靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法與護(hù)理

1、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法與護(hù)理臨床上營(yíng)養(yǎng)支持包括胃腸外營(yíng)養(yǎng)與胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩大類。胃腸外營(yíng)養(yǎng)就是指通過靜脈途徑 提供人體代謝所需得營(yíng)養(yǎng)素，當(dāng)病人禁食或不能經(jīng)胃腸內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素均 需經(jīng)靜脈途徑提供，稱為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，也就就是靜脈營(yíng)養(yǎng)支。一、靜脈營(yíng)養(yǎng)槪述（一）什么就是營(yíng)養(yǎng)？營(yíng)養(yǎng)就是人體接受與利用一些必需得原料以維持生存、成長(zhǎng)、修復(fù)衰老組織、延續(xù)生命得需 要。營(yíng)養(yǎng)需求與營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)到平衡才能稱之為健康。如果營(yíng)養(yǎng)攝入不足很可能引起營(yíng)養(yǎng)不良。（二）營(yíng)養(yǎng)不良得分類臨床上將營(yíng)養(yǎng)不良分為三種類型:消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良與混合型營(yíng)養(yǎng)不 良。臨床上大部分危重病人得營(yíng)養(yǎng)不良就是應(yīng)激引起得低蛋白血癥

2、型營(yíng)養(yǎng)不良，有些就是惡 性腫瘤引起得惡性營(yíng)養(yǎng)不良。（三）營(yíng)養(yǎng)支持目得營(yíng)養(yǎng)支持得目得就是通過消化道以內(nèi)或以外得各種途徑及方式為病人提供全而、充足得機(jī)體 所需要得各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量一蛋白質(zhì)缺乏所致得營(yíng)養(yǎng)不良得目得，同時(shí)起到 增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷得耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)得作用。其中危重病人合理營(yíng)養(yǎng)供給目得就是 維持體內(nèi)平衡，幫助病人渡過危險(xiǎn)期。（四）靜脈營(yíng)養(yǎng)得概念營(yíng)養(yǎng)支持分兩大類:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。其中靜脈營(yíng)養(yǎng)在臨床上通常稱為胃腸外營(yíng)養(yǎng), 主要就是通過胃腸外途徑為病人提供所需得營(yíng)養(yǎng)素、完全靜脈營(yíng)養(yǎng)（完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN） 就是指靜脈輸入就是病人攝取營(yíng)養(yǎng)得唯一途徑,它提供病人所需要得全

3、部營(yíng)養(yǎng)素、二、靜脈營(yíng)養(yǎng)得適應(yīng)癥（一）靜脈營(yíng)養(yǎng)療效顯著得適應(yīng)證1. 胃腸道梗阻:噴門癌、幽門梗阻、腸梗阻；2 .胃腸道吸收功能障礙:短腸綜合征:小腸疾病:放射性腸炎,嚴(yán)重腹瀉；3、重癥胰腺炎:此類病人因先輸液搶救休克或MODS,待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、 無法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證；4、高分解代謝狀態(tài):大而積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等；5、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良:蛋白質(zhì)一熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙,無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（二）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持有效得適應(yīng)證1、大手術(shù)、創(chuàng)傷得圍手術(shù)期:營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用,相反可能使感染并發(fā) 癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)

4、重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支 持71 0天;預(yù)計(jì)大手術(shù)后57天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 直至病人能有充足得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食疑。2、腸外痿:在控制感染充分與恰當(dāng)?shù)靡髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過半數(shù)得腸外痿自愈，確泄 性手術(shù)成為最后一種治療手段。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及痿得流量,有利于控制感 染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥與死亡率。3、炎性腸道疾病:潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸痿、 腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)就是重要得治療手段?？梢跃徑獍Y狀、改善營(yíng)養(yǎng),使腸道休息, 利于腸粘膜得修復(fù)。4、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良得腫瘤病人:應(yīng)于術(shù)前

5、71 0天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。5、重要臟器功能不全:包括:肝功能不全;腎功能不全;心、肺功能不全等病人，因合并蛋 白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。三、靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得選擇總得來說，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從四個(gè)方而來進(jìn)行選擇，包括能源物質(zhì)、蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)、維生素與 微量元素、常用得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)就是七大營(yíng)養(yǎng)素:蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、 微量元素與水、臨床上更多得將其分為三大營(yíng)養(yǎng)素與三小營(yíng)養(yǎng)素，英中三大營(yíng)養(yǎng)素包括氨基 酸、葡萄糖、脂肪乳劑。三小營(yíng)養(yǎng)素包括電解質(zhì)、微量元素與維生素?？梢?營(yíng)養(yǎng)支持需要 全面均衡得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得供給，機(jī)體才能維持營(yíng)養(yǎng)平衡。（一）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

6、液得配方一般有三種類型，包括:臨床上常用三升袋配置得“全合一”配方;由生產(chǎn)廠家提供得全靜脈營(yíng) 養(yǎng)液隔膜袋;另一種就是分別輸注得，分別輸注多見于部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（二）配制“全合一"靜脈營(yíng)養(yǎng)液得順序1 O首先將微疑元素與電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液內(nèi)。2。然后將磷酸鹽制劑加入匍萄糖液內(nèi)、3、再將配制好得氨基酸溶液及配制好得匍萄溶液同時(shí)混入三升袋內(nèi)，肉眼檢查三升袋 內(nèi)有無沉淀生成。4、再用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后再加入脂肪乳內(nèi)、5。最后將配制好得脂肪乳加入已裝有混合好氨基酸與匍萄糖得三升袋中。四、營(yíng)養(yǎng)液得輸入方式營(yíng)養(yǎng)液得配制需要在潔凈臺(tái)或藥物配制中心完成。全靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑就是

7、通過中心靜脈 與周圍靜脈進(jìn)行輸注得、以下就是中心靜脈與周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液得優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比。（一）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液得優(yōu)點(diǎn)就是:能夠提供較髙得熱量需求;能夠耐受較大得輸液體積;能夠 耐受較髙濃度得輸液;可應(yīng)用于長(zhǎng)時(shí)間得胃腸外營(yíng)養(yǎng)。但它得缺點(diǎn)就是:并發(fā)癥較多，而且比較 嚴(yán)重;需要配置三升袋;需要管道得特殊護(hù)理;費(fèi)用較髙。（二）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)周羽靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液得優(yōu)點(diǎn)就是:簡(jiǎn)便，容易操作;并發(fā)癥少;很多病人都容易接受;費(fèi)用較少。 它得缺點(diǎn)就是:因?yàn)檩斠核俣鹊糜绊?，而使輸液容疑受限，容易引起靜脈炎。靜脈營(yíng)養(yǎng)最好通過中心靜脈導(dǎo)管供給營(yíng)養(yǎng)，特別就是長(zhǎng)期需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持得病人。五、靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥得預(yù)防及

8、其護(hù)理長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持引發(fā)得并發(fā)癥較多,而且較為嚴(yán)重，臨床上應(yīng)以預(yù)防為主。常見得并發(fā)癥有 靜脈穿刺與置管有關(guān)得主要并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、感染并發(fā)癥三大類。（一）靜脈穿刺與置管有關(guān)得主要并發(fā)癥主要包括氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位與靜脈炎等。1。氣胸:病人靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí),應(yīng)考慮 氣胸得發(fā)生。胸部X線檢査可明確診斷。臨床可根據(jù)氣胸得嚴(yán)重程度，給予繼續(xù)觀察、胸腔 抽氣減壓或胸腔閉室引流、2。血管損傷:在同一部位反復(fù)穿刺時(shí)易損傷血管，表現(xiàn)為出血或血腫形成，應(yīng)立即退針，局部壓 迫止血、3。胸導(dǎo)管損傷:發(fā)生于左側(cè)胸竹下穿刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)有淸涼得淋巴液滲

9、出應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管, 偶爾可以發(fā)生乳糜痿，少數(shù)需做引流或手術(shù)處理。4?？諝馑ㄈ?發(fā)生于靜脈穿刺苣管時(shí)，故鎖竹下靜脈穿刺時(shí)，致病人于平臥位，置管成功后，及時(shí) 連接輸液通道，輸液過程及時(shí)更換液體，輸液結(jié)朿應(yīng)及時(shí)封管。一旦考慮空氣栓塞，立即致病人 左側(cè)臥位，頭低足髙。5。導(dǎo)管移位:鎖許下或頭靜脈穿刺置管時(shí)，導(dǎo)管可錯(cuò)入同側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈，或因?qū)Ч芄套蟛?佳而移位。X線可明確導(dǎo)管位置，導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部腫脹,若位于頸部則出現(xiàn)呼 吸困難，甚至并發(fā)感染等。應(yīng)給予停止輸液，拔管與局部處理、6。靜脈炎:多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，主要原因有兩個(gè),第一個(gè)原因主要就是輸液得 血管腔小，髙滲營(yíng)養(yǎng)液不能

10、得到及時(shí)得稀釋，化學(xué)損傷血管內(nèi)皮。第二個(gè)原因就是置有導(dǎo)管得 靜脈跨越關(guān)節(jié)時(shí),導(dǎo)管與靜脈臂得接觸，致靜脈受到機(jī)械性損傷，輸液部位可見靜脈成條鎖狀, 瘢印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般經(jīng)濕敷，更換部位或外涂可經(jīng)皮吸收得具有抗凝消炎作 用得軟膏后，可以逐步消退。(二) 代謝并發(fā)癥代謝有關(guān)得并發(fā)癥包括高血糖、低血糖、酮性髙滲性昏迷、代謝異常、脂肪肝、高氯性代謝 性酸中毒、肝功能異常與膽囊瘀膽、腸粘膜萎縮與腸細(xì)菌移位等。1。高血糖:應(yīng)激情況下，機(jī)體對(duì)糖得利用率下降，若短時(shí)間內(nèi)輸入大量倆萄糖可發(fā)生高血糖。 防治得方法有以下四點(diǎn)：(1)降低匍萄糖輸注速度;(2)要在腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)用脂肪乳劑，滿足部分 能量需求

11、,減少葡萄糖得利用;如果發(fā)生高滲性高血糖癥，應(yīng)立即停止腸外營(yíng)養(yǎng)，并糾正髙滲 狀態(tài),輸注等滲或低滲鹽水，加用胰島素，補(bǔ)充膠體，維持人體得血容量，控制血糖濃度在1 1 mmol / L以下;(4)對(duì)于一些糖尿病、胰腺炎、胰腺手術(shù)、全身感染、肝病及使用皮質(zhì)激素 得病人應(yīng)特別注意,防止髙血糖及高滲性非酮性昏迷、2。低血糖:低血糖引起昏迷常就是靜脈營(yíng)養(yǎng)支持過程中外源性胰島素給予過多所致,若停用 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)低血糖，則就是靜脈營(yíng)養(yǎng)支持使體內(nèi)胰島素分泌增加，而外源性糖突然中 斷得結(jié)果，所以在靜脈營(yíng)養(yǎng)支持得過程中，必須監(jiān)測(cè)血糖與尿糖得水平。靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)持續(xù)慢速 滴入，停用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)輸入等滲糖溶液作為過渡

12、。3. 酮性髙滲性昏迷:糖輸入過多、過快，不僅引起高血糖，若血糖過高，高于3 3 mmol/L,高滲使 水從細(xì)胞內(nèi)與組織間隙轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),出現(xiàn)高血容量與高滲性利尿，進(jìn)行性細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞 首當(dāng)英沖,而釀成昏迷。預(yù)防措施就是輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)限制糖輸入速度與監(jiān)測(cè)血糖水平,一 旦發(fā)生即停輸高滲糖而改用低滲鹽水,以降低血液滲透壓。另外使用胰島素與補(bǔ)鉀。4. 代謝異常:包括必需脂肪酸缺乏癥、高脂血癥、高氨血癥、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)失衡 等、5、脂肪肝:輸入過多匍萄糖，不及時(shí)利用而轉(zhuǎn)化為脂肪，沉積于肝臟。此外長(zhǎng)期輸入過多脂 肪乳劑也可發(fā)生脂肪肝。6。高氯性酸中毒:含鹽酸鹽得復(fù)方氨基酸輸入過多，日久可以致

13、高氯性代謝性酸中毒，以磷 酸鹽取代鹽酸鹽，則很少發(fā)生這種并發(fā)癥。7。肝功能異常與膽囊瘀膽:通常就是輸入糖過多,引起脂肪肝與氨基酸溶液中某些分解代謝 產(chǎn)物損傷肝臟得結(jié)果、若原先肝功能不正常得病人，輸入色氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸 居多得溶液，改變了與支鏈氨基酸得比例,可引起腦病。8、腸粘膜萎縮與腸細(xì)菌移位:胃腸粘膜萎縮不僅就是靜脈營(yíng)養(yǎng)使腸道長(zhǎng)期廢用得結(jié)果，另外 得原因就是傳統(tǒng)得靜脈營(yíng)養(yǎng)氨基酸溶液中缺乏一種對(duì)腸道粘膜有特殊營(yíng)養(yǎng)作用得谷氨酰胺、 腸粘膜萎縮使屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌與毒素可移出腸外,就是全身性感染潛在得原因之一。(三) 感染性并發(fā)癥包括穿刺部位感染與導(dǎo)管性感染。穿刺部位得感染，在宜管后數(shù)

14、天或數(shù)周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為穿刺 部位紅、腫、熱、痛，可成為全身性感染得原發(fā)灶、導(dǎo)管性感染常見原因?yàn)椴∪嗣庖吡Φ拖? 靜脈穿刺置管、局部護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)液配制時(shí)無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格等、六、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理(一)心理護(hù)理護(hù)七在整個(gè)治療過程中應(yīng)認(rèn)貞細(xì)心得做好解釋工作,講解靜脈營(yíng)養(yǎng)治療得目得、臨床意義、 安全性，耐心得解答病人提出得問題,消除病人焦慮與恐懼，以取得病人與家屬得理解，使其能 積極配合治療。(二)輸液得護(hù)理靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療過程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，維持水電解質(zhì)得平衡。1。維持血糖穩(wěn)左與電解質(zhì)于正常范國(guó)內(nèi):嚴(yán)密觀察病人得神志、生命體征以及尿疑得變化。 每天抽血檢查血糖與電解質(zhì)酸堿平衡情況。2?？刂戚?/p>

15、液速度:按計(jì)劃2 4小時(shí)恒速輸營(yíng)養(yǎng)液有利于營(yíng)養(yǎng)成分得吸收與利用。3、加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理:(1)局部護(hù)理:靜脈穿刺點(diǎn)每天要消毒、更換敷料一次，有污染及潮濕時(shí)應(yīng)及 時(shí)更換;(2)注意局部得觀察:觀察并記錄局部皮膚情況，就是否有出血、失血以及紅腫、熱痛、 膿性分泌物等炎癥反應(yīng);(3 )妥善固左導(dǎo)管，防止脫管;(4 )保持管道通暢:輸液結(jié)朿時(shí)應(yīng)及時(shí)正 壓封管，每次輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液后及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，不可由此途徑給任何藥物或者 抽血;(5)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作:每天要按無菌操作技術(shù)要求更換輸液管、溶液以及過濾器、4、并發(fā)癥得護(hù)理:應(yīng)激時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)及檢測(cè)結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整配方及輸注速度。其次穿 刺置管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人就是否有胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙，以確左有無氣 胸、血胸、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。5. 輸液管道系統(tǒng)護(hù)理:口徑為0、2 2微米得終端過濾器可完全阻擋病毒以外得所有得微生 物通過，濾過各種微粒，而且可以防止菌血癥及肺栓塞，提高安全性，應(yīng)用時(shí)要檢査過濾器就是 否完好，就是否被堵塞或破裂，一旦發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)更換，正常情況應(yīng)2 4小