醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建院辦公室支持材料準(zhǔn)備支撐

1、條目要點(diǎn)準(zhǔn)備文件堅(jiān)持公立醫(yī)沅 公益性，把維 護(hù)人民群眾健 康權(quán)益放在第 一位。任務(wù)：BC1、醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)1、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān) 持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第 一位。醫(yī)院文化內(nèi)容（院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、埋念、院徽設(shè)計(jì)資料，詳見醫(yī)院文化建設(shè)資料）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（十二五發(fā)展規(guī)劃）醫(yī)院年度工作計(jì)劃（14、15、16、17年度）2、有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。醫(yī)院相關(guān)制度（基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施、基本藥物制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度）3、參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目 數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生

2、事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健 康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。各類扶貧資料（貧困精神障礙患者住院救助行動(dòng)、扶貧數(shù)據(jù)接口）；促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目（精防開展重精管理資料（計(jì)劃、總結(jié)）精防辦下基礎(chǔ)舉辦講座資料）；邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目（陳祖金支醫(yī)資料：文件、下派文件、排班表（科室）派車記錄、圖片資料）；對(duì)口支援（對(duì)口支援協(xié)議、實(shí)施方案、下派文件）；公益活動(dòng)（義務(wù)獻(xiàn)血（13-17開展義務(wù)獻(xiàn)血的統(tǒng)計(jì)情況及報(bào)道資料）、13-17捐款情況、黨辦組織的為患者捐衣服、近年義診情況、主題日義診（精神衛(wèi)生日活動(dòng)）、近年優(yōu)撫巡診資料（總結(jié)、圖

3、片資料）、2016年健康知識(shí)講座、對(duì)外心理輔導(dǎo)（門診）B1、有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、 優(yōu)化服務(wù)，降低成本，控制費(fèi)用的措施。基本保險(xiǎn)、藥物制度，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范崗、醫(yī)保報(bào)銷（單病種 包干協(xié)議）醫(yī)院取消藥品加層（公告、系統(tǒng)查閱、信息科（功能修改申 請(qǐng)表）、對(duì)社會(huì)發(fā)布信息公告）；績(jī)效改革（每年度市日下達(dá)的績(jī)效考核任務(wù)，及醫(yī)院上報(bào)的 績(jī)效考核自查、年度考核結(jié)果通報(bào)；會(huì)議紀(jì)要（取消績(jī)效與 收入掛鉤）；2、評(píng)審前二年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到 政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。醫(yī)院公益活動(dòng)相關(guān)新聞報(bào)道（報(bào)紙、報(bào)道、網(wǎng)絡(luò)等） 獲上級(jí)嘉獎(jiǎng)情況（？）社會(huì)評(píng)價(jià)情況（？）建立健全醫(yī)院 應(yīng)急管理

4、組織 和應(yīng)急指揮系 統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院 應(yīng)急管理工 作。任務(wù)：BC1、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（成立文件及調(diào)整文件）2、有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的葉 責(zé)任人。應(yīng)急指揮系統(tǒng)組織圖3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作院辦應(yīng)急工作計(jì)劃、培訓(xùn)、演練實(shí)施情況、日常應(yīng)急準(zhǔn)備的執(zhí)行情況（物資、通訊、演練情況）督查資料（每季檢查一次，填寫應(yīng)急檢查表報(bào)質(zhì)控、各科室）5、有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé) 與任務(wù)。應(yīng)急手冊(cè)（修訂）：各科室、個(gè)人應(yīng)急職責(zé)和任務(wù)6、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。值班人員排班及職責(zé)培訓(xùn)和調(diào)查知

5、曉（見應(yīng)急手冊(cè)）7、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。應(yīng)急隊(duì)員抽查（應(yīng)急手冊(cè)）8、相關(guān)人員知曉本部門，本崗位的履職要求。應(yīng)急相關(guān)部門抽查訪談B1、有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制， 有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。院內(nèi)應(yīng)急的協(xié)調(diào)會(huì)議記錄（三年內(nèi)）定期召開聯(lián)席協(xié)調(diào)會(huì)2、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度，應(yīng)急信息發(fā)布制度（應(yīng)急信息報(bào)告的情況）3、應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆 蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高教， 能夠得到后勤保障系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍架構(gòu)，人員構(gòu)成（各應(yīng)急隊(duì)伍的組成）保障支持（應(yīng)急物資準(zhǔn)備、技術(shù)支持、應(yīng)急預(yù)算的落實(shí)情況） 運(yùn)行狀況資料（

6、隊(duì)伍日常的演習(xí)和培訓(xùn)）A1、有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析， 對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng) 的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。應(yīng)急演練的總結(jié)分析報(bào)告、指揮效能評(píng)價(jià)對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改2、有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán) 履行信息發(fā)布。新聞發(fā)言人制度2、有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán) 履行信息發(fā)布。已發(fā)布的信息的相關(guān)授權(quán)審批資料任務(wù)：BC1、根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明 確應(yīng)對(duì)/、同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案-手冊(cè)2、制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù) 案，明確在應(yīng)急狀態(tài)卜各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人 員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案-手

7、冊(cè)，各相關(guān)人員掌握程序和各自職責(zé) （培訓(xùn)）3、有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng) 急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案-手冊(cè)，應(yīng)急物資儲(chǔ)備、應(yīng)急工具、通訊暢通（應(yīng) 急聯(lián)系方式需兩種以上）B編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門 各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案-手冊(cè)、平時(shí)學(xué)習(xí)考試資料A定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。版本1、2,修訂的文件（出正式的修訂文件）開展全員應(yīng)急 培訓(xùn)和演練， 提高各級(jí)、各C1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期 對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律，法規(guī)，預(yù)案及應(yīng) 急知識(shí)、技能和能力的

8、培訓(xùn)，組織考核。每季度組織一次應(yīng)急培訓(xùn)和考核（計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考試考 核，科室檢查資料）醫(yī)院應(yīng)急管理部門查閱近三年有關(guān)培訓(xùn) 計(jì)劃與萬(wàn)案、考核的相關(guān)資料；（結(jié)合類人員的應(yīng)急 素質(zhì)和醫(yī)院的 整體應(yīng)急能 力。任務(wù)：A、各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。各科室組織系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練（應(yīng)急）3、開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演 練。醫(yī)院組織總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案、腳本、執(zhí)行情況、總結(jié)分析B1、培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主 要公共突發(fā)事件。近三年相關(guān)資料（包括培訓(xùn)計(jì)劃、方案、培訓(xùn)課件和培訓(xùn)簽 到情況、參與市級(jí)或與其他單位組織的應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件演 練的相關(guān)資料）；2、相關(guān)人員掌握

9、主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。應(yīng)急技能和防災(zāi)技能計(jì)劃、實(shí)施、培訓(xùn)及考核3、有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練4、有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件 的綜合演練。突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練A應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。知曉率調(diào)查孟、總結(jié)分析急診與門診候 診區(qū)、醫(yī)技部 門、住院病區(qū) 等均有明顯、 易懂的標(biāo)識(shí)。任務(wù)：AC1、有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室 與路徑。院辦負(fù)責(zé)協(xié)助相關(guān)制作公司進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施。（標(biāo)示系統(tǒng)相關(guān)資料留存）醫(yī)院的標(biāo)示系統(tǒng)設(shè)計(jì)和設(shè)置規(guī)范。2、標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。院辦負(fù)責(zé)協(xié)

10、助相關(guān)制作公司進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施，包括相關(guān)的設(shè) 計(jì)方某留存。3、有指定部門監(jiān)管。門診部有相關(guān)的日常監(jiān)管資料，后勤科總體負(fù)責(zé)B根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。積極配合門診部依據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要對(duì)標(biāo)識(shí)進(jìn)行調(diào)整，留存相關(guān)調(diào)整資料（申請(qǐng)、審批、實(shí)施資料 -艾更新增審批表）A標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。檢查相關(guān)設(shè)施與服務(wù)區(qū)域功能或路徑是否相符，留存檢查資 料執(zhí)行無(wú)煙醫(yī) 療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) （試行）及 關(guān)于2011 年起全國(guó)醫(yī)療 衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙的決定。 任務(wù)：BCC 1.有執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全圓禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施。2 .肩禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織

11、實(shí)施。3 .肩禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。4 .對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。接管黨辦資料再行擬定BB符合“ C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。開始戒煙門診（戒煙門診資料）落實(shí)創(chuàng)建“平 安醫(yī)院”有措 施，構(gòu)建和諧 醫(yī)患關(guān)系、優(yōu) 化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán) 境后成效。任務(wù)：BC1、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有具體措施。 （衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院相關(guān)要求）檢查創(chuàng)建“平安醫(yī)院”職能部門工作文件資料（平安醫(yī)院創(chuàng) 建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作職責(zé)、實(shí)施方案、工作計(jì)劃、目標(biāo)責(zé)任書）； 工作記錄（會(huì)議記錄、治安分析）硬件（溫馨提示、人車分流、通道通暢、防爆設(shè)備）檢查記錄，宣傳資料（平安醫(yī)院標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌、宣傳展板、安全提小牌）警務(wù)室（警醫(yī)共

12、建）教育培訓(xùn)（培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、培訓(xùn)資料、簽到）2、開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。培訓(xùn)與教育記錄（計(jì)劃、簽到、講義、記錄、照片）B相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率90%。知曉率調(diào)查表院及科室命名 規(guī)范，提供的 診療項(xiàng)目與執(zhí) 業(yè)許可證上核 準(zhǔn)的診療科目 全部相符。凡 醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研 究所”等機(jī)構(gòu) 者，均持有省 級(jí)及以上衛(wèi)生 行政部門批準(zhǔn) 的文件。任務(wù)：AC1、依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并按規(guī)定定 期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床 位，能及時(shí)完成變更登記。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼證 ，以及相關(guān)機(jī) 構(gòu)批復(fù)、床位設(shè)置文件，變更注冊(cè)資料，年檢情況2、醫(yī)院實(shí)際提

13、供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。抽查3個(gè)以上所開展的診療項(xiàng)目是否與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符；3、醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 登記的內(nèi)客一致。3.抽查院發(fā)和醫(yī)務(wù)科所發(fā)文件中3個(gè)以上科室命名是否規(guī)范。B1、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯 處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。醫(yī)院證照、收費(fèi)許可證、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示2、醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi) 生行政部門審批文件。中心相關(guān)批文A1、無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所” 等機(jī)構(gòu)無(wú)掛有“中心”或“研究所”等名稱的科室。2、無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。無(wú)對(duì)外出租、承包

14、科室及“院中院”。在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi) 生法律、法規(guī)、 規(guī)章、診療護(hù) 理規(guī)范的框架 內(nèi)開展診療活 動(dòng)。任務(wù)：BCl、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活 動(dòng)。1.抽查3個(gè)以上專業(yè)是否符合登記范圍；2、開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要 求。3、有醫(yī)療技求準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4、評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5、衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政 部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí) 整改。5.查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門出具的相關(guān)證明材料。B評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為 記錄或發(fā)L級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。衛(wèi)計(jì)委無(wú)醫(yī)療事故的證明材料按照衛(wèi)生行政C1

15、、根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。每年醫(yī)院相關(guān)證照的效驗(yàn)資料（事業(yè)單位法人證、組織機(jī)構(gòu)部門規(guī)定按時(shí) 完成醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)，發(fā)布的 醫(yī)療信息真實(shí) 可靠。任務(wù)：A代碼證、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證）2、發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。發(fā)布的廣告和信息的備案資料3、發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。醫(yī)院醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告發(fā)布管理制度，發(fā)布遺漏廣告信息 的審批資料Bl、有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān) 督官理。醫(yī)療信息發(fā)布的監(jiān)督管理文件（督查方案），督查表、整改 情況等2、根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息。醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄內(nèi)咨更新審批資料。A職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料 完整，未發(fā)現(xiàn)虛假

16、醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。近三年以上發(fā)布信息審核資料（發(fā)表統(tǒng)計(jì)）醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng) 負(fù)責(zé)制，院級(jí) 領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要 精力用于醫(yī)院 管理工作，職 責(zé)范圍明確， 認(rèn)真履責(zé)。任務(wù)：AC1、實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé) 任明確。院長(zhǎng)分H文件、院班子成員職能職責(zé)2、院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要3、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開展行政查房。院長(zhǎng)查房的計(jì)劃安排、查房記錄、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的督辦通知和記 錄4、院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職， 接受職，的評(píng)議。院領(lǐng)導(dǎo)述職報(bào)告、年度評(píng)議資料；B院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見。院科兩級(jí)管理制度、請(qǐng)示匯報(bào)制度、

17、科室目標(biāo)責(zé)任書A鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。院辦、黨辦及工會(huì)辦近三年收集職工建議意見記錄。調(diào)查表、 整理匯總及意見落實(shí)情況醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大 決策、重什 部任免、重大 項(xiàng)目投資、大 額資金使用等 事項(xiàng)（二重一 大）須經(jīng)集體 討論，集體決 策并按管理權(quán) 限和規(guī)定報(bào)批 與公示，由職 工監(jiān)督。（） 任務(wù)：AC1、集體討論決定重大決策、重要干部任免，重大項(xiàng)目 投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。醫(yī)院“三重一大”事項(xiàng)決策程序文件和資料。以某決策和項(xiàng) 目為線索，倒查工作流程。（三重一大事務(wù)議程審批表及相 關(guān)申請(qǐng)資料、會(huì)議記錄、落實(shí)及公開情況資料）2、重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有

18、 記載。職代會(huì)審議通過(guò)的相關(guān)記錄3、“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息 公開規(guī)定予以公示。重大事項(xiàng)的申請(qǐng)批復(fù)材料，公開資料（審批、公示照片）B1、多種渠道和方式公開“土重一大”信息，職工知曉率 >80%查看單位公開“三重一大”信息渠道和公示的留檔資料、審 批信息，知曉率調(diào)查表、匯總分析表B2、相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。二重一大事務(wù)的事前論證資料，上會(huì)審批程序A相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見。專題事項(xiàng)爭(zhēng)取意見表、座談?dòng)涗涐t(yī)院有明確的 組織架構(gòu)圖， 能清楚反映醫(yī) 院組織架構(gòu)。 任務(wù)：AC有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。組織構(gòu)架圖、隨醫(yī)院調(diào)整進(jìn)行B組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳

19、達(dá)到全院職工。組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示、以及網(wǎng)站的公示情況A醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整 及時(shí)更新。醫(yī)院職能部門設(shè)置與組織架構(gòu)與運(yùn)行情況相匹配。（相關(guān)科 室的業(yè)務(wù)設(shè)置和名稱符合）依據(jù)醫(yī)院組織 架構(gòu)，制定全 院性工作制度 和流程，明確 各部門職能劃 分，體現(xiàn)分層 管理。各部門 據(jù)此制定內(nèi)部 工作制度和流 程。任務(wù)：BCl、有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。醫(yī)院工作制度和工作流程匯編（集）?？剖业穆毮苈氊?zé)崗位 制度2、有各部門工作制度和流程。查看3個(gè)以上職能科室的工作制度及流程。3、能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新。查閱單位近三年組織架構(gòu)和職能調(diào)整后制度流程更新情況。（

20、相關(guān)科室調(diào)整的文件、會(huì)議紀(jì)要崗位職責(zé)調(diào)整資料）B1、醫(yī)院對(duì)各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā) 布。院辦有關(guān)部門工作制度和流程調(diào)整的發(fā)布資料。各類制度流 程的發(fā)文和審批資料。2、有多種渠道（如編印成冊(cè)、上網(wǎng)等）方便員工查閱。崗位職責(zé)編制成冊(cè)、上傳網(wǎng)站、QQ羊A管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗 位職責(zé)知曉率100%,并自覺落實(shí)執(zhí)行，成效良好。督促檢查資料、考試考核執(zhí)行和落實(shí)情況，知曉率調(diào)查部門內(nèi)或部門 間建立恰當(dāng)?shù)?信息傳達(dá)和溝 通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共 同參與的聯(lián)席 會(huì)議制度，定 期召開會(huì)議并 有記錄。任務(wù)：BC1、定期召開部門內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會(huì)

21、議（如職能部門間、院-科間、臨床- 護(hù)理間、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。查閱3-5個(gè)職能科室協(xié)調(diào)會(huì)議記錄（包括專題會(huì)議，全院性 科主任或護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議記錄，院長(zhǎng)辦公會(huì)或聯(lián)席會(huì)議）。2、有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì) 議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至 少召開l2次，并啟記錄查詢。組織多部門聯(lián)系會(huì)議或擴(kuò)大院長(zhǎng)辦公會(huì)議，相關(guān)記錄3、每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部門。醫(yī)院會(huì)議的前期準(zhǔn)備資料（會(huì)議議題和召集部門）會(huì)議記錄， 落實(shí)觀測(cè)情況Bl、會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。抽查3個(gè)以上職能部門和5個(gè)以上臨床醫(yī)技科室 傳達(dá)落實(shí)醫(yī) 院會(huì)議決定的會(huì)議記錄并隨機(jī)詢問(wèn)員工知

22、曉情況。2、效能管理部門對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追 蹤落實(shí)。對(duì)會(huì)議決議監(jiān)督督辦記錄。（會(huì)議決議工作督辦記錄）A1、溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。查閱近三年醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子及對(duì)行政后勤職能部門滿 意度情況。（滿意度調(diào)查表、市局考核的職工座談情況？）A2、執(zhí)行會(huì)議決議有成效。抽查近三年會(huì)議決議督辦結(jié)果記錄。（每年的事務(wù)督辦匯總 表）明確所在區(qū)域C1、醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)對(duì)照區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃查看醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任內(nèi)本醫(yī)院的功 能任務(wù)與目 標(biāo)。任務(wù)：A展規(guī)劃。務(wù)是否與之相符合。精神衛(wèi)生發(fā)展規(guī)戈U、衛(wèi)計(jì)委十二五規(guī)劃、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃2、醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)

23、，應(yīng)用多種途徑 有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳。醫(yī)院綜治愿景文件；崗前培訓(xùn)會(huì)議；醫(yī)院乂化周活動(dòng)、櫥窗、 專欄、報(bào)紙或網(wǎng)站等至少 3種方式向全體員工、患者、社會(huì) 宣傳醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)。B1、醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和 職，共同討論參與制定。醫(yī)院征集綜治、愿景、功能任務(wù)的文件，院辦公會(huì)討論研究 紀(jì)要；2、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率 >80%。知曉率調(diào)查表A1、員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患 者感受和認(rèn)可。召開職，及患者代表座談會(huì)，了解對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo) 的患者感受和認(rèn)可情況。一一座談會(huì)的記錄、患者的意見和 感知認(rèn)可調(diào)

24、查2、各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開展，并取得成效。2.實(shí)地查看患者及社會(huì)對(duì)醫(yī)院滿意度，查看醫(yī)院有無(wú)開展與 功能任務(wù)無(wú)關(guān)的工作或業(yè)務(wù)。根據(jù)醫(yī)院的功 能任務(wù)，明確 醫(yī)院規(guī)模，制 定醫(yī)院遠(yuǎn)期與 中長(zhǎng)期規(guī)劃以 及年度計(jì)劃。 任務(wù)：BC1、根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī) 模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。在院辦查閱醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。2、醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能任務(wù)相一致在院辦查閱醫(yī)院規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略資料，評(píng)估其與功能 任務(wù)的一致性。（十二五、十二五規(guī)劃資料）3、根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃。上臨床醫(yī)技科室近三年來(lái)根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定的科室年度計(jì) 戈B1、醫(yī)院的

25、遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意 見，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門參與共同制定。1.檢查醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃的制定流程，查閱會(huì)議記錄并詢問(wèn)3個(gè)以上職能科室負(fù)責(zé)人參與情況。（征集科室中長(zhǎng) 期、年度計(jì)劃資料、多部門/院長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要）2、規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)，實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分 工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。規(guī)劃內(nèi)容包括各項(xiàng)的落實(shí)要求3、科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%?？剖胰藛T對(duì)各科室計(jì)劃的知曉率調(diào)查表、督促科室的落實(shí)情 況A1、醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。查閱職代會(huì)近三年會(huì)議記錄。（包括對(duì)醫(yī)院工作規(guī)劃、計(jì)劃的 審議）2、各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目

26、標(biāo) 以及本部門，本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%。對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門， 本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉情況。（知曉率調(diào)查表）醫(yī)院總體發(fā)展 建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相 關(guān)部門批準(zhǔn)。 任務(wù)：AC1、有醫(yī)院總體發(fā)展建沒規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。醫(yī)院整體搬遷的市政府批復(fù)、發(fā)改委立項(xiàng)批文。過(guò)規(guī)資料、 規(guī)劃局相關(guān)批復(fù)。2、按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng) 目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。醫(yī)院基建項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目報(bào)批、批復(fù)文件； 醫(yī)院代建協(xié)議、中標(biāo)通知書。B1、醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。查閱醫(yī)院總體規(guī)劃文件和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，評(píng)估其相一致性。2、各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。2.查閱各項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目檔案。（前期資料

27、、運(yùn)行中的資料、結(jié) 算.A加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第二方審 計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、 違法案件。在院審計(jì)部門查閱基建監(jiān)督管理資料，查閱有無(wú)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、及醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)論，上級(jí)部門監(jiān)督情況醫(yī)院建筑符合 國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 和消防規(guī)范， 滿足規(guī)模適 宜、功能完善、 布局合理、流 程科學(xué)、環(huán)保 節(jié)能、安全運(yùn) 行的要求。任務(wù)：BC1、醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。醫(yī)院建筑消防設(shè)計(jì)審查合格報(bào)告、驗(yàn)收合格書、竣工驗(yàn)收資料。2、醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需 要，符臺(tái)衛(wèi)生學(xué)要求。在院感科查閱醫(yī)院建筑衛(wèi)生學(xué)評(píng)定資料

28、。（醫(yī)學(xué)流線審查資料巾衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳的批復(fù)）B新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的 理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院設(shè)計(jì)方案理念、過(guò)規(guī)相關(guān)資料。A醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過(guò)環(huán)境評(píng)估。環(huán)評(píng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（暫缺6月左右能完成）開展醫(yī)院文化 建設(shè)。C1、開展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)。?查看調(diào)研記錄。2、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。醫(yī)院文化建設(shè)工作實(shí)施方案。3、醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中體現(xiàn)B有指定部門負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實(shí)措施實(shí)地查看士責(zé)部門和工作落實(shí)情況。（醫(yī)院文化建設(shè)工作年 度計(jì)劃、培訓(xùn)、實(shí)施、檢查落實(shí)、督導(dǎo)記錄）A醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)

29、醫(yī)院發(fā)展。實(shí)地查看文化建設(shè)內(nèi)容、方式。院內(nèi)開展的各類體娛活動(dòng)、 工會(huì)、共青團(tuán)（義診、獻(xiàn)血、社會(huì)公益活動(dòng)）的活動(dòng)報(bào)道、 護(hù)理優(yōu)質(zhì)示范崗活動(dòng)、文件建設(shè)周活動(dòng)、宣傳教育情況建立以病人為 中心導(dǎo)向、根 植于本院服務(wù) 理念，并不斷 物化的特色價(jià) 值趨向、行為 標(biāo)準(zhǔn)。C1、文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院 服務(wù)理念（如開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“志愿者活動(dòng)” 等）。1.查看是否由中心導(dǎo)向和服務(wù)理念。C2、有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率 >90%。查看相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、總結(jié)、學(xué)習(xí)資料、培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查 職工知曉率。（義化建設(shè)培訓(xùn)計(jì)劃和總結(jié)、培訓(xùn)資料，記錄） 知曉率調(diào)查表B1、醫(yī)院環(huán)

30、境，員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色1.實(shí)地查看、調(diào)查、考評(píng)。任務(wù)：BB2、有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率 達(dá)到100%。2.查看教育、培訓(xùn)資料、記錄，并調(diào) 查知曉率。醫(yī)院有信息公 開管理部門、 工作制度與程 序。任務(wù)：BCl、醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。查信息公開工作制度與程序。2、有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公 開工作，有明確的工作職責(zé)。負(fù)責(zé)人組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，是否何負(fù)責(zé)院務(wù)公開，作辦公室及 分工明確的工作職責(zé)。3、信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法 規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序?？剖铱己诵畔⒐_相關(guān)人員對(duì)各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章和制度、 崗位職責(zé)、

31、處理程序是否熟悉，（院務(wù)公開的培訓(xùn)）公開內(nèi)容， 資料是否齊全。（院務(wù)公開的相關(guān)程序資料）B1、院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理。年度目標(biāo)管理院務(wù)公開考核內(nèi)容，與效益掛鉤的獎(jiǎng)懲項(xiàng)2、根據(jù)實(shí)施情況，及時(shí)更新信息公開制度及流程。專人負(fù)責(zé)及時(shí)更新各項(xiàng)院務(wù)、科務(wù)公開制度及流程。A1、有院務(wù)公開的考評(píng)資料和改進(jìn)措施。查院務(wù)公開考評(píng)和整改措施資料。（定期檢查院務(wù)公開的運(yùn) 行情況、檢查督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、記錄、整改措施、及落實(shí)督導(dǎo)情況）2、多部門協(xié)作機(jī)制有效，保證工作持續(xù)改進(jìn)。查多部門協(xié)作機(jī)制是否有效，保證工作持續(xù)改進(jìn)。（多部門 的聯(lián)系會(huì)議機(jī)制中院務(wù)公開部分）按照有關(guān)規(guī) 定，明確應(yīng)當(dāng) 公開的信息。任務(wù)：AC向社會(huì)公開的主要

32、內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施，集中采購(gòu)招標(biāo)、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。仕院辦查醫(yī)院資質(zhì)證明，并在對(duì)外張貼處實(shí)地查看；到醫(yī)務(wù) 科查看醫(yī)療質(zhì)量管理資料；到門診大廳、候診區(qū)、實(shí)地查看 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)信息、便明措施等公開情況；在總務(wù)科、 設(shè)備科、審計(jì)等相關(guān)部門查看集中采購(gòu)招標(biāo)公示等資料；黨辦查行風(fēng)建設(shè)制度是否健全，處理投訴機(jī)制是否合理及處理 情況反饋資料。B有相關(guān)資料證實(shí)上述信息已經(jīng)按照要求予以公開在院內(nèi)公共場(chǎng)所，如門診大廳、候診室、住院處、院務(wù)公開 欄等處查看是否用多種形式向患者及家屬適時(shí)公布以上各種 醫(yī)療服務(wù)信息，患者權(quán)利告知書，便民設(shè)施等。各種采購(gòu)招標(biāo)網(wǎng)上有公示，各種公示資料可查。黨辦行風(fēng)投訴記錄資料齊全，投訴流程及電話在醫(yī)院顯眼處是否公開， 有處理意見及投訴反饋記錄。A信息公開工作部門對(duì)公開的信息進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)更新 啟美信息。有無(wú)監(jiān)管公開措施，更新信息是否準(zhǔn)確及時(shí)。（定期監(jiān)督資料）向患者提供查 詢服務(wù)