癌痛處理的最佳策略典型病例

1、癌痛處理的最佳策略癌痛處理的最佳策略- -典型病例分享病例介紹李某某 女 55歲2010年3月10日在安徽當?shù)蒯t(yī)院診斷胰頭癌行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)+部分門靜脈、腸系膜上靜脈切除。術(shù)后未做任何治療。2010年6月初開始出現(xiàn)上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用過芬必得止痛，因癥狀加重，晚上影響睡眠，在鎮(zhèn)上衛(wèi)生所給予嗎啡10mg鎮(zhèn)痛，用法為隨時。6月22日腹ct示肝門處原胰頭部、胰腺后方，腹主動脈根部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成團，肝左葉多發(fā)占位。因疼痛控制不滿意，再次到手術(shù)醫(yī)院就診，門診改用美施康定40mg q12h，疼痛稍有緩解，但夜間時有反復(fù)，甚至加重，轉(zhuǎn)診我院。診斷：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移

2、第一步治療策略？第一步治療策略？a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療f.局部放療g.停藥，疼痛評估無法回避的臨床現(xiàn)實無法回避的臨床現(xiàn)實疼痛的困擾疼痛的困擾我們的思考我們的思考第一步治療策略：第一步治療策略：a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療f.局部放療g.g.停藥，疼痛評估停藥，疼痛評估全面疼痛評估全面疼痛評估l 病因病因l 疼痛部位和性質(zhì)疼痛部位和性質(zhì)與腫瘤急癥無與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛關(guān)的疼痛與與的疼痛：的疼痛：未使用未使用阿片類藥阿片類藥物的患者物的患者使用使用阿片類藥阿片類藥物的患者物的患者見未使用阿片類藥物見未使用

3、阿片類藥物患者的疼痛治療患者的疼痛治療疼痛評分疼痛評分13或或疼痛評分疼痛評分410根據(jù)上述步驟根據(jù)上述步驟進行進行，進，進行行(例如：手術(shù)、例如：手術(shù)、激素、放療、激素、放療、抗生素抗生素)預(yù)期會出現(xiàn)疼預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操痛的事件或操作作見臨床操作相關(guān)見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮的疼痛與焦慮疼痛強度評分疼痛強度評分 臨床常用的量表為臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表和分類量表 數(shù)字評分量表數(shù)字評分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”評估范圍從評估范圍從0 (0 (無痛無痛) ) 到到10 (10 (痛到極點痛到極點) ) u書寫：書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。

4、在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛無痛 痛到極點痛到極點 分類量表：分類量表： u“你有多痛？你有多痛？” 無無 (0) (0) 輕度輕度 (13)(13) 中度中度 (46) (46) 重度重度 (710)(710)疼痛強度評分疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估無語言交流能力患者的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最

5、右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即） 面部表情疼痛分級量表面部表情疼痛分級量表評估結(jié)果：評估結(jié)果： 病因：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移； 部位：上中腹，放射到肩背部； 性質(zhì)：持續(xù)脹痛，偶有放電樣的銳痛； 程度：數(shù)字評分7-8分（重度）； 既往治療：肌注嗎啡10mg有效，但持續(xù)時間只有3-4個小時；美施康定40mg/12h，能減輕癥狀，但仍有疼痛，對夜間突然疼痛加重無法應(yīng)對。第二步治療策略？第二步治療策略？a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時嗎啡

6、片，重新滴定；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。www.cancer-www.cancer- 中國腫瘤醫(yī)學論壇中國腫瘤醫(yī)學論壇 大量腫瘤學資料免費下載大量腫瘤學資料免費下載短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-1-1疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象給藥給藥15分鐘后再評估分鐘后再評估l 按需給予當前按需給予當前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個劑量周個劑量周期后療效不佳期后療效不佳j，考慮改變策略或全考慮改變策略或全面疼痛評估面疼痛評估重復(fù)相同

7、劑量重復(fù)相同劑量未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物使用使用阿片類藥物阿片類藥物初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量靜脈給予靜脈給予25 mg硫酸嗎啡或硫酸嗎啡或等效藥物等效藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用疼痛評分疼痛評分降至降至46疼痛評分疼痛評分降至降至03疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-2-2疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象給藥給藥60分鐘后再評估分鐘后再評估l 按需給予當前按需給予當前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以

8、確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個劑量周個劑量周期后療效不佳期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全考慮靜脈滴定或全面疼痛評估面疼痛評估重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量l 隨訪隨訪24小時小時l 計算計算24 小時總量小時總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算計算24小時小時 總量的總量的10%20%未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物使用使用阿片類藥物阿片類藥物初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量口服口服515 mg即釋硫酸嗎啡即釋硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用疼痛評分疼痛評分降至降至46疼痛評分疼痛評分降至降至03疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療第二步治療策略：第二

9、步治療策略：a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時嗎啡片，重新評估；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。www.cancer-www.cancer- 中國腫瘤醫(yī)學論壇中國腫瘤醫(yī)學論壇 大量腫瘤學資料免費下載大量腫瘤學資料免費下載 第三步治療策略？第三步治療策略？a.美施康定60mg/12h；b.奧施康定60mg/12h ；c.嗎啡片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；www.cancer-www.cancer- 中國腫瘤醫(yī)學論壇中國腫瘤醫(yī)學論壇 大量腫瘤學資料免費下載大量腫瘤學資料免費下載關(guān)于受體的研究關(guān)于受體的研究

10、藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-納洛酮antantant關(guān)于受體的研究關(guān)于受體的研究 關(guān)于關(guān)于受體的研究受體的研究 受體受體, ,尤其是外周尤其是外周受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密切切 外周外周受體激動劑可有效止痛，特別是內(nèi)臟受體激動劑可有效止痛，特別是內(nèi)臟 痛痛 受體激動劑不抑制腸蠕動，受體激動劑不抑制腸蠕動， 不引起便秘不引起便秘結(jié)果：奧施康定（羥考酮控釋片）-60mg/12h38%62%治療過程與時間：治療過程與時間：2010年7月16日（第一周期） gem 1.0g/m2，d1，d8 l-ohp 80 mg/m2，d1，d8 2010年8月 10

11、日（第二周期） gem 1.0g/m2，d1，d8 l-ohp 80 mg/m2，d1，d82010年年8月月18日日 奧施康定改為奧施康定改為40mg/12h2010年8月25日復(fù)查ct 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)2010年8月30日-10月07日 gemox方案維持二個周期2010年9月30日奧施康定改為奧施康定改為20mg/12h2010年10月29日復(fù)查ct好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)nccnnccn成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南關(guān)鍵點關(guān)鍵點 全面癌痛評估的目的全面癌痛評估的目的判斷疼痛的判斷疼痛的病因病因和和病理生理病理生理機制機制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性） 阿片類藥物初始劑量應(yīng)視