2014年頭痛中醫(yī)診療方案

1、頭痛中醫(yī)診療方案（ 2014 年）一、概念頭痛是由外感六淫、內(nèi)傷雜病引以自覺(jué)頭部疼痛為臨床特征的一種常見(jiàn)的病癥。頭痛多位于前額、額顳、頂部等部位。由外感六淫引起者多表現(xiàn)為掣痛、灼痛、跳痛、脹痛或重痛；由內(nèi)傷病因所致者長(zhǎng)以昏痛、隱痛、空痛為其特點(diǎn)。頭痛可見(jiàn)于多種西醫(yī)急慢性疾病中，偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎、神經(jīng)癥等出現(xiàn)以頭痛為主要臨床表現(xiàn)者，本節(jié)僅就腦病?？品秶鷥?nèi)的疾病進(jìn)行辨治。二、診斷依據(jù)參照王永炎、嚴(yán)世蕓主編的實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué) （上?？萍汲霭嫔?， 2009 年）及 HIS 國(guó)際頭痛疾病分類（ 2004 年第 2 版（ ICHD-II ）、臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（2006 年第 1 版）診

2、斷依據(jù)進(jìn)行診斷。（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1）主要癥狀： 頭痛，或全頭痛，或局部疼痛， 性質(zhì)可為劇痛、 隱痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（ 2）輔助檢查：應(yīng)查血常規(guī)、測(cè)血壓，必要時(shí)進(jìn)行顱腦CT、 MRI 檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲(TCD) 、血液流變學(xué)指標(biāo)，協(xié)助診斷。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)頭痛分類參照國(guó)際頭痛疾病分類 ，各種原發(fā)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛以及部分繼發(fā)性頭痛， 須除外顳動(dòng)脈炎、 低顱壓綜合征、 肥厚性硬腦膜炎及非本?？葡到y(tǒng)相關(guān)的其他繼發(fā)性頭痛，例如眼

3、、耳鼻喉源性頭痛、腫瘤等疾病。1）偏頭痛以無(wú)先兆性偏頭痛為例，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.符合 B-D 項(xiàng)特征的至少 5 次發(fā)作；1B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù)4 72 小時(shí)；C.至少有下列中的2 項(xiàng)頭痛特征；1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性3.中或重度疼痛4. 日?；顒?dòng)（如走路或爬樓梯）會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)D.頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1 項(xiàng)；1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病。2）叢集性頭痛A至少有 5 次頭痛發(fā)作符合B D；B嚴(yán)重單側(cè)眶部、眶上和 (或 )顳部疼痛，不處理持續(xù) 15180 分鐘；C發(fā)作頻率：隔日 1 次到每日 8 次；D頭痛時(shí)在頭痛側(cè)至少伴有下列 1 項(xiàng)體

4、征： (1)結(jié)膜充血； (2)流淚； (3) 鼻塞； (4)流涕； (5) 前額和面部出汗； (6)瞳孔縮??； (7)上瞼下垂； (8) 眼瞼水腫。3）緊張型頭痛A至少以前有 10 次頭痛發(fā)作需符合B D 所列標(biāo)準(zhǔn)。這種頭痛發(fā)作的數(shù)目： 180 日/年 (<15 天月 )；B頭痛持續(xù) 30 分鐘到 7 天；C至少具備下列疼痛特征中的 2 項(xiàng)： (1)壓迫或緊束感 (非搏動(dòng)性 )性質(zhì)； (2) 嚴(yán)重性為輕度或中度 (干擾但不妨礙日?；顒?dòng) )； (3) 兩側(cè)性； (4)行走、上下樓梯或相似的日常體力活動(dòng)時(shí)頭痛不加重；D需具備下列 2 項(xiàng)：(1) 無(wú)惡心或嘔吐（厭食可出現(xiàn)） ；(2) 畏光和畏

5、聲缺如，或是只有 1 項(xiàng)。（二）證候診斷1、風(fēng)寒頭痛證：頭痛較急，連及項(xiàng)背，或有緊束感，惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)加劇，骨節(jié)酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。2、風(fēng)熱頭痛證：頭部脹痛，甚則如裂，遇熱加重，發(fā)熱惡寒，面紅目赤，2咽喉腫痛，口渴欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3、風(fēng)濕頭痛證：頭痛如裹，昏沉不舒，肢體困重，胸悶納呆，陰雨加重，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡滑。4、肝陽(yáng)上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巓頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。5、痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，眩暈時(shí)作，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，痰多黏白，頭裹肢重，苔白膩

6、，脈沉弦或沉滑。6、瘀血阻絡(luò)證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀。7、氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，痛勢(shì)綿綿，少氣懶言，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)兒弱。8、肝腎陰虛證：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足痿無(wú)力，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進(jìn)，舌紅而干，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或弦數(shù)。（三）鑒別診斷1、中醫(yī)鑒別診斷（ 1）眩暈：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多，

7、而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。（ 2）真頭痛：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥， 其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛， 持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝， 甚至嘔吐如噴， 肢厥、抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。2、西醫(yī)鑒別診斷（ 1）顱內(nèi)占位性病變：臨床上以顱內(nèi)壓增高（即成人顱壓 >1.96kPa 或 200mmH2O ）和局灶性神經(jīng)損害為特征，其中以顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等為常見(jiàn)。臨床以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神及意識(shí)障礙、癲癎發(fā)作或運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙為主。顱內(nèi)壓增高時(shí)其腦膜、重要的血管神經(jīng)受牽拉引起頭痛，發(fā)病初起不典型，重時(shí)可逐漸呈持續(xù)性，甚至難以忍受，?？赏ㄟ^(guò)影象學(xué)檢查獲得確診。3（ 2

8、）低顱壓性頭痛：頭痛以枕部或額部多見(jiàn)， 呈輕中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊等。頭痛與體位有明顯關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在變換體位后15 分鐘內(nèi)出現(xiàn)。根據(jù)體位性頭痛的典型臨床特點(diǎn)應(yīng)疑診低顱壓性頭痛，腰穿測(cè)定腦脊液壓力降低（ <70mmH 2 O）可以確診。三、治療方案（一）辨證選擇中藥湯劑和中成藥1、發(fā)作期、預(yù)防性治療均可辨證選擇口服中藥湯劑。（ 1）風(fēng)寒頭痛證治法：疏風(fēng)散寒，宣通經(jīng)絡(luò)。推薦方藥：川芎茶調(diào)散。（ 2）風(fēng)熱頭痛證治法：祛風(fēng)清熱，清利頭目。推薦方藥：芎芷石膏湯。（ 3）風(fēng)濕頭痛證治法：祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)利竅。推薦方

9、藥：羌活勝濕湯。（ 4）肝陽(yáng)上亢證治法：平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。本院協(xié)定方：平肝脈通片。（ 5）痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。本院協(xié)定方：化痰脈通片。（ 6）瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。如痰濁與瘀血相兼為患（痰瘀阻絡(luò)） ，考慮可使用上述兩方合并使用。（ 7）氣血兩虛證4治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。本院協(xié)定方：補(bǔ)氣脈通片。（ 8）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：大補(bǔ)元煎。本院協(xié)定方：益腦回春方。2. 辨證選擇口服中成藥：可在使用中藥湯劑的同時(shí)配合辨證使用中成藥，如乙酰天麻素片、川芎

10、茶調(diào)散 (散劑、顆粒、片劑 )、頭痛寧膠囊、丹燈通腦膠囊、三七通舒膠囊等；對(duì)于病程長(zhǎng)、證侯要素較多同時(shí)具有風(fēng)、痰、瘀等癥的頭痛患者可選用步長(zhǎng)腦心通、通心絡(luò)膠囊等治療。3. 以上證型辨證如屬于本虛標(biāo)實(shí)證， 則可在治標(biāo)后繼續(xù)使用健腦通絡(luò)膏方善后調(diào)理。（二）靜脈滴注中藥注射液在頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選用中藥注射液靜脈滴注，如三七總皂苷、燈盞花素、紅花黃色素、疏血通注射液等可以選擇使用。（三）其他治法（1）針灸治療 :一般頭痛，點(diǎn)按合谷穴。根據(jù)頭痛的輕重緩急，或針、或灸、或點(diǎn)刺放血，或局部取穴、或遠(yuǎn)道取穴、或兩者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)、合谷?？蛇x用阿是穴鄰點(diǎn)透刺加

11、纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于治療偏頭痛發(fā)作期或預(yù)防性治療。（ 2）推拿治療： 依據(jù)辨證選穴原則進(jìn)行推拿治療。如外感頭痛拿取風(fēng)池、風(fēng)府，揉按兩側(cè)太陽(yáng)穴；一般頭痛可按摩太陽(yáng)，推印堂，拿風(fēng)池。（ 3）中藥外治和其他治療： 可采用相關(guān)中醫(yī)特色診療如中藥熏洗治療、 超聲透入治療、經(jīng)絡(luò)通治療、穴位貼敷、中藥藥枕、中藥熱封包治療、腦電生物反饋治療、單純超聲治療、電腦中頻電治療進(jìn)行輔助治療。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療5如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應(yīng)用其他能緩解偏頭痛發(fā)作的治療方法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)血管舒縮功能為治療原則，可選用止吐藥、非甾體類藥、曲坦類藥等。積極去除誘因， 如避免食用富含酪氨酸

12、或亞硝酸鹽的食物；停用血管擴(kuò)張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作的藥物。（五）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等，注意心理疏導(dǎo)，避免緊張、焦慮、疲勞等誘發(fā)因素，要注意做好健康宣教工作。四、療效評(píng)價(jià)(一) 頭痛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)頭痛的評(píng)價(jià)采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS) ，用 0 10 的數(shù)字代表不同程度的疼痛， 0 為無(wú)痛， 10 為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛的數(shù)字 (1-3.5 為輕度， 3.6 6.5 為中度， 6.6-10 為重度 )，對(duì)各種類型的頭痛可進(jìn)行尼莫地平減分法評(píng)價(jià)療效。(二) 偏頭痛的評(píng)價(jià)方法選用癥狀記分法 +疼痛量表測(cè)定法來(lái)評(píng)價(jià)偏頭痛治療效

13、果。1癥狀記分法(1)主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0 分：無(wú)發(fā)作 ;3 分：每月發(fā)作 2 次以下 (2 次);6 分：每月發(fā)作 3-4 次;9 分：每月發(fā)作 5 次以上 (>5 次)。注：如果頭痛在上次緩解后 48 小時(shí)內(nèi)重新出現(xiàn)，應(yīng)視為一次發(fā)作。頭痛持續(xù)時(shí)間：0 分：無(wú)發(fā)作 ;3 分：每月平均發(fā)作時(shí)間 12 小時(shí) ;6 分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)>12 小時(shí)2 天 ;9 分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)>2 天。頭痛程度分級(jí)：0 分：不痛 ;63 分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為13.5;6 分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>3.5 且65;9 分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>6.5 10。伴隨癥狀：0分：無(wú) ;1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中l(wèi) 項(xiàng);2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項(xiàng) ;3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項(xiàng)。(2) 次癥：其余癥狀按項(xiàng)計(jì)算 ,無(wú)癥狀為 0分，有癥狀為 1 分。計(jì)算積分之和。2偏頭痛發(fā)作期的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈：用藥 24小時(shí)內(nèi)疼痛消失，其后 48 小時(shí)內(nèi)頭痛無(wú)再次發(fā)作 ;(2)有效：用藥 24小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48 小時(shí)內(nèi)并維持疼痛減輕 ;(3)無(wú)效：用藥 72