)目及有無包膜外侵犯。CT增強(qiáng)掃描為常用而有效的檢查方法，可輔以超聲成像和MRI。1CT增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）大?。簩︻i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有一定爭議，目前比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：對于口腔頜面部鱗癌，以8mm作為區(qū)淋巴結(jié)的CT診斷閾；腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較小，可以最小徑5mm作為診斷閾。以淋巴結(jié)大小作為診斷指征均有假陽性及假陰性的可能。（2）密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)：淋巴結(jié)的密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)較之淋巴結(jié)的大小更具診斷意義。正常淋巴結(jié)密度均勻、強(qiáng)化程度近似或相當(dāng)于肌肉。腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可表現(xiàn)為：均勻或不均勻的強(qiáng)化，密度明顯高于肌肉；淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化、中央低密度或淋巴結(jié)內(nèi)鈣化等。皮質(zhì)

6、不均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)（囊性變）是可靠的診斷轉(zhuǎn)移瘤的指征。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鈣化在頭頸部的原發(fā)灶中多見于甲狀腺乳頭狀癌、骨肉瘤等和淋巴瘤放療后。（3）形態(tài)和數(shù)目：正?；蚍磻?yīng)性增生的淋巴結(jié)一般呈腎形、長徑與短徑之比近似于2。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈球形，長、短徑相近。頭頸部惡性腫瘤患者在淋巴引流區(qū)發(fā)現(xiàn)3個（或以上）成群的淋巴結(jié)，即使每個淋巴結(jié)的最小徑較小，在58mm之間，也應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之可能。（4）淋巴結(jié)的包膜外侵犯：影像檢查應(yīng)著重觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有無外侵為制定治療計(jì)劃提供參考。在增強(qiáng)CT掃描中包膜外侵犯表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊緣不完整，模糊，有不規(guī)則強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失，外侵明顯的腫瘤尚可侵犯周圍重要

7、結(jié)構(gòu)如胸鎖乳突肌、頸內(nèi)動靜脈等，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)越大，其侵犯至包膜外的可能性越大。對于頸總（內(nèi)）動脈，如果腫瘤包繞頸動脈34周以上，則高度提示頸動脈受侵，術(shù)前需做充分的動脈切除的準(zhǔn)備。2MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸部MRI需采用頸部表面線圈以提高信噪比，可以多斷面、多序列成像。增強(qiáng)掃描T1加權(quán)像加用脂肪抑制序列有助于顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示腫物內(nèi)的血供情況。MRI冠狀位及矢狀位成像可以覆蓋全頸，但其空間分辨率不如CT，顯示的病變小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清。MRI評價頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷指標(biāo)包括大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部信號及結(jié)構(gòu)等，與CT相仿。T1加權(quán)像多呈中、低信號，T2加權(quán)像呈中、高信號，信號可均勻或不均勻。M

8、RI顯示咽后組淋巴結(jié)較CT為優(yōu)。MRI有助于鑒別腫瘤治療后復(fù)發(fā)或纖維化，但在放療后6個月，由于纖維母細(xì)胞成分較多，在T2加權(quán)像也可呈高或中等信號，難以和腫瘤鑒別。靜脈注射超順磁氧化鐵顆粒對比劑，在24小時后正常淋巴結(jié)攝人對比劑在T2加權(quán)像呈低信號，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能攝入對比劑呈相對高信號，但價格昂貴，尚不能廣泛使用。3B-超診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲成像經(jīng)濟(jì)、方便，不必受放射線輻射，縱軸掃查有助于觀察淋巴結(jié)與血管的關(guān)系，檢出血管壁有無受侵，也有助于觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及導(dǎo)引穿刺活檢。常規(guī)采用高頻（7.5MHz）換能器行多軸位掃查，首先掃查甲狀腺以調(diào)整增益及頻率，繼而沿血管鞘掃查至口底、舌、涎腺及扁桃體再觀察頸內(nèi)靜

9、脈鏈各組（、區(qū)）、脊副鏈（V區(qū)）及鎖骨上淋巴結(jié)。超聲成像評價轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)目等的診斷指標(biāo)與CT掃描相仿。聲像圖示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈圓形、低回聲，有時回聲不均。有學(xué)者認(rèn)為觀察淋巴門的位置有助于鑒別淋巴結(jié)的良、惡性。淋巴門較寬、位于中央者多為良性，而淋巴門偏位或消失者多見于惡性，淋巴結(jié)皮質(zhì)偏心性增厚者僅見于惡性。超聲成像時做縱切面掃查，對觀察頸動脈壁是否受侵有重要意義，當(dāng)CT掃描見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與頸動脈緊貼時，行超聲成像有重要臨床意義。當(dāng)高回聲的頸動脈壁中斷時，提示頸動脈受侵的可能。但超聲成像不易獲得治療前后相應(yīng)的圖像，不利于對比；難以檢查深部的氣管食管溝、咽后組淋巴結(jié)。對一些臨界大小難以診斷

10、的淋巴結(jié)，超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢有助于提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)穿刺的精確性受超聲儀分辨力和局部容積效應(yīng)的限制。由于這種誤差較小，僅為1至數(shù)毫米，當(dāng)穿刺目標(biāo)較大時，影響不明顯。然而當(dāng)目標(biāo)較小或要求作精確穿刺時，其影響不可忽視，否則可能導(dǎo)致失敗，故應(yīng)由經(jīng)專門訓(xùn)練的人員進(jìn)行，否則會影響其準(zhǔn)確性。穿刺時應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)拇┐掏緩?，盡量選擇最短的穿刺距離。如腫塊位置較深時，穿刺前應(yīng)作多方向掃查。只要其間不存在重要結(jié)構(gòu)，選擇自皮表至病灶的最短途徑進(jìn)行穿刺，可使操作較為容易，提高命中率，降低并發(fā)癥。在穿刺時應(yīng)注意避讓頸部的大血管。4PET顯像PET為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（positron emi

11、ssion computedtomography）的簡稱，是近年來核醫(yī)學(xué)成像方面的新進(jìn)展。因其能對組織生理功能進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，能夠靈敏而準(zhǔn)確地定量分析腫瘤的異常代謝、蛋白質(zhì)合成、DNA復(fù)制、腫瘤增殖及受體分布狀況，在鑒別良、惡性病變中有一定的臨床意義。PET18常用FDG作為示蹤顯像劑，但FDG-PET不能鑒別轉(zhuǎn)移性與炎癥性淋巴結(jié)，可改用C-蛋氨酸或C-酪氨酸作為示蹤劑，其鑒別腫瘤或炎癥性淋巴結(jié)的特異性更高。有報(bào)道FDG-PET檢出頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和特異性較CT和MRI為優(yōu)，提示PET對判斷口腔頜面部頸部轉(zhuǎn)移瘤的存在與否有一定意義。但由于PET價格昂貴，目前尚未普及，在頸部轉(zhuǎn)移瘤診斷中的應(yīng)

12、用及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚待進(jìn)一步臨床研究。5前哨淋巴結(jié)的確定和診斷前哨淋巴結(jié)（哨位淋巴結(jié)，sentinel lymph node，SLN）的概念是基于實(shí)體腫瘤的淋巴引流是可預(yù)測的，且形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有序的；某些特定淋巴結(jié)（通常有1到2個）是接受原發(fā)灶區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，在轉(zhuǎn)移發(fā)生時首先被波及，此即SLN；一般認(rèn)為若前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其他的較遠(yuǎn)處淋巴結(jié)也不大可能被腫瘤波及；而發(fā)現(xiàn)一個前哨淋巴結(jié)是陽性的，那么其他淋巴結(jié)也可能發(fā)生了轉(zhuǎn)移。已有的研究表明口腔癌可能存在前哨淋巴結(jié)，但不同解剖部位的前哨淋巴結(jié)可能有所不同，大多數(shù)的口腔癌前哨淋巴結(jié)位于II、III平面，口底舌根的鱗癌有可能直接向、V 平面

13、轉(zhuǎn)移。目前用于SLN檢測的技術(shù)有放射性核素示蹤法和生物染料示蹤法，并結(jié)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。鑒于目前的研究狀況，SLN在臨床的廣泛應(yīng)用尚有待于進(jìn)一步深入的研究.（二）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期采用UICC2002年分期標(biāo)準(zhǔn)。按淋巴結(jié)受累的范圍和程度分為N0、N1、N2、N3，對于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法確定則采用NX ，非引流區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散應(yīng)屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前的N分期亦稱作cN分期，術(shù)后病理檢查的結(jié)果則稱為pN分期。1臨床（術(shù)前）N分期（cN）：Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評估。N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm。N2 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm，但6cm；或同側(cè)多

14、個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑6cm。N2a 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3cm，但6cm。N2b 同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑6cm。N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑6cm。N3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑6cm。注：中線淋巴結(jié)視為同側(cè)淋巴結(jié)。2病理（術(shù)后）N分期（pN）：pNx 術(shù)后組織病理學(xué)上不能確定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0 術(shù)后組織學(xué)上無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。選擇性頸淋巴結(jié)清掃標(biāo)本通常檢查包括6個或更多淋巴結(jié)，根治性或改良性根治性頸淋巴結(jié)清掃通常包括10個或更多淋巴結(jié)，經(jīng)組織病理學(xué)檢查均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1、pN2、pN3 按術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)侵犯范圍遞增。

15、具體分期與cN相一致。（三）頸淋巴清掃術(shù)的指征選擇頸淋巴清掃術(shù)的指證應(yīng)綜合考慮臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合原發(fā)灶的部位和病理類型來掌握。對于臨床及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部病變，而原發(fā)灶轉(zhuǎn)移率較低者，如早期唇癌、腮腺腫瘤及硬腭、上頜牙齦的鱗癌，可不行頸淋巴清掃術(shù)而予觀察隨訪。對于臨床及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部病變者，但原發(fā)灶有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)者，如舌癌、口底癌、后頰及口咽癌，應(yīng)行選擇性（預(yù)防性）頸清術(shù)。術(shù)式可選擇功能性、區(qū)域性（擇區(qū)性）等改良術(shù)式，以求盡量減少術(shù)后的后遺癥和功能損害。對于臨床及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)已有頸部可疑病變者，應(yīng)行頸清掃術(shù)。對于淋巴結(jié)直徑小于15mm，活動或無包膜受侵征象者，可施行改良術(shù)式

16、；對于淋巴結(jié)直徑大于15mm、淋巴結(jié)固定或有包膜受侵及周圍組織受累征象者，應(yīng)行根治性頸清術(shù)。頸淋巴清掃術(shù)中可通過冰凍活檢了解區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。若該區(qū)無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可施行較為保守的區(qū)域性頸清掃術(shù)（如肩胛舌骨肌上頸清術(shù)）；若發(fā)現(xiàn)該區(qū)域有陽性淋巴結(jié)，則應(yīng)適時擴(kuò)大清掃范圍，對、區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。三、頸淋巴清掃術(shù)的分類及命名經(jīng)典的根治性頸淋巴清掃術(shù)術(shù)式是由Crile于1906年提出的。自二十世紀(jì)二十年代以來各國學(xué)者對該術(shù)式進(jìn)行了許多改良嘗試。改良術(shù)式的主要目的在于減少或避免根治性頸清術(shù)切除頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌等功能性結(jié)構(gòu)后導(dǎo)致的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。其中有代表性的術(shù)式有：分區(qū)選擇性頸清掃術(shù)和功

17、能性頸淋巴清掃術(shù)。1、根據(jù)術(shù)式分類（1）根治性頸清術(shù)（Radical Neck Dissection）：亦稱經(jīng)典式或傳統(tǒng)式頸清術(shù)，系將頸闊肌深面、椎前筋膜淺面，鎖骨上、下頜骨下緣以下，斜方肌前緣至頸前帶狀肌群外側(cè)范圍內(nèi)包括胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌，頸內(nèi)、外靜脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)皮支、頜下腺、腮腺淺葉下極等結(jié)構(gòu)在內(nèi)的全部淋巴結(jié)、淋巴管、筋膜、脂肪結(jié)締組織的整塊切除，并視需要切除二腹肌及舌下神經(jīng)降支，但應(yīng)保留頸動脈、迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)。清掃范圍包括、區(qū)。（2）功能性頸清術(shù)（Functional Neck Dissection）：按根治性頸清術(shù)進(jìn)行，但保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)。清掃范圍包括、區(qū)。

18、（3）功能根治性頸淋清術(shù)（Functional-Radical Neck Dissection）：按根治性頸清術(shù)進(jìn)行，但保留頸外靜脈、頸叢深支神經(jīng)、耳大神經(jīng)，視情況保留胸鎖乳突肌。清掃范圍包括、區(qū)。2、根據(jù)手術(shù)范圍分類（1）分區(qū)頸清術(shù)（Selective Neck Dissection）1）舌骨上頸清術(shù)（Superahyoid Neck Dissection）：清掃范圍為、區(qū)。2）肩胛舌骨肌上頸清術(shù)（Superaomohyoid Neck Dissection）：清掃范圍為、區(qū)。3）頸外側(cè)清掃術(shù)（Lateral Neck Dissection）：、區(qū)4）頸后側(cè)清掃術(shù)（Posterolatera

19、l Neck Dissection）：、區(qū)（3）全頸清掃術(shù)：清掃范圍為、區(qū)。（4）雙側(cè)頸清術(shù)（Bilateral Neck Dissection）：雙側(cè)可同期亦可分期進(jìn)行。（5）擴(kuò)大根治性頸清術(shù)（Extended Radical Neck Dissection）：需切除根治性頸清術(shù)范圍以外的淋巴結(jié)群及其它結(jié)構(gòu)者（原發(fā)灶除外）。3、根據(jù)手術(shù)性質(zhì)分類（1）治療性頸清術(shù)（Therapeutic Neck Dissection）：已有臨床或病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者。（2）選擇性（預(yù)防性）頸清術(shù)（Elective Neck Dissection）：無確定的臨床轉(zhuǎn)移灶，但根據(jù)原發(fā)灶情況，估計(jì)轉(zhuǎn)移可能性較大者，預(yù)防性

20、地實(shí)施頸清掃術(shù)。4、是否合并原發(fā)灶切除（1）單純頸清術(shù)：原發(fā)灶位于頸部或原發(fā)灶不同期處理。（2）聯(lián)合根治術(shù)（Combined Radical Neck Dissection）：原發(fā)灶與頸清術(shù)一并切除，根據(jù)原發(fā)灶與頸清術(shù)可否連續(xù)，又可分為連續(xù)性聯(lián)合根治術(shù)及非連續(xù)性聯(lián)合根治術(shù)。四、頸淋巴清掃術(shù)的操作要點(diǎn)（一）根治性頸淋巴清掃術(shù)根治性頸淋巴清掃術(shù)1906年由Crile首先提出，在口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療中有著重要地位。根治性頸淋巴清掃術(shù)指同時切除一側(cè)頸前部所有區(qū)內(nèi)的全部淋巴組織。手術(shù)方法按Crile所述。（二）聯(lián)合根治術(shù)聯(lián)合根治術(shù)系指一次完成口腔頜面部原發(fā)癌腫與頸部淋巴組織（包括其間引流淋巴的通道）整

21、塊切除的聯(lián)合手術(shù)。采取這種手術(shù)方式較之分次或分區(qū)手術(shù)更有利于減少腫瘤的殘留或癌細(xì)胞的外科播散機(jī)會。建議對于舌、口底、下頜骨、頰部組織、腮腺等部位的癌腫應(yīng)盡量實(shí)施連續(xù)性聯(lián)合根治手術(shù)，對原發(fā)灶或頸部切除組織無法連續(xù)的如上頜骨、腭骨、唇癌等，也可施行非連續(xù)性聯(lián)合根治術(shù)。（三）雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生或疑有雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，對于口底、軟腭、舌中份等易于發(fā)生雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，亦可行雙側(cè)預(yù)防性頸清掃術(shù)。對于兩側(cè)手術(shù)是否同時進(jìn)行，可視雙側(cè)淋巴結(jié)情況和患者全身狀況而定：對于已有明確雙側(cè)轉(zhuǎn)移而全身情況允許者，同期雙側(cè)頸清掃是必要的；而單側(cè)轉(zhuǎn)移者可行分期手術(shù)，分期手術(shù)兩次

22、手術(shù)可間隔23周。（四）cN0頸淋巴清掃術(shù)的改良根治性頸清術(shù)所帶來的較為嚴(yán)重的后遺癥和功能喪失促使外科醫(yī)生一直努力于該術(shù)式的改良，隨著對口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)識的逐步深入，臨床醫(yī)師提出了許多不同的改良術(shù)式。目前普遍認(rèn)為，對于口腔癌cN0頸部不采用經(jīng)典的根治性頸淋巴清掃術(shù)式，而施行改良的頸淋巴清掃術(shù)式。1分區(qū)頸清術(shù)如前述，分區(qū)頸清術(shù)根據(jù)不同的清掃范圍有不同的術(shù)式。由于口腔癌常向、兩區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故舌骨上清掃術(shù)在絕大多數(shù)情況下是不徹底的治療，不宜采用。目前運(yùn)用較多的分區(qū)術(shù)式是肩胛舌骨肌上頸清術(shù)。該術(shù)式清掃范圍包括、區(qū)。2功能性頸清術(shù)功能性頸清術(shù)最初由Bocca于1965年提出，清掃范圍包括整個頸部

23、，但常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌等頸部重要結(jié)構(gòu)，適合于部分cN0患者的選擇性治療。手術(shù)方法按Bocca所述。3保留頸外靜脈和頸叢深支的根治性頸淋巴清掃術(shù)保留頸外靜脈和頸叢深支可在相當(dāng)程度上減輕切除頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)所造成的頸清術(shù)后后遺癥。手術(shù)切除范圍包括一側(cè)頸部區(qū)的淋巴結(jié)締組織?！厩锌凇款i前份類矩形切口?！臼中g(shù)要點(diǎn)】 常規(guī)翻起頸頸闊肌皮瓣，暴露并保留頸外靜脈的完整性，由胸鎖乳突肌淺面將其剝離，向下解剖至鎖骨上穿越頸深筋膜處，同時將耳大神經(jīng)從胸鎖乳突肌表面游離，兩者妥為保護(hù)。然后行常規(guī)頸清術(shù)。由于頸外靜脈匯入頸內(nèi)靜脈點(diǎn)的不恒定性，術(shù)中在頸根部離斷頸內(nèi)靜脈的平面應(yīng)在頸外靜脈匯入點(diǎn)的遠(yuǎn)心側(cè)。在

24、清掃至頸后三角時，注意保留耳大神經(jīng)從頸叢的起始部，然后仔細(xì)解剖出副神經(jīng)頸段以及第2、3、4頸脊神經(jīng)后，在副神經(jīng)與頸神經(jīng)叢深支吻合部上側(cè)剪斷副神經(jīng)，妥善保留頸神經(jīng)從深支向后下進(jìn)入斜方肌深面的各支，以后仍按包括頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)切除的根治性清掃術(shù)完成手術(shù)。五、不同部位惡性腫瘤的頸部處理原則：（一）口腔粘膜1舌舌癌具有較高的淋巴道轉(zhuǎn)移傾向，常較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率在4080之間。位于舌不同部位的腫瘤有不同的轉(zhuǎn)移好發(fā)途徑，頸清掃時應(yīng)有不同的重點(diǎn)，舌尖部位的癌可向下頜下、頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并可直接轉(zhuǎn)移至頸深中淋巴結(jié)群。舌側(cè)緣部癌多向一側(cè)頜下及頸深上、中群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；由于上述特點(diǎn)，對舌癌頸部淋巴結(jié)應(yīng)持積

25、極態(tài)度，除T1N0的舌鱗癌，可考慮不作預(yù)防性頸清掃，嚴(yán)密隨訪外。對于T2以上cN0的病例，應(yīng)在原發(fā)灶切除的同期作頸淋巴清掃術(shù)。若腫瘤位于中線或累及雙側(cè)時，原則上應(yīng)實(shí)施雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)；而對于cN0病例，預(yù)防性頸清術(shù)一般選擇主要側(cè)，而對側(cè)可留待二期進(jìn)行。對于已有明確雙側(cè)頸轉(zhuǎn)移的病例，同期雙側(cè)頸清掃是必要的。位于舌不同部位的腫瘤頸清掃時應(yīng)有不同的重點(diǎn)，舌尖部位的癌應(yīng)注意清掃區(qū)，并注意對側(cè)頸部情況，必要時行雙側(cè)清掃術(shù)；舌側(cè)緣部癌清掃時應(yīng)包括、區(qū)。術(shù)中應(yīng)注意肩胛舌骨肌頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，必要時應(yīng)切除肩胛舌骨肌以保證該部位清掃的徹底性。舌根部癌可轉(zhuǎn)移至頜下、頸深、莖突后及咽后部淋巴結(jié)，故頸清掃時應(yīng)注意頸上分

26、的處理，尤其對于頸深上淋巴結(jié)群，應(yīng)實(shí)施包括頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及胸鎖乳突肌切除的根治性頸清術(shù)。2頰頰癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為病灶同側(cè)轉(zhuǎn)移，可達(dá)5291。最常轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，其次為頸深上淋巴結(jié)，但與病灶的部位有關(guān)：前頰者主要轉(zhuǎn)移至頜下或頦下淋巴結(jié)；后頰者則多先轉(zhuǎn)移至頸深上淋巴結(jié)，還可發(fā)生耳前、腮腺下極或腮腺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后頰癌清掃時應(yīng)注意徹底清除B區(qū)淋巴結(jié)，同時應(yīng)切除腮腺下極，術(shù)式以切除頸內(nèi)靜脈的根治術(shù)式為妥。前頰癌cN0的病例可選擇功能性或肩胛舌骨肌上清掃術(shù)式。對于頰部小涎腺來源的惡性腫瘤，除T1cN0的病例可不考慮同期頸清術(shù)外，T2以上cN0的病例原則上應(yīng)行聯(lián)合根治。3口底口底鱗癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，

27、約在40，且容易發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移，位于口底一側(cè)者一般轉(zhuǎn)移至頦下、頜下及頸深上淋巴結(jié)，位于口底前份的癌灶常發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般應(yīng)考慮同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)灶位于口底一側(cè)者可考慮行同側(cè)聯(lián)合根治，術(shù)式以包括頸內(nèi)靜脈切除的根治術(shù)式為佳，以保證B區(qū)清掃的徹底性；原發(fā)灶位于口底正中的，應(yīng)同期或分期行雙側(cè)頸清掃術(shù)，cN0病例術(shù)式可選擇雙側(cè)功能性頸清掃術(shù)，而懷疑或明確有頸部轉(zhuǎn)移者主要側(cè)應(yīng)行根治性頸清術(shù)，對側(cè)可考慮功能性清掃術(shù)式；對中、晚期口底癌應(yīng)同期做根治性雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。4牙齦牙齦癌包括上牙齦和下牙齦來源的上皮源性惡性腫瘤，上牙齦癌較下牙齦癌多見。上頜牙齦的淋巴引流主要向頜下及頸深上群淋巴結(jié)；

28、下頜牙齦則通過頦下、頜下再注入頸深上群淋巴結(jié)。牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較舌、頰癌為低，但晚期仍有4158的轉(zhuǎn)移率；下牙齦癌較上牙齦轉(zhuǎn)移率稍高且早。下牙齦癌多轉(zhuǎn)移到頜下及頦下淋巴結(jié)，以后到頸深上淋巴結(jié)；上牙齦癌則多轉(zhuǎn)移到患側(cè)頜下及頸深上淋巴結(jié)。位于前牙區(qū)的牙齦癌可向雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 下頜牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，在行下頜骨切除術(shù)時應(yīng)一并進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。上牙齦癌一般不做同期的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對N0期的上頜牙齦癌可考慮在原發(fā)灶切除后嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時再進(jìn)行根治性治療也不會影響治療效果。5硬腭原發(fā)于硬腭部的癌灶以腺癌多見，硬腭癌淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生率稍高于上頜牙齦癌，主要向頜下淋巴結(jié)與頸

29、深上淋巴結(jié)群（區(qū)）轉(zhuǎn)移，有時也可轉(zhuǎn)移至咽后淋巴結(jié)，位于腭部中線附近的癌可形成雙側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移。硬腭的腺癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，故若無頸部體征，則不行預(yù)防性頸清掃術(shù)，而予觀察。腭部鱗癌可發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移率較低，故cN0的硬腭鱗癌可不做預(yù)防性頸清掃術(shù)。對于已有頸部轉(zhuǎn)移的患者，宜施行切除頸內(nèi)靜脈的根治性頸淋巴清掃術(shù)，但因頸部術(shù)野不與原發(fā)灶術(shù)野連續(xù)，故頸清掃可延后23周分期施行。6軟腭軟腭癌灶以鱗癌多見，軟腭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較硬腭早且多，主要是向頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌灶位于中線或接近中線時，易發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行根治性頸淋巴清掃術(shù)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移者行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)T1cN0患者可予觀

30、察，T2以上cN0建議行預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù)。軟腭癌原發(fā)灶與頸淋巴清掃術(shù)術(shù)野不連續(xù)，可分期進(jìn)行。不管采用何種術(shù)式，必須注意清掃區(qū)淋巴結(jié)。7口咽部口咽癌中主要是低分化或未分化癌，鱗狀細(xì)胞癌次之?？谘拾┑念i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)50%70%，且常發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至咽后或頜下淋巴結(jié)進(jìn)而至頸深淋巴結(jié)上群。轉(zhuǎn)移發(fā)生的危險(xiǎn)度與原發(fā)腫瘤的大小無關(guān)，而與原發(fā)灶部位有關(guān)，原發(fā)灶由中央至外周，其發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性逐漸遞升。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移也較口腔癌為高，達(dá)8%10%，主要轉(zhuǎn)移至肺臟及腦組織。原則上應(yīng)同期行選擇性或根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃的重點(diǎn)在、區(qū)。（二）唇部上下唇均可發(fā)生唇癌，但以下唇多見，占90，下唇癌的轉(zhuǎn)移率在10以下，且較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要至頦下、頜下淋巴結(jié)，亦可至頸深上淋巴結(jié)群。上唇主要注入頜下及頸深上淋巴結(jié)；有時可引流向腮腺，特別是耳前淋巴結(jié)。唇癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高T1、T2N0的病灶一般不主張預(yù)防性頸清術(shù)，但患者應(yīng)定期隨訪（2個月隨訪一次，連續(xù)3年）。下唇癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其必然有頜下及頦下轉(zhuǎn)移，因此懷疑頜下、頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移