阿爾茨海默病性癡呆的診斷與處理

1、 北京大學(xué)回龍觀醫(yī)院 冀成君一、癡呆（一）定義癡呆是一種獲得性、通常也是進(jìn)行性智能、記憶和人格等的全面性損害而無相應(yīng)的意識(shí)障礙。至少兩種或兩種以上認(rèn)知功能（記憶、語言、抽象思維、判斷、運(yùn)用能力、視空間技能、人格和社會(huì)行為等）的損害并嚴(yán)重影響到生活、職業(yè)和社會(huì)交往能力。實(shí)際上癡呆往往對(duì)基本的生活功能影響非常顯著，而作為職業(yè)功能來說，在診斷癡呆之前，一般不作為癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而在診斷癡呆之后，它的職業(yè)功能往往可以作為判定這個(gè)癡呆嚴(yán)重程度的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)樽鳛槁殬I(yè)功能來說，受很多文化因素、家庭因素等等因素的影響。廣義癡呆的定義是指18歲以后的任何原因造成的智力減退，這種病通常在40歲之前發(fā)病少見，

2、而60歲之后發(fā)病率上升。而這里需要大家注意就是癡呆與精神發(fā)育遲滯的區(qū)別。所謂的癡呆是由于任何原因造成的獲得性的智能減退，也就是說在18歲以后任何原因使他原來的智力減退，就是造成了癡呆。而精神發(fā)育遲滯是指18歲以前的任何原因造成的患者的智力發(fā)育不全，也就是說他的智力沒有達(dá)到正常人的水平。一般情況下，18歲作為一個(gè)界限，18歲之前，任何原因出現(xiàn)造成的智力的減退就是精神發(fā)育遲滯，而18歲之后任何原因造成的智力的獲得性的智力減退，叫做癡呆。（二）病因最常見的引起癡呆的原因就是原發(fā)性的退行性的病變引起的癡呆，就是阿爾茨海默式病癡呆。它大約占所有癡呆病人的55%，是老年癡呆中最常見的一種。其次非常常見的有

3、血管性癡呆，也是老年癡呆中較常見者。這里邊有多發(fā)梗塞性癡呆，有皮層下動(dòng)脈硬化式腦病，腔系性腦梗、腦出血等等這些原因引起的就是說因?yàn)檠懿∫鸬囊粋€(gè)癡呆。第三個(gè)方面是其他原因引起的癡呆，包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等等。癡呆的分類有很多種，包括有按照有原發(fā)性是繼發(fā)性，是老年性或者早老性，有皮層性或皮層下等等。二、阿爾茨海默病性癡呆（一）概述Alzheimer's Disease （ AD ）亦稱老年性癡呆（ Senile Dementia ），是一種以臨床和病理為特征的進(jìn)行性退行性神經(jīng)疾病，以大腦皮層顳葉和額葉萎縮為著的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能全面衰退，伴有精神

4、行為異常和人格改變，病程可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。（二）流行病學(xué)調(diào)查AD 是一個(gè)與年齡相關(guān)的疾病，患病率隨年齡而穩(wěn)定上升。 Evans 等報(bào)道： 65 74 歲患病率為3% ； 75 84 歲患病率為 19%； 超過 85 歲患病率為 47% 。 國內(nèi)資料相對(duì)來說要少一些，而2005年協(xié)和醫(yī)院 張振興 教授曾經(jīng)采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查程序，在北京、上海、成都和西安四個(gè)城市對(duì)55歲及以上的老年人進(jìn)行了入戶調(diào)查。他的結(jié)果表明，65歲及以上的老年人阿爾茨海默式病的患病率男性為3.4%，女性為7.7%，總的患病率是5.9%，這個(gè)結(jié)果提示我們國家最起碼這四個(gè)城市的阿爾茨海默式病的患病率與西方的資料接近。根據(jù)這

5、一個(gè)結(jié)果，我國現(xiàn)有的阿爾茨海默式病，大家可以推算一下，人數(shù)也是非常多的。大家還需要清楚一點(diǎn)， AD 是一種病，無論年齡的大小，不是說只要到了年齡肯定會(huì)癡呆，他只要得了這種病才會(huì)出現(xiàn)癡呆，所以說老年和癡呆雖然這個(gè)相關(guān)性很大，但不是老年肯定要癡呆。（三） 危險(xiǎn)因素1.年齡AD 的患病率隨年齡的增長幾乎成倍的增長，這已是一個(gè)不爭的事實(shí)，相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)非常清楚的顯示這一點(diǎn)。所以年齡因素是 AD 很重要的危險(xiǎn)因素。2.性別女性患病率高于男性。 張振興 教授的在四個(gè)城市的流行病學(xué)調(diào)查也明確的顯示這一點(diǎn)，相關(guān)的資料也證明這一點(diǎn)，但是，需要大家清楚一點(diǎn)，因?yàn)?AD 的患病率的性別差異，可能部分歸因于女

6、性壽命更長的原因。3.文化程度文盲或者低文化程度是 AD 患病率和發(fā)病率的重要的預(yù)測因素。一般來說，低文化程度是指受教育程度低于68年。通常認(rèn)為早期的文化教育可能通過增強(qiáng)大腦的功能儲(chǔ)備而延緩 AD 癥狀的出現(xiàn)。4.遺傳癡呆的陽性家族史是 AD 公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示遺傳因素在 AD 的病人中起著重要的作用。最近幾年，相關(guān)的臨床研究又比較多，主要集中在像21號(hào)染色體上的 ATP 基因以及14號(hào)染色體上的基因等等。5.職業(yè)暴露比如工業(yè)溶劑鉛，一些殺蟲劑、除草劑等等。6.抑郁障礙史、頭部的外傷史7.血管因素8.吸煙飲酒（四）保護(hù)因素保護(hù)因素是指哪些因素能夠預(yù)防或者延緩癡呆的出現(xiàn)。1.非甾體類抗炎藥阿司

7、匹林、布洛芬等等都屬于非甾體的抗炎藥，有人發(fā)現(xiàn)這些藥物可以提高癡呆患者的認(rèn)知功能水平。這可能與這些藥物減少患者的腦部的炎癥有關(guān)系。2.雌激素因素由于雌激素的使用，女性患者的 AD 的發(fā)病率和患病率更高，這部分原因是因?yàn)榕詨勖L，同時(shí)有人推測也可能跟更年期以后女性患者體內(nèi)的雌激素大幅度的下降有關(guān)系。在美國有很多婦女在更年期以后為了保持自己的清青春或者防止骨質(zhì)疏松，采用口服雌激素的替代療法，當(dāng)然國內(nèi)有人也在進(jìn)行這種替代療法。有人發(fā)現(xiàn)這一部分婦女，在一定的條件下，癡呆的發(fā)病率的確要低，這說明雌激素可能是 AD 的保護(hù)性因素。3.智能型職業(yè)智能型職業(yè)主要是因?yàn)殚L期大量的用腦，可以增加一些智力的儲(chǔ)備

8、，從而延緩癡呆的出現(xiàn)。（五） 影像學(xué)改變影像學(xué)檢查包括 CT 、核磁、功能核磁等等，它的主要表現(xiàn)是腦回變薄，腦溝變寬，腦室的擴(kuò)大或大腦的特定區(qū)的萎縮，比如皮層、海馬的萎縮。病理解剖可以見相應(yīng)的彌漫性的一個(gè)萎縮的表現(xiàn)，包括腦回皺縮、腦溝增寬，特別是顳葉、頂葉和前額葉最明顯。（六） 特征性病理改變1. 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)有雙螺旋絲構(gòu)成的神經(jīng)纖維纏結(jié)。2.淀粉樣蛋白為核心的細(xì)胞外的老年斑，又稱淀粉樣斑。3.神經(jīng)元顆粒空泡變性。4.血管壁的淀粉樣蛋白變性，也叫做淀粉樣蛋白血管病。其中老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)因?yàn)樯婕暗?AD 的病理生理和病因，是 AD 研究的熱點(diǎn)之一。（七） 病因和可能的發(fā)病機(jī)制1. 遺傳因素遺傳

9、因素是 AD 公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。有關(guān)遺傳因素的研究，主要分成針對(duì)早發(fā)型 AD 的研究，還有晚發(fā)型 AD 的研究。提到早發(fā)性 AD 的研究，不得不想到一種病，就是唐氏綜合癥。唐氏綜合癥有 AD 類似的病理改變，這種患者如果存活到成年人的話，發(fā)生 AD 的機(jī)率約為100%。唐氏綜合癥的致病基因是位于21號(hào)染色體上，這就引起了人們對(duì) AD 患者研究的遺傳研究的興趣。有關(guān)早發(fā)性 AD ，它主要的遺傳因素研究主要包括21號(hào)染色體的 APP 基因和14號(hào)染色體的早老素1基因和1號(hào)染色體的早老素2基因。另一個(gè)是晚發(fā)性 AD ，晚發(fā)性 AD 的研究主要集中在19號(hào)染色體上的 AppE 基因。 AppE 基因，

10、AppE 是一種參與膽固醇代謝的重要的血清脂蛋白 A ， AppE 與淀粉樣蛋白大量沉著關(guān)系密切，所以晚發(fā) AD 家系與19號(hào)染色體上的 AppE4 等位基因關(guān)聯(lián)密切。2. 中樞神經(jīng)遞質(zhì)假說一般認(rèn)為 AD 的核心癥狀記憶喪失是由于乙酰膽堿缺失引起的，這就是所謂的 AD 的膽堿低下假說，這種假說的依據(jù)可能有以下幾個(gè)方面，第一個(gè)就是 AD 病人存在廣泛的單鍵能神經(jīng)元的變性和脫失，第二個(gè)就是很多確診的 AD 病人，他腦中的乙酰膽堿及其合成酶，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶水平低下。第三個(gè)是東莨菪堿和阿托品這些膽堿受體的拮抗劑可引起正常青年人記憶和認(rèn)知功能的減退。第四個(gè)就是膽堿脂酶抑制劑包括毒扁豆堿能夠逆轉(zhuǎn)東莨菪堿引

11、起的記憶減退。所以有這幾方面的依據(jù)，大家就推測 AD 的可能與腦內(nèi)的乙酰膽堿的缺失有關(guān)系。這也是目前治療 AD 的主要的理論假說。3.微量元素假說前幾年，曾經(jīng)對(duì)鋁大家都比較感興趣，認(rèn)為鋁可能是引起癡呆的高度的危險(xiǎn)因素。但是，后來發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)高濃度的鋁及其硅的堆積是因?yàn)榧?xì)胞死亡的結(jié)果而不是原因，所以說至于說微量元素也只是說可能作AD 發(fā)病中起一定作用，但是具體的情況也不是很清楚。4.慢病毒感染大家已經(jīng)知道，瘋牛病是由慢病毒引起的。有人推測 AD 也可能如此，是某一種或者某幾種病毒引起的。5.腦外傷腦外傷主要是指那些伴有意識(shí)障礙的腦外傷。所謂拳擊家的癡呆為腦外傷的假說提供了佐證。（八）臨床表現(xiàn)1.日常

12、生活能力的下降A(chǔ)D 病人早期突出的癥狀或者核心的癥狀是記憶障礙，一般大約在前幾年，進(jìn)展非常緩慢，主要表現(xiàn)短程記憶和記憶保存的困難。同時(shí)，學(xué)習(xí)新知識(shí)也比較困難，主要表現(xiàn)為忘事，做事丟三落四，以后會(huì)慢慢出現(xiàn)一些時(shí)空間能力的障礙和定向的障礙，以及言語的障礙。這其中表現(xiàn)比較明顯的一個(gè)是基本的生活能力，比如說穿衣、吃飯、吃藥、大小便、個(gè)人衛(wèi)生還有洗澡這些最基本的生活能力，會(huì)慢慢的出現(xiàn)一些改變。但是大家覺得這些生活能力實(shí)際上改變很明顯就看出來，但實(shí)際上因?yàn)檫@種變化是非常緩慢的一個(gè)進(jìn)展過程，有可能是幾年才顯現(xiàn)出來，比如剛開始可能穿衣服的時(shí)候顏色搭配有點(diǎn)問題，這個(gè)時(shí)候一般是不太容易發(fā)現(xiàn)確定他有這些表現(xiàn)的，只有

13、重到一定程度，比如衣服反著穿，或者衣服穿了一根腿，另一根腿沒穿上，到了這個(gè)程度可能表現(xiàn)比較明顯，在早期的時(shí)候往往不是特別明顯。應(yīng)用工具的能力，比如打電話、購物、管理錢財(cái)、烹調(diào)、整理家務(wù)、洗衣服、坐車這些能力的改變。拿起電話來，撥得非常慢，一個(gè)號(hào)一個(gè)號(hào)地?fù)?，或者是撥到中間就忘了號(hào)，或者是這個(gè)動(dòng)作根本不能完整的完成。購物也不能很好的完成，買的物品也不一定合適，再一個(gè)錢財(cái)管理上也出現(xiàn)一些問題。比如經(jīng)常丟錢，對(duì)錢的合理使用了等等，再一個(gè)做飯也可能做的不是很好，咸淡、味道也會(huì)出現(xiàn)問題，整理家務(wù)也可能會(huì)出現(xiàn)一些問題，比如物品放得不是特別合適、洗衣服也有可能洗不干凈或者是洗的過程、程序、順序也出現(xiàn)一些問題，

14、坐車有可能坐錯(cuò)方向等等這些最基本的日常生活能力的改變。2.精神及行為癥狀其實(shí)這部分癥狀往往都受到家屬特別的關(guān)注，因?yàn)檫@些癥狀更明顯的表現(xiàn)出病人的異常來。以往此類癥狀都被稱為行為紊亂，行為障礙，非認(rèn)知癥狀精神病性癥狀等等。1996年國際老年精神病協(xié)會(huì) IPA 正式將此類癥狀確定為癡呆的行為和心理癥狀，也就是 BPSD 癥狀。癡呆病人精神和行為癥狀，臨床的過程中非常常見的幾乎達(dá)到百分之百。（1）人格改變癡呆病人人格改變比較常見，主要表現(xiàn)固執(zhí)、偏激、自我中心、自私、依賴性、敏感、多疑、不負(fù)責(zé)任等等這些表現(xiàn)。（2）妄想AD 病人因?yàn)橛洃浟p退不記得把東西放在什么地方，所以很容易出現(xiàn)一種叫被竊妄想，就是

15、說認(rèn)為別人偷了他的東西。其次，就可能出現(xiàn)一些認(rèn)為配偶不忠等等這些妄想。（3）幻覺AD 病人幻覺也比較常見，一般是幻視，多出現(xiàn)在晚上，而這種病人的幻覺往往與病人的意識(shí)障礙有一定關(guān)系，所以這些病人出現(xiàn)幻覺時(shí)，一定要注意鑒別患者有沒有譫妄。（4）抑郁抑郁往往在 AD 的早期會(huì)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)心情不好、覺得活著沒意思、全身無力、食欲不好等等抑郁癥狀都可以出現(xiàn)，但是隨著癡呆的發(fā)展中重度癡呆，患者的抑郁情緒往往不會(huì)描述而通過一些行為的癥狀來表現(xiàn)出來，這一點(diǎn)也需要大家注意。（5）行為紊亂行為癥狀癡呆病人是比較多的，特別是中重度癡呆的時(shí)候，往往出現(xiàn)動(dòng)作單調(diào)、刻板，或者一些怪異行為，無目的的行為甚至攻擊行為，咬人

16、、抓人等等。（6）睡眠障礙睡眠障礙是非常常見的，但是最常見的一個(gè)睡眠障礙是節(jié)律的障礙，黑白顛倒，有的患者白天臥床，晚上到處活動(dòng)，騷擾他人，往往給照料者帶來非常大的困難，所以這部分病人在照料的時(shí)候，早期就應(yīng)該特別注意對(duì)患者的睡眠就是說白天盡量不讓患者臥床，要出外活動(dòng)。3.認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙是 AD 主要的臨床表現(xiàn)，包括生活能力下降、非認(rèn)知癥狀。而認(rèn)知障礙主要包括四個(gè)方面：（1） 記憶障礙記憶是 AD 早期突出的癥狀和核心的癥狀。 AD 病人早期的記憶障礙，一般進(jìn)展比較緩慢，主要是短程和記憶保存等方面受累及，以及一些學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力。這些病人往往在家里做事丟三落四，說過的事情也給忘掉了，或者記不住重

17、要的約定等等，早期的時(shí)候這些病人對(duì)自己目前的狀況有一定的自省能力，就是說他還知道自己記憶力不如以前了，需要注意，有些時(shí)候還得力圖在掩飾或者彌補(bǔ)，而隨著疾病的進(jìn)展，他可能這些癥狀就沒有自省能力了。他也不認(rèn)為自己有記憶障礙，即使記錯(cuò)了，他還堅(jiān)信自己沒有任何問題。（2） 視空間能力和定向障礙視空間能力和定向障礙也是 AD 早期的癥狀之一。由于記憶是人物、時(shí)間、定點(diǎn)、定向力的要素，因此定向力的障礙也是進(jìn)行性的受累。比如迷失方向，即使在自己非常熟悉的地方，比如在家里也找不到廁所，找不到自己的臥室等。病人假若有視空間能力和定向障礙的話，很容易走丟。比如坐公共汽車出去，因?yàn)榉较虻膯栴}，可能回家的時(shí)候會(huì)向相反

18、的方向去，或者出去溜彎也會(huì)走錯(cuò)地方。（3） 言語障礙AD 病人也常會(huì)出現(xiàn)言語障礙，是 AD 患者早期的常見癥狀。 DSM4 就將失語列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 AD病人言語障礙的特點(diǎn)一般是含混、刻板、羅嗦不得要領(lǐng)的表達(dá)方式等等。（4） 智力障礙AD 病人是一種全面性的智力減退，包括理解推理判斷、抽象概括和計(jì)算等認(rèn)知功能障礙，有時(shí)候表現(xiàn)思維缺乏邏輯性。有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)判斷力減退，比如已經(jīng)穿非常厚的棉衣了，他仍然認(rèn)為現(xiàn)在是夏天。（九）臨床分期AD 患者的臨床分期的方法很多，但是也不是特別重要，因?yàn)檫@中間有太多的重疊也沒有明確的分界線，就是早期和中期，中期和晚期中間可能重疊部分太多了。如果確實(shí)要給它分的話，大

19、概可做如下的分期：1. 早期早期主要以記憶、學(xué)習(xí)新知識(shí)能力、視空間定向等方面障礙為主，生活可自理或者部分自理。2. 中期中期主要表現(xiàn)智力和人格改變比較明顯，出現(xiàn)皮層受損的癥狀，就比如說神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或者體征、生活部分自理或者不能自理。3. 晚期晚期是明顯的癡呆狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候往往出現(xiàn)括約肌功能的障礙，就比如說大小便的失禁，生活完全不能自理，甚至可以出現(xiàn)一些肌強(qiáng)直、震顫、原始的反射，出現(xiàn)一些咬人、抓人等等表現(xiàn)。（十）診斷過程AD 診斷實(shí)際上分兩步，首先要確定他臨床有癡呆，這種癡呆的確定主要通過病史回顧、臨床檢查，臨床檢查包括問診、邏輯推理、思維能力、記憶力普通的檢查，包括各種量表的評(píng)定，來確定患者

20、臨床存在癡呆。然后再區(qū)別這種癡呆到底是 AD 、 VD 或者其他的癡呆。主要通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（腦部CT 、核磁）等等來區(qū)別開。所以，診斷的過程主要分兩大步，一個(gè)是首先確定癡呆，然后再把癡呆區(qū)分開，到底是哪一種癡呆。（十一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.美國神經(jīng)病學(xué)及語言障礙和卒中研究所和 AD 及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)，就是 ADRDA 聯(lián)合制定了 AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要分為可能的癡呆、可疑的癡呆和肯定的癡呆，就是 probable 、 possible 還有 definite 。2.目前臨床上用的主要有 WHO 的 ICD10 、美國的 DSM 系統(tǒng)和中國的 CCMD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3. ICD10 的診斷要點(diǎn)（1

21、）存在癡呆，首先確定患者臨床上必須有癡呆。（2）潛隱起病，起病要緩慢退化，通常難以指明起病的時(shí)間，就這種是緩慢進(jìn)展的一個(gè)過程，但他人會(huì)突然察覺到癥狀的存在。（3）沒有臨床依據(jù)或特殊的檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙，是由其他可引起癡呆的全身性疾病，或者腦的疾病所致，也就是說應(yīng)該排除其他的病。（4）缺乏突然性，卒中樣發(fā)作，在疾病的早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的損害的體征。就是說他的病程應(yīng)該是緩慢進(jìn)展的沒有一個(gè)階梯式的一個(gè)發(fā)展的過程。同時(shí)，他沒有神經(jīng)系統(tǒng)的定位性的一些癥狀和體征。到了疾病的晚期，也可以出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或者體征。（十二） 心理學(xué)測定1. 測查（1） 記憶測查記憶損害是多數(shù)患者最早出現(xiàn)的，而且

22、是最突出的癥狀，所以說記憶測查對(duì)臨床用處非常廣泛，這主要是臨床應(yīng)用比較多就是臨床記憶量表，它是由主編的一套記憶量表。共分五項(xiàng)測驗(yàn)，分測驗(yàn)。主要指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無異于圖形再認(rèn)和人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶。它最終的記憶商分七個(gè)等級(jí)，小于69分以下為很差，但高于130分以上為很優(yōu)秀。（2） 言語能力的測查言語能力的測查主要包括以下就是自發(fā)言語、復(fù)述、言語流暢性、理解、造詞和命名、閱讀和書寫。言語能力評(píng)定，你可以評(píng)定每一個(gè)方面或者是全面的評(píng)定。（3） 運(yùn)用、運(yùn)動(dòng)和失用測查許多病人可以出現(xiàn)失語或者是出現(xiàn)失用。對(duì)這方面有針對(duì)性的測查可以幫助臨床進(jìn)一步認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，這其中最主要的測查一個(gè)是化妝測驗(yàn)，

23、化妝測驗(yàn)實(shí)際上是20世紀(jì)初它就作為一個(gè)結(jié)構(gòu)性失用檢查方法在臨床中被廣泛的應(yīng)用，主要是它簡便易行，受環(huán)境、文化程度、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的干擾比較小。現(xiàn)在仍然被非常廣泛地應(yīng)用。它主要測驗(yàn)方式是讓受試者畫出一個(gè)圓，圓內(nèi)要標(biāo)出12個(gè)數(shù)字，如鐘表的表盤，并畫出兩個(gè)指針，表示出主試者給定的時(shí)間，完成全部三項(xiàng)評(píng)定，但平分方法有多種版本，不太特別一樣，但是總體是差不多的。（4） 日常生活能力的測查日常生活能力的測查最常用的就是 ADL 測查，主要測查患者的全面的生活功能。（5） 知覺測查知覺測查主要評(píng)估患者的視、聽、觸、嗅覺，以視覺的評(píng)估比較多，這是患者主要的心理學(xué)的測定。2.量表（1）Blessed 行為量

24、表Blessed 行為量表是讓家屬記錄患者在過去6個(gè)月內(nèi)生活能力、個(gè)性、習(xí)慣的改變，看有無變化，在此基礎(chǔ)上評(píng)定，它的總分是70分，分?jǐn)?shù)越高，說明癡呆的程度越重。（2） MMSE 簡明精神狀態(tài)檢查表這是最常用的癡呆認(rèn)知功能的評(píng)定量表，它主要有19項(xiàng)30題，分?jǐn)?shù)是030分。它的劃界分如下：文盲 17分，小學(xué) 20分，中學(xué) 24分。假如在這個(gè)分?jǐn)?shù)以下，說明有癡呆。（3） ADAS 的認(rèn)知分量表阿爾茨海默式病評(píng)定量表的認(rèn)知分量表，主要是依據(jù)被試在記憶力、語言和實(shí)踐的簡單操作的好壞程度為基礎(chǔ)來進(jìn)行的。（4） CDR 臨床癡呆量表是由醫(yī)生來完成的量表評(píng)定，評(píng)定的領(lǐng)域包括記憶、定向能力、判斷和解決問題的能力

25、，工作和社會(huì)交往能力，家庭生活和個(gè)人的業(yè)余愛好，獨(dú)立生活能力等等。（十三）實(shí)驗(yàn)室檢查AD 的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括：腦電圖、 CT 、核磁，這些檢查主要來鑒別區(qū)分其他類型的癡呆。（十四）鑒別診斷1. 與正常老化的區(qū)別其實(shí)這里存在爭議，但是大部分人認(rèn)為， AD 不是正常老化的加劇，所以 AD 應(yīng)該是獨(dú)立的疾病單元，老年人只要不得 AD ，他不應(yīng)該隨著老化就出現(xiàn) AD 的一些癥狀。所以，正常老化與 AD 是有區(qū)別的。2. 與 MCI 的區(qū)別所謂 MCI 是輕度認(rèn)知損害，它主要的定義是首先它由記憶損害的主訴，并且有與年齡不符的記憶損害的證據(jù)，總體的認(rèn)知功能正常，日常生活能力正常，同時(shí)，它不夠癡呆的診斷標(biāo)

26、準(zhǔn)。一般通常估計(jì)每年大約有10%15%的 MCI 患者發(fā)展成 AD ，而健康老年人這種機(jī)率只有1%左右。所以說， MCI 實(shí)際上它是處于正常人與 AD 患者之間的一種狀態(tài)。3. 血管性癡呆血管性癡呆與 AD 最主要的區(qū)別： AD 是一個(gè)全面性癡呆，它是包括判斷力、自制力、人格的改變，或者淡漠等，這是一個(gè)全面性癡呆。而血管性癡呆患者，它是以記憶障礙為主的限局性癡呆，他的判斷力，自制力一般保存比較好，人格改變也不是很明顯。情感癥狀，主要是情感脆弱，特別愛哭，并且控制不住。當(dāng)然它的病程也不太一樣， AD 病人一般是緩慢的進(jìn)行性加重的過程，起病的界限不是很明確。而血管性癡呆的患者一般有明確的高血壓史，

27、起病也比較急，突然一個(gè)腦出血或者一個(gè)腦血栓，然后出現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)，并且隨著一次一次的腦血管病的發(fā)生，癡呆是個(gè)進(jìn)行性的階梯式的加重的過程。這部分病人還往往有一些頭疼、頭暈這些癥狀。同時(shí)，他也可以有一些病理反射，偏癱等等的表現(xiàn)。 CT 也可以出現(xiàn)一些梗塞灶、軟化灶等等。所以這是兩者主要的區(qū)別。4. PICK 氏病PICK 氏病一般情況下的發(fā)病比 AD 患者要早，一般是5060歲左右，它也是一個(gè)慢性進(jìn)行性的，但是它的人格改變非常早，它的行為障礙出現(xiàn)也非常早。而它的定向障礙，或者是失語、失用都發(fā)生得比較晚。它的 CT 主要的表現(xiàn)是額顳葉明顯的萎縮，而 AD 患者是一個(gè)全面性的彌漫性的大腦的萎縮。5. C

28、-JD （克雅士?。┛搜攀坎∫话闶前l(fā)病年齡比較早，40到60歲，并且這種病的發(fā)展非?？欤话闶?到2年內(nèi)甚至就可以出現(xiàn)死亡，它是進(jìn)行性的發(fā)病非?？?，早期就可以出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，人格改變也比較早。他的腦電圖明顯的異常，有特征性的改變。它的 CT 有時(shí)候改變不是特別明顯。6.PD （帕金森氏癡呆）一般說帕金森是一個(gè)神經(jīng)科的常見病，就是說哆嗦，運(yùn)動(dòng)功能減少，長期隨訪這些病人大約1/3會(huì)發(fā)生癡呆。帕金森氏癡呆的病人，他的基底核也有病變，膽堿能低下，所以 PD 到底是不是一個(gè)獨(dú)立的疾病單元，存在著一定的爭議。7. Lewy 小體癡呆最主要的病理改變是大腦皮質(zhì)和灰質(zhì)有 Lewy 小體。它是一個(gè)

29、進(jìn)行性的癡呆，有時(shí)候與老年癡呆容易誤診。但是這種病人一般病程具有一定的波動(dòng)性，有些時(shí)候較早出現(xiàn)一些幻覺等精神病性的癥狀，這部分病人還容易發(fā)生猝倒。還有一個(gè)特點(diǎn)是這些病人對(duì)一些抗精神病藥，有高度的敏感性，很容易出現(xiàn)錐體外系的反應(yīng)。所以有些時(shí)候比較早的會(huì)出現(xiàn)一些錐體外系的一些癥狀，所以有些時(shí)候跟 PD 鑒別起來是有比較的困難。（十五）治療1. 促智藥AD 的治療實(shí)際上要包括幾個(gè)層面，第一個(gè)就是治療它的認(rèn)知損害。認(rèn)知障礙是 AD 患者主要的癥狀，也是基本的癥狀。生活能力的下降、精神和行為癥狀都是一些繼發(fā)的癥狀，所以說促智藥是它主要的治療。促智藥包括膽堿脂酶抑制劑，因?yàn)橐阴Ｄ憠A腦內(nèi)乙酰膽堿功能的低下是

30、 AD 病人發(fā)病的一些主要的假說。第二個(gè)是谷氨酸受體阻滯劑，對(duì)應(yīng)谷氨酸功能下降的一些假說。還有抗氧化劑、鈣離子拮抗劑、神經(jīng)肽類藥物。（1） 膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉?jí)A甲、他克林等（2） 谷氨酸受體阻滯劑：美金剛胺（3） 抗氧化劑：維生素 E 、司來吉蘭、褪黑素等（4） 鈣離子拮抗劑：尼莫地平、氟桂利嗪等（5） 神經(jīng)肽類藥：腦活素、血活素等2. 治療 BPSD 或精神和行為癥狀的藥物實(shí)際上 AD 患者目前，對(duì)認(rèn)知功能改善的藥物不是特別多，或者目前現(xiàn)有的藥物對(duì)認(rèn)知功能的改善不是特別明顯，這樣會(huì)出現(xiàn)一個(gè)問題就是有些時(shí)候癡呆出現(xiàn)一些繼發(fā)的癥狀，比如精神行為的癥狀，對(duì)這

31、些癥狀的治療就顯得特別重要，尤其對(duì)老年病人的照料，對(duì)它的等等就顯得非常重要了。這些藥物主要包括三類藥，第一類藥就是抗精神病藥，第二類藥就是抗抑郁藥，第三大類藥就是苯二氮卓類藥。（1） 抗精神病藥物很多進(jìn)口藥包括一些合資藥，它在說明書的最前面都有幾行警示語， 與安慰劑相比，使用不典型抗精神病藥時(shí)，患有癡呆相關(guān)精神病的老年患者有死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)， 但是對(duì)患者到底需要不需要用這個(gè)藥，要綜合的評(píng)判。有些時(shí)候患者的精神癥狀，精神和行為癥狀非常明顯，對(duì)患者也是非常不利的。常用的藥物有奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立派唑等等，每個(gè)藥都有每個(gè)藥的特點(diǎn)。當(dāng)然奮乃靜和氟哌啶醇屬于傳統(tǒng)的抗精神病藥，而

32、利培酮、奧氮平、喹硫平和阿立派唑都屬于不典型抗精神病藥。（2）抗抑郁藥抗抑郁藥主要包括舍曲林、西肽普蘭等，但是有些抗抑郁藥物相互作用比較多，因?yàn)槔夏耆擞泻芏嘬|體疾病，他可能服用很多種抑郁藥物，所以藥物相互作用非常復(fù)雜，有可能在 AD 病人身上會(huì)出現(xiàn)很多的副作用，所以希望大家注意。舍曲林和西肽普蘭它的藥物相互作用，相對(duì)來說比較少。（3）苯二氮卓類藥苯二氮卓類藥主要是鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定、舒蘭安定等。這些藥物對(duì)改善患者的焦慮癥狀、睡眠癥狀等等都有非常的好處，但是大家一定要注意，這些藥物可能會(huì)有幾種作用是老年人很容易摔倒，因?yàn)樗T發(fā)或者加重譫妄的作用，很容易加重老年病人的意識(shí)障礙，所以需要大家非常得注

33、意。（4）治療原則 對(duì)癥治療老年癡呆本身病因不是很清楚，針對(duì)它的不同的假說有不同的藥物，而針對(duì)這些精神和行為癥狀的藥物，就是說針對(duì) BPSD 癥狀的藥物主要是一些抗精神病藥。還有其他的一些藥物，這些藥物都是對(duì)癥治療。對(duì)癥治療的原則需要大家清楚，這些藥到底需要維持多長時(shí)間，需要多大的劑量，需要多么充分的治療都需要大家認(rèn)真的考慮。 小劑量因?yàn)槔夏耆藢?duì)這些病的耐受尤其 AD 患者對(duì)這些抗精神病藥的耐受能力很差，同時(shí)它還有很多軀體疾病，對(duì)這些病的耐受更差，還有很多因?yàn)楹芏嘬|體疾病，它需要服用很多種藥物。藥物的相互作用也比較大，所以說，一定要很小劑量的用。 監(jiān)測藥物副作用抗精神病藥很容易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)

34、，病人會(huì)震顫，會(huì)四肢僵硬，會(huì)運(yùn)動(dòng)減少，會(huì)有可能步態(tài)不穩(wěn)，這些一定要特別注意。 避免藥物的相互作用藥物的相互作用很容易影響另一個(gè)藥的血藥濃度，同時(shí)有可能會(huì)增加它的血藥濃度，有可能會(huì)減少它的血藥濃度，再來的話，很容易出現(xiàn)更嚴(yán)重的副作用。 注意禁忌證比如老年 AD 患者有青光眼，這時(shí)可能抗精神病藥物就需要非常慎重，就比如說抗膽堿能藥是嚴(yán)禁使用的。 注意藥物的慢性蓄積作用因?yàn)?AD 病人特殊的一些改變，比如年齡比較大，腎功能比較差，他本身的功能各器官的功能也不是很好，對(duì)藥物的蓄積就非常明顯，有些時(shí)候這種蓄積是非常緩慢的，甚至按照月，按照月來計(jì)算的。所以這個(gè)時(shí)候要特別注意，在給這部分病人進(jìn)行藥物治療的時(shí)

35、候，一定要注意觀察這些藥物的蓄積作用，有些時(shí)候咱們用這個(gè)藥，用一個(gè)禮拜，兩個(gè)禮拜沒什么問題，用三個(gè)禮拜也沒什么問題，到第四個(gè)禮拜慢慢的會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)。到第一個(gè)月沒問題，第二個(gè)月會(huì)慢慢的出現(xiàn)反應(yīng)，所以說一定要特別注意藥物的蓄積作用，假若一旦這個(gè)病人也為慢性蓄積出現(xiàn)一些反應(yīng)的時(shí)候，這些反應(yīng)往往要消除這些反應(yīng)就需要很長的時(shí)間。 癥狀緩解后應(yīng)立即減藥或者停藥假若癥狀緩解以后，一定要盡快的減藥，也就是說見好就收。防止因?yàn)槁孕罘e，因?yàn)楦闻K，因?yàn)樾呐K的副作用而出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。所以這是治療一些精神行為癥狀一些主要的原則，需要大家一定要牢記。（5） 關(guān)注軀體疾病護(hù)理過程中要特別關(guān)注軀體疾病，因?yàn)檫@些病人會(huì)有很多的軀體疾病。高血壓病，心臟病，糖尿病包括一些感染，如上呼吸道感染、肺炎、褥瘡等等，這些病人一定要特別注意。（6） 小心識(shí)別和注意譫妄狀態(tài)譫妄的危險(xiǎn)因素 機(jī)體因素：高齡、 NS 系統(tǒng)疾病、手術(shù)、骨折、營養(yǎng)不良等 藥物因素：苯二氮卓類、阿片類、具有抗膽堿能活性藥物。 環(huán)境因素：陌生環(huán)境、不熟悉的周圍人、生活習(xí)慣的改變、睡眠剝奪等 譫妄的診斷 意識(shí)和注意障礙 知覺歪曲、錯(cuò)覺和幻覺 精神運(yùn)動(dòng)紊亂 睡眠覺醒周期紊亂 情緒紊亂 譫妄的治療 對(duì)因治療、支持治療 抗精