餐后高血糖病理生理與治療

1、藥物, 可以作用于肌肉、脂肪組織或者肝臟, 并可以跳過胰島素受體環(huán)節(jié), 直接作用于胰島素受體后的某個(gè)部位, 起到相應(yīng)的生理作用。但因其有一定的毒副作用, 尚未在人體試驗(yàn)中應(yīng)用。還有一些對(duì)食欲有調(diào)節(jié)作用的藥物, 如ghrelin 可以刺激食欲,G LP 21、胰淀素、PYY (peptide YY 、胰多肽等以及膽囊收縮素等都可以抑制食欲。藥物對(duì)人體包括2型糖尿病固然有影響, 但是更重要的是運(yùn)動(dòng), 運(yùn)動(dòng)本身除了可以改變飲食攝入情況, 還可以對(duì)人體產(chǎn)生全面影響。(收稿日期:2005204212作者單位:C ornell University , US A餐后高血糖:病理生理與治療Daniel Lo

2、rber【摘要】胰島素分泌的缺陷、胰島素抵抗及肝糖輸出的增加導(dǎo)致餐后血糖升高。高血糖可以增加腎間質(zhì)細(xì)胞、小管細(xì)胞等的蛋白質(zhì)含量, 增加膠原的合成, 可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡, 度氧化, 增加凝血酶活性及纖維蛋白的合成, 2130能夠快速模擬生理性胰島素早期分泌相, 更好的降低餐后血糖, 患者的依從性和生活質(zhì)量提供了有力的保證。【關(guān)鍵詞】糖尿病; 餐后高血糖; 并發(fā)癥; 諾和銳301DS , 胰島細(xì)胞, 導(dǎo)致了血糖的升高。糖尿病患者除了空腹血糖高以外, 餐后血糖的升高幅度也明顯高于正常人。影響餐后血糖升高的因素很多, 一方面是營養(yǎng)物質(zhì)的攝入, 包括進(jìn)餐的數(shù)量和種類, 另一方面是胃腸道吸收功能。此外

3、還受胰島素的快速相分泌(一相分泌 、胰島素的敏感性和胰升糖素樣肽(G LP 21、胰升糖素等的影響。引起餐后高血糖的病理生理機(jī)制包括:(1 胰島素分泌的缺陷。血糖水平的逐漸增高, 胰島素的一相分泌逐漸喪失, 嚴(yán)重高血糖時(shí), 二相分泌也將缺失。(2 胰島素抵抗。胰島素抵抗隨著血糖水平的增高而逐漸加重。(3 肝糖輸出。凱利教授用同位素示蹤的葡萄糖來比較正常人和2型糖尿病患者進(jìn)餐后葡萄糖的吸收情況, 發(fā)現(xiàn)兩者是完全一致的。但是正常人進(jìn)餐以后內(nèi)源性葡萄糖的生成被快速抑制, 而2型糖尿病患者由于缺乏胰島素的一相分泌, 肝糖輸出始終處于一個(gè)高水平。理論上可將餐后血糖的升高分為兩個(gè)時(shí)期。第一個(gè)時(shí)期是葡萄糖產(chǎn)

4、生期, 包括糖的吸收和肝糖的輸出。這時(shí)葡萄糖的吸收可以使正常的血糖水平從5mm ol/L 上升到7mm ol/L 。第二個(gè)時(shí)期是葡萄糖處置期。此時(shí)血糖進(jìn)入肝臟、肌肉和脂肪等組織, 血糖水平逐漸恢復(fù)正常。在不同的階段可以采取不同的降糖治療措施, 針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生期的治療更為有效。進(jìn)餐后胰島素一相分泌可直接作用于肝臟, 抑制肝糖生成; 還可作用于脂肪組織, 抑制脂肪酸的釋放起到間接降糖作用。故進(jìn)餐開始時(shí), 少量的胰島素一相分泌即可有效抑制肝糖生成。但還不足以讓敏感度相對(duì)較低的肌肉來攝取血糖。此時(shí), 一相分泌的主要作用是抑制肝糖的輸出。2餐后高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥最早研究餐后血糖對(duì)并發(fā)癥影響的研究是

5、檀香山心臟研究。該研究發(fā)現(xiàn), 隨著餐后血糖的增高, 總的冠心病發(fā)生率和致死性冠心病發(fā)生率也逐漸增高。這種血糖的負(fù)荷可引起氧化應(yīng)激的增加, 從而促進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生。近幾年發(fā)現(xiàn), 急性的、短暫的血糖升高可導(dǎo)致組織的病變, 引起許多糖尿病并發(fā)癥, 餐后血糖在其中起重要作用。2. 1對(duì)腎臟的影響糖尿病腎病是一個(gè)間質(zhì)增生的過程。體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn), 短期高血糖可以增加腎間質(zhì)細(xì)胞、小管細(xì)胞等的蛋白質(zhì)含量, 增加膠原的合成、胸腺嘧啶的攝取及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TG F 21和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3的水平。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 短暫的高血糖可增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率。2. 2對(duì)心血管系統(tǒng)的影響高血糖可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡,

6、 一方面使促凋亡的蛋白增加, 另一方面促進(jìn)細(xì)胞存活的蛋白減少。并且可使細(xì)胞從S 期進(jìn)入G 2期。還可使內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血流介導(dǎo)的血管舒張異常、一氧化氮產(chǎn)生減少。使氧化應(yīng)激增加,881同時(shí)抗氧化劑迅速耗竭。高血糖可促進(jìn)高甘油三酯血癥, 使脂質(zhì)過度氧化, 出現(xiàn)小而密的低密度脂蛋白膽固醇, 同時(shí)導(dǎo)致血壓的增高。還可增加因子的合成和激活, 增加凝血酶活性及纖維蛋白的合成, 引起纖溶減少和纖溶酶原激活物抑制劑(PAI 21增加, 從而導(dǎo)致血栓形成。急性高血糖可以降低動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性, 增加心梗后的死亡率。另外, 還導(dǎo)致QT 間期延長(zhǎng), 增加心率失常的風(fēng)險(xiǎn)和冠脈搭橋術(shù)后的死亡率。2. 3對(duì)大腦功能的

7、影響一方面高血糖影響認(rèn)知功能, 降低了大腦對(duì)信息的處理能力, 降低記憶力和注意力。另外一方面是情緒的改變, 高血糖會(huì)使人感到精力不足、抑郁等。2. 4對(duì)其他系統(tǒng)的影響目前實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn), 急性高血糖可增加視網(wǎng)膜的血流量; 降低感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)速度; 嚴(yán)重抑制白細(xì)胞的功能。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 也有很多。對(duì)空腹血糖, 例如糖尿(UK PDS 、(VA CS DM 等; , 包括控(DCCT 、糖尿病與急性心肌梗死后的胰島素2葡萄糖輸注研究(DIG AMI 、糖尿病干預(yù)研究(DIS 、預(yù)防非胰島素依賴性糖尿病的研究(ST OP 2NI DDM 等。可以發(fā)現(xiàn), 前一類研究中沒有看到嚴(yán)格控制血糖

8、對(duì)大血管并發(fā)癥有明確的益處, 而后一類研究均顯示了嚴(yán)格血糖控制對(duì)降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有利。這也說明了餐后血糖的控制對(duì)并發(fā)癥有相當(dāng)大的影響。DCCT 的研究結(jié)果表明, 常規(guī)治療組即只控制空腹血糖不監(jiān)測(cè)餐后血糖組中, 隨訪9年糖化血紅蛋白A1c (HbA1c 平均9%的患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的絕對(duì)危險(xiǎn)度約為20%, 而在強(qiáng)化治療組, 即同時(shí)控 制空腹血糖和餐后血糖組, 同樣是隨訪9年HbA1c 平均9%的患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的絕對(duì)危險(xiǎn)度僅為7%。這說明相同HbA1c 的患者在并發(fā)癥的發(fā)生率上也有顯著差異, 只有同時(shí)控制空腹和餐后血糖才能最有效的降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ST OP 2NI DDM 研究發(fā)現(xiàn),

9、 僅僅控制餐后血糖就能將新發(fā)生的高血壓減少34%, 心肌梗死降低91%, 任一心血管事件減少49%。同樣說明餐后血糖對(duì)于控制大血糖病變的重要性。3餐后高血糖的治療諾和銳30是一種預(yù)混的胰島素類似物, 含有30%的諾和銳和70%精蛋白。它同時(shí)滿足了快速的餐時(shí)胰島素和穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素需求。由于諾和銳吸收快、起效迅速, 能夠快速模擬生理性胰島素早期分泌相, 因而能迅速抑制肝糖生成, 有效降低餐后血糖的升高。臨床研究顯示, 與預(yù)混人胰島素30R 比較, 諾和銳30可更好的降低餐后血糖(圖1 。30R 每日, 由于諾和銳30在餐后血糖下降時(shí)胰島, 故可有效地減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn), 諾和銳30治療第1年嚴(yán)重低血糖的發(fā)生就有低于預(yù)混人胰島素30R 的趨勢(shì), 到治療第2年諾和銳30組無嚴(yán)重低血糖, 而30R 組仍有約10%的患者至少發(fā)生1次嚴(yán)重低血糖, 兩組存在顯著性差異。老年糖尿病患者常忘記餐前注射胰島素。有研究對(duì)一組(93例 老年患者采用交叉分組設(shè)計(jì), 分別在餐前立即注射或餐后注射諾和銳30, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的餐后血糖水平?jīng)]