最新類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis , RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1 : 3。RA可發(fā)生于任何年齡，以 30? 50歲為發(fā)病的高峰。我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2%0.4%本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，弁出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。止匕外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸多肽 （CCP）抗體等多種自身抗體。2臨床表現(xiàn)2.1癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)

2、為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨俯。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時(shí)，頸椎、顆頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清IgG、 IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗RA33抗體、抗瓜氨酸化纖 維蛋白原（ACF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）或抗核周因子（APF）等多種

3、自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室 檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要 意義。2.3 影像學(xué)檢查2.3.1 x線檢查:雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期（表1）I期（早期）n期仲期）川期（嚴(yán)重期）”期（終末期）表1 RA X線分期l*X線檢查無骨質(zhì)破壞性改變2?可見骨質(zhì)疏松l*X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2 .可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無關(guān)節(jié)畸形3球節(jié)鄰近肌肉萎縮4?有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎1*.

4、X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2* .關(guān)節(jié)畸形，如半脫位。尺側(cè)偏斜或過伸。無纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎I*纖維性或骨性強(qiáng)直2切|期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：*為各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件2.3.2 磁共振成像（MRD :MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于 X線，近年已越來越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。 2.3.3超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像 （CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布

5、，反映滑膜增生的情況,弁具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。3診斷要點(diǎn)3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷弁不困難，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對(duì)這些患者，除 RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮 MRI及超聲檢查，以利于早期 診斷。對(duì)可疑 RA 的患者要定期復(fù)查和隨訪。表21987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的 RA分類標(biāo)準(zhǔn)條件定義1.晨寂關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h2. 3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下例14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（兩次的近端指

6、間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān) 節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中至少 3個(gè)有軟組 織腫脹或 積液（不是單純骨隆起）3.手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎左右兩次關(guān)節(jié)同事受累（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱）5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6. RF陽性任何檢測(cè)方法證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽性率10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分

7、（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高13.2 病情的判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨例持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo) （如ESR、CRP）等。臨床上可采用 DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙（如HAQ評(píng)分）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DRI / DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn) X線提示的骨破壞等。3.3 緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。治療中列出了 ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活 動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體重下降或發(fā)熱，則不能

8、認(rèn)為臨床緩解。 3.4鑒別診斷在RA的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。╱SpA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。3.4.1 骨關(guān)節(jié)炎：該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、酸等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登（Heberde n）結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾（Bouchard ）結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨例時(shí)間短或無晨俯。止匕外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而 RF陰性。x線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚

9、期町由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。3.4.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或附關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。3.4.3 銀屑病關(guān)節(jié)炎：該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性。3.4.4 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）:本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯舐潞關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、酸關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽性而R

10、F陰性。舐潞關(guān)節(jié)炎及脊柱的x線改變對(duì)診斷有蕈要意義。3.4.5 其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎：SSc及SLE等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無骨侵蝕。不典型的 RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別。4治療體化治療的原則RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。4.1 一般治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下 6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上

11、弁至少連續(xù) 2個(gè)月者考慮為臨床緩解：1晨你時(shí)間低于15mi n2無疲勞感3無關(guān)節(jié)疼痛4無關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛5無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6 ESR （魏氏法）女性 30 mm /1 h,男性 20 mm /1 h4.2藥物治療4.2.1 非留體抗炎藥（NSAIDS）這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物（表4） o NSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善傘身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾

12、點(diǎn)：注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化； 盡可能用最低有效量、短療程； 一般先選用一種 NSAID o應(yīng)用數(shù)日至I周無明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無效則 再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs ; 對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑； 老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs ;心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAIDs ,如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或蔡普生；腎功能不全者應(yīng)慎用 NSAIDs ;注意血常規(guī)和肝腎功能魄定期監(jiān)測(cè)。NSAIDs的外用制劑（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、叱羅昔康貼劑等）以及植物藥

13、膏劑等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少，應(yīng)提倡在臨床上使用。表4治療RA的主要NSAIDs分類半盤期（h）最大劑量（mg/d ）每次劑量（mg）服藥次數(shù)（次 /d）布洛芬1.82400400-8003洛索洛芬1.2180603精氨洛芬1.5-21.20.23酮洛芬3200503蔡普生131500250-5002苯乙胺類雙氯芬酸215025-503呷噪乙酸類4.515025-503舒林酸184002002318030-6031比喃竣酸塵依托度酸7.31200200-4003非酸性類蔡丁美酮24200010001昔康類叱羅昔康5020201氯諾昔康41682美洛曰康20157.5-151造酰

14、苯胺類尼美舒利2-5400100-2002昔布類塞來昔布11400100-2002依托考昔2212012014.2.2改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需 3-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療RA的DMARDs 見表 5。表5治療RA的主要 DMARDs藥物起效時(shí)間（月）常用劑量（mg）給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶吟3-67.5mg/ 周口服、肌肉注射靜脈注射胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、 脫 發(fā)、骨髓抑制、肝臟毒性， 偶有 肺間質(zhì)病變柳氮磺叱噬3-6500-1000mg每日3次口服

15、皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對(duì)磺胺過敏者不宜服 用。來氟米特2-310-20mg , 每日一次口服腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫 發(fā)、皮疹2-6250mg ,每日一次口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，房室結(jié)功 能不全、傳導(dǎo)阻滯者羥氯嘍2-6200mg ,每日2次口服偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性。諾芬2-33mg每日2次口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑 制、偶有蛋白尿硫嚏喋吟2-350-150mg/ 天口服胃腸道癥狀、肝功能異常、骨 髓抑制青霉胺3-6250-750mg/ 天口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋 白 尿環(huán)抱素A2-31-3mg/kg/d口服胃腸道反應(yīng)、高血壓、肝腎功 能 損害、齒齦增生及多毛等“磷酰胺1-21-2mg/kg/d:口服惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功 損400mg/2-4 周靜脈注射害、脫發(fā)、性腺抑制4.2.2.1 甲氨蝶吟(methotrexate ,