預(yù)防接種工作表格樣式

1、附件六 預(yù)防接種工作表格樣式預(yù)防接種工作統(tǒng)計(jì)表格分為記錄表、調(diào)查表和報(bào)表三種類(lèi)型。1 記錄表1.1 接種記錄（正面）省（自治區(qū)、直轄市） 縣（市、區(qū)）兒童預(yù)防接種證編號(hào)： 建證日期： 年 月 日兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 屬象： 家長(zhǎng)姓名：父： 工作單位： 電話： 母： 工作單位： 電話： 家庭住址： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委） 路（巷） 號(hào) 樓 室建證單位： 建證人： 傳染病患病情況：（1）病名 發(fā)病時(shí)間 （2）病名 發(fā)病時(shí)間 禁忌證：疫 苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽 名疫苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽 名卡介苗脊灰疫苗基礎(chǔ)1乙肝疫苗12233加強(qiáng)1百白破疫苗基礎(chǔ)1223白破疫苗加

2、強(qiáng)麻疹疫苗初種復(fù)種（背面）疫苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽名疫苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽名A群流腦疫苗基礎(chǔ)1風(fēng)疹疫苗2腮腺炎疫苗加強(qiáng)1麻風(fēng)腮疫苗2乙腦滅活疫苗基礎(chǔ)12加強(qiáng)12乙腦減毒活疫苗123新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（接種單位存根）一、家庭情況父親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 母親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 家庭住址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)）組（路、巷） 號(hào) 室二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時(shí)三、新生兒疫苗接種情況第1針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí)，疫苗種類(lèi)：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗

3、：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章）轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（報(bào)送新生兒居住地的接種單位）一、家庭情況父親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 母親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 家庭住址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)）組（路、巷） 號(hào) 室二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時(shí)三、新生兒疫苗接種情況第1針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí)，疫苗種類(lèi)：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml疫苗生產(chǎn)

4、單位 批號(hào) 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章）轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日1.2 工作記錄表疫苗出入庫(kù)（領(lǐng)發(fā)）登記表（表1-2-1）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）疫苗出入庫(kù)（領(lǐng)發(fā)）記錄表市（地區(qū)、盟、州） 縣（縣級(jí)市、區(qū)、自治縣、旗）疫苗名稱(chēng)： 生產(chǎn)廠家： 批號(hào)： 規(guī)格： 單位： 失效期： 年 月 日進(jìn)苗領(lǐng)苗累計(jì)庫(kù)存 量日 期數(shù) 量收苗人日 期單 位數(shù) 量領(lǐng)苗人說(shuō)明：每種疫苗的同一批號(hào)填寫(xiě)一頁(yè)冷鏈測(cè)溫記錄（表1-2-2）冷鏈測(cè)溫記錄縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 200 年 月日期時(shí)間溫度運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人日期時(shí)間溫度運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人冷藏室冷凍室冷藏室冷凍室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19

5、上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午疫苗運(yùn)輸監(jiān)測(cè)記錄（表1-2-3）疫苗運(yùn)輸記錄表（各級(jí)通用）運(yùn)輸設(shè)備名稱(chēng)冷藏方式啟 運(yùn)到 達(dá)途中累計(jì)時(shí)間時(shí)間疫苗貯存溫度環(huán)境溫度時(shí)間疫苗貯存溫度環(huán)境溫度發(fā)苗單位發(fā)苗人到達(dá)地點(diǎn)收苗單位收苗人疫苗名稱(chēng)生產(chǎn)廠家規(guī)格批號(hào)有效期數(shù)量車(chē) 輛 及制冷情況出車(chē)前里程數(shù)返回時(shí)里程數(shù)行駛公里送苗人駕駛員時(shí)間： 年 月 日

6、 2 調(diào)查表2.1 疫苗針對(duì)疾病病例調(diào)查表病例調(diào)查表（表2-1-1）急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表 表 號(hào)：衛(wèi)40表-1制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)函200272 號(hào)有效期至：2004年填報(bào)單位：p 1. 編號(hào)p a. 病例編號(hào)T1Ap b. 調(diào)查日期年 月 日T1B /p c. 調(diào)查單位 1.縣級(jí) 2. 地級(jí) 3. 省級(jí)T1C p d. 調(diào)查人p 2. 基本情況p a. 病人姓名p b. 性別1. 男 2. 女T2B p c. 民族T2C p d. 出生日期(公歷年 月 T2D /p e. 如無(wú)出生日期，年齡歲 月p f. 居住狀況1.散住 2.集體(托、幼、學(xué)校p 3.

7、流動(dòng)人口4. 其他(請(qǐng)注明 9.不詳T2小時(shí) p g. 病人詳細(xì)地址p h. 家長(zhǎng)姓名p i. 家長(zhǎng)工作單位 p j. 家長(zhǎng)電話號(hào)碼p k. 病例報(bào)告單位級(jí)別村級(jí) 2.鄉(xiāng)級(jí) 3.縣級(jí) 4.地級(jí) 5.省級(jí)T2M p l. 病例報(bào)告單位名稱(chēng)p m. 病例報(bào)告日期年 月 日T2O /p 3. 臨床癥狀和體征p 麻痹出現(xiàn)前癥狀:p a. 發(fā)熱1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3A p b. 腹瀉 1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3D p c. 頸項(xiàng)強(qiáng)直1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3E p d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3F p e. 3天內(nèi)注射史1. 有 2. 無(wú) T3N1

8、p f. 麻痹出現(xiàn)日期年 月 日T3R /p 麻痹部位及程度:p g. 左上肢:1不能運(yùn)動(dòng) 2.輕微運(yùn)動(dòng)3.能水平運(yùn)動(dòng) 4.能垂直運(yùn)動(dòng)p 5.能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 6.正常運(yùn)動(dòng)p 9.不 詳T3G p h. 右上肢1.2.3.4.5.6.9p (與3g左上肢編碼相同T3H p i. 左下肢1.2.3.4.5.6.9p (與3g左上肢編碼相同T3I p j. 右下肢1.2.3.4.5.6.9p (與3g左上肢編碼相同T3J p k. 呼吸困難1. 嚴(yán)重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K p l. 肢體感覺(jué)障礙1.有 2. 無(wú) 9. 不詳T3N2 p m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射 1.有

9、 2. 無(wú) 1.有 2. 無(wú) 9. 不能判斷T3N3 T3P p o. 踝陣攣1.有 2. 無(wú) 9. 不能判斷T3N4 p p. 深部腱反射1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不能判斷T3Q p q. 最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1. 有 2. 無(wú) 9. 不詳T3S p 4. 麻痹后就診情況（含本次就診）p a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. =3次T4N1 p b. 本次就診日期年 月 日T4N2 /p c. 本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 無(wú)臨床診斷T4N3 p d. 麻痹后第一次就診p 1. 就診單位1村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 3.縣級(jí)醫(yī)院 4.地區(qū)

10、級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院T4A1 p 2. 就診日期年 月 日T4A2 /p 3. 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 p 4. 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N4 p e. 麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上醫(yī)院就診情況 p 1. 就診日期年 月 日T4N5 /p 2. 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 p 3. 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N7 p f. 如住院治療1. 醫(yī)院類(lèi)別2. 醫(yī)院名稱(chēng)1村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 3.縣級(jí)醫(yī)院 4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院T4E1 p 3. 病案編號(hào)p 5. 初步調(diào)查結(jié)果p a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5

11、A p 1. 如是:1.脊髓灰質(zhì)炎 2.格林巴利綜合癥3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其他(請(qǐng)注明9.待查T(mén)5B p 2. 如否:1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痙攣性麻痹 4. 骨關(guān)節(jié)病5. 其他(請(qǐng)注明 T5C p 6. 免疫史a. 累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù)次 （99. 不詳）詳）T7A p b. 服苗依據(jù)1.接種卡 2.接種證 3.詢(xún)問(wèn)T7N1 p c. 最近一次服苗1 日期2 服苗形式: d. 未全程免疫主要原因年 月 日1.常規(guī)免疫 2.強(qiáng)化免疫3.其他(請(qǐng)注明 9.不詳1.未接到通知 2.生病不能接種3. 3.無(wú)接種人員 4. 家長(zhǎng)拒絕5.其他(請(qǐng)注明 9.不詳T7N2

12、 /T7N3 T7I p 7. 實(shí)驗(yàn)室資料a. 第一份糞便標(biāo)本:1.采集日期2.采集人姓名3.采集人單位4.省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期5.標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6.標(biāo)本狀態(tài)7.標(biāo)本量8.是否進(jìn)行病毒分離9.標(biāo)本接種日期10.是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型11.I 型病毒12.II 型病毒年 月 日年 月 日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約 克， 99. 不詳1. 是 2. 否年 月 日1. 是 2.否1. 是 2. 否1. 是 2. 否T9A1 /T9AN1 /T9AN2 T9AN3 T9AN4 T9AN5 T9AN6 /T9AN7 T9A4 T9A5 13.III 型病毒14.其它腸道病毒15.檢驗(yàn)

13、結(jié)果報(bào)告日期16.國(guó)家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期17.收到國(guó)家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期b. 第二份糞便標(biāo)本:1.采集日期2.采集人姓名3.采集人單位4.省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期5.標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6.標(biāo)本狀態(tài)7.標(biāo)本量8.是否進(jìn)行病毒分離9.標(biāo)本接種日期10.是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型11.I 型病毒12.II 型病毒13.III 型病毒14.其它腸道病毒15.檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期16.國(guó)家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期17.收到國(guó)家實(shí)驗(yàn) 室結(jié)果日期1. 是 2. 否1. 是 2. 否年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約 克，99. 不詳1. 是 2. 否年 月 日1. 是

14、 2.否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否年 月 日年 月 日年 月 日T9A6 T9A7 T9AN8 /T9AN9 /T9AN10/T9B1 /T9BN1 /T9BN2 T9BN3 T9BN4 T9BN5 T9BN6 /T9BN7 T9B4 T9B5 T9B6 T9B7 T9BN8 /T9BN9 /T9BN10/c. 國(guó)家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果1）. 毒株性質(zhì)I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒型脊髓灰質(zhì)炎野病毒型脊髓灰質(zhì)炎野病毒型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒其它腸道病毒待定2. 國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2

15、.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否年 月 日T9CN1 T9CN2 T9CN3 T9CN4 T9CN5 T9CN6 T9CN7 T9CN8 T9CN9 /8.最后診斷及分類(lèi)(省疾病控制中心填寫(xiě)1.脊髓灰質(zhì)炎確診病例2.脊髓灰質(zhì)炎排除病例3.脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例4.待定T11A a. 如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例， 依據(jù):1.無(wú)合格糞便標(biāo)本或無(wú)標(biāo)本1. 是 2. 否T11N1 2.發(fā)病60天后無(wú)其他病因仍殘留麻痹 T11B5 p 1. 是 2. 否3.病例失訪1. 是 2. 否T11B6 4.病例死亡1. 是 2. 否T11B7 5.省級(jí)專(zhuān)家診斷小組認(rèn)定 1. 是 2.否 T1

16、1N2 b.如為排除病例，1病毒學(xué)分類(lèi)依據(jù)1.合格糞便標(biāo)本，脊髓灰質(zhì)炎病毒分離陰性2.臨床不懷疑為脊髓灰質(zhì)炎(省級(jí)專(zhuān)家小組認(rèn)定T11D 2臨床分類(lèi) 1.格林-巴利綜合癥 2.橫貫性脊髓炎3.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎4其他(請(qǐng)注明 T11N4 c . 如為脊髓灰質(zhì)炎確診病例，依據(jù):本土脊灰野病毒病例輸入脊灰野病毒病例輸入脊灰野病毒再傳病例待定T11N3 p 省級(jí)疾病預(yù)防控制中心收到本表的時(shí)間年 月 日T0 /單位負(fù)責(zé)人（簽字）： ，填表人 ，報(bào)告日期 年 月 日急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表表 號(hào)：衛(wèi)40表-1制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)函200272 號(hào)有效期至：2004年

17、填報(bào)單位：1. 編號(hào)a. 病例編號(hào)T1A2. 基本情況a. 病人姓名b. 性別1. 男 2. 女T2B c. 出生日期年 月 日T2D /d. 病人詳細(xì)住址9. 麻痹60天后隨訪a. 是否進(jìn)行病例隨訪1. 是 2. 否T10A b. 隨訪單位1. 縣級(jí) 2. 地區(qū)級(jí) 3. 省級(jí)T10B c. 隨訪日期年 月 日T10C/d. 隨訪人姓名e. 病例死亡1. 是 2. 否T10E f. 病例失訪1. 是 2. 否T10N1 g. 是否殘留麻痹， 1. 是 2. 否T10G 麻痹部位:h. 左上肢:1. 不能運(yùn)動(dòng) 2. 輕微運(yùn)動(dòng)3. 能水平運(yùn)動(dòng) 4. 能垂直運(yùn)動(dòng) 5. 能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 6. 正常運(yùn)動(dòng)

18、T10G1 i. 右上肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同T10G2 j. 左下肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同T10G3 k. 右下肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同T10G4 l. 肢體感覺(jué)障礙1. 有 2. 無(wú) 3. 不知道T10N2 部位(請(qǐng)注明：m. 如有大小便失禁，持 續(xù)時(shí)間天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 無(wú) 9. 不能判斷T10小時(shí) o. 踝陣攣1.有 2. 無(wú) 9. 不能判斷T10N4 P. 肌肉萎縮部位（請(qǐng)注明）1.有 2. 無(wú) 9. 不能判斷T10N5 q. 深部腱反射異常如果異常跟腱膝 肱二頭肌1.是 2.否 9. 不

19、能判斷1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不詳T10N6 T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力1.不能行走 2.協(xié)助下行走3. 不需協(xié)助但跛行4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走 9.不詳T10K s. 檢查醫(yī)師防疫站醫(yī)師 2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師 4. 其他 (請(qǐng)注明T10L T隨訪表送達(dá)省疾病預(yù)防控制中心日期年 月 日T10M 單位負(fù)責(zé)人（簽字）： ，填表人 ，報(bào)告日期 年 月 日急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表說(shuō)明調(diào)查目的：收集急性弛緩性麻痹病例個(gè)案及隨訪信息。填報(bào)單位：省級(jí)疾

20、病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。報(bào)告日期：省級(jí)免疫規(guī)劃監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹60天后隨訪調(diào)查表錄入計(jì)算機(jī)，每月12-14日?qǐng)?bào)中國(guó)疾病控制中心。填表說(shuō)明：(一急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表1急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表（簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計(jì)算機(jī)編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫(huà)圈的形式，由調(diào)查人員填寫(xiě)。編碼部分由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作的人員根據(jù)文字記錄資料完成。2個(gè)案表部分項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”（簡(jiǎn)稱(chēng)隨訪表）中的內(nèi)容相同，如“1.編號(hào)”、“2.基本情況”等均與個(gè)案表相同。3病例編號(hào)：共11位數(shù)，第1-6位為縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼（行政區(qū)劃代碼），7、

21、8位表示AFP病例發(fā)病年份，9-11位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國(guó)標(biāo)編碼應(yīng)根據(jù)1999年發(fā)行的國(guó)標(biāo)碼手冊(cè)填寫(xiě)。4詳細(xì)說(shuō)明略。(二急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪表隨訪表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的“1、編號(hào)，2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第9部分。在完成病例調(diào)查后，填寫(xiě)個(gè)案表，隨訪表則保留在縣級(jí)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，在進(jìn)行60天隨訪時(shí)填寫(xiě)本表，并于75天內(nèi)寄送到省級(jí)疾病預(yù)防控制中心后，由免疫規(guī)劃部門(mén)的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調(diào)查表。詳細(xì)說(shuō)明略。對(duì)高危AFP病例和聚集的臨床符合病例調(diào)查報(bào)告(表-1-對(duì)高危AFP病例和聚

22、集的臨床符合病例調(diào)查報(bào)告（專(zhuān)家組檢查、訪視病例記錄報(bào)告參照此格式完成）1. 病例情況1.1 基本情況病例ID編碼姓名性別出生日期年 月 日家庭住址發(fā)病地點(diǎn)被調(diào)查人父/母/其他監(jiān)護(hù)人，姓名脊灰免疫史1.2 接觸史（發(fā)病前是否到過(guò)外地，是否與其它麻痹病人接觸過(guò)）1.3 麻痹日期 年 月 日1.4 病史l.5 臨床主要癥狀與體征麻痹前主要癥狀與體征麻痹后主要癥狀與體征包括：發(fā)熱與麻痹的關(guān)系、麻痹部位及程度（包括肌力、肌張力）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（包括生理反射、病理反射檢查結(jié)果）、輔助檢查結(jié)果、其它1.6 初步診斷:1.7 就診治療主要經(jīng)過(guò):（時(shí)間、醫(yī)院、接受的主要治療）1.8 病例轉(zhuǎn)歸情況包括：麻痹恢

23、復(fù)情況（包插肌力、肌肉萎縮程度、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，如生理反射、病理反射檢查結(jié)果）、其它1.9 出院診斷： 1.10 第一次調(diào)查日期 年 月 日1.11 采便情況 第一份糞便標(biāo)本采集日期： 年 月 日，病毒分離結(jié)果：第二份糞便標(biāo)本采集日期： 年 月 日，病毒分離結(jié)果：未采集到合格糞便標(biāo)本的原團(tuán)：1.12 隨訪情況2. 本次調(diào)查情況2.1 病例轉(zhuǎn)歸情況包括：麻痹恢復(fù)情況（包括肌力、肌肉萎縮程度）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（包括生理反射、病理反射檢查結(jié)果）、其它癥狀與體征2.2 調(diào)查組診斷及診斷依據(jù)2.3 病例影像資料3. 綜合情況調(diào)查3.1 兒童居住環(huán)境情況描述3.2 病例周?chē)?名接觸者大便標(biāo)本采集及分離

24、結(jié)果（描述）3.3 病例周?chē)?歲以下兒童接種率調(diào)查結(jié)果（描述）3.4 病例住所周?chē)鶤FP病例主動(dòng)搜索結(jié)果（描述）3.5 對(duì)病例發(fā)病所在縣縣級(jí)及以上醫(yī)院AFP主動(dòng)搜索結(jié)果（描述）4. 調(diào)查組成員姓名、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)5. 調(diào)查日期： 年 月 日疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表表 號(hào): 備案機(jī)關(guān): 備案文號(hào): 省： 地： 縣： 鄉(xiāng)： 村： 省、地、縣國(guó)標(biāo)碼 一. 病例調(diào)查情況：1. 報(bào)告日期：_年_月_日2. 調(diào)查日期：_年_月_日3. 病例姓名:_ 聯(lián)系人姓名:_4. 性別: 1.男 2.女 9.不詳5. 居住地址:_6. 是否流動(dòng)人口: 1.是 2.否 9.不詳 如果是，則來(lái)自哪個(gè)?。?7. 出生日期:_年_

25、月_日（或年齡: _歲或_月齡）8. 出疹： 出疹日期 _年_月_日9. 發(fā)熱： 發(fā)熱日期 _年_月_日10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不詳11. 卡他癥狀： 1. 是 2. 否 9.不詳12. 結(jié)膜炎： 1. 是 2. 否 9.不詳13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不詳14. 是否接種過(guò)麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接種過(guò)如果接種過(guò)，則：a.免疫史來(lái)源：1.接種證 2.接種卡 3.家長(zhǎng)回憶 9.其他b.接種劑次： 1. 1劑 2. 2劑 3.2劑以上 9.不詳c.最后一劑接種時(shí)間：_年_月_日15. 是否暴發(fā)： 1. 是 2. 否 9.不詳16. 是否采集標(biāo)本：1

26、. 是（填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)部分）2. 否（到第20項(xiàng)）二. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：17采集血清標(biāo)本： 1. 是 2. 否 （到第19項(xiàng)）a. 實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 地市級(jí)b. 采集日期：_年_月_日c. 收到標(biāo)本日期：_年_月_日d. 標(biāo)本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e. 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定f. 麻疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日g. 風(fēng)疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日h. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否如果是，哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室：1. 省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí) 3.其他實(shí)驗(yàn)室上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹

27、IgM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定18. 采集第2份血清標(biāo)本： 1. 是 2. 否（到第19項(xiàng)）a實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 地市級(jí)b采集日期：_年_月_日c收到標(biāo)本日期：_年_月_日d標(biāo)本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定f. 麻疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日g. 風(fēng)疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日h. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否如果是，哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室： 1. 省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí) 3.其他實(shí)驗(yàn)室上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：

28、 麻疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定19. 采集病毒分離標(biāo)本： 1.是 2.否（跳到第20項(xiàng)）A實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí)B標(biāo)本類(lèi)型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他C采集日期：_年_月_日D收到標(biāo)本日期：_年_月_日E標(biāo)本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳F病毒分離方法： 1. B 95 A 2. Vero細(xì)胞 3. 其他g細(xì)胞融合病變： 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 h實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日i是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否如果是，哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室：1. 國(guó)家級(jí) 2.其他實(shí)驗(yàn)室麻疹病毒鑒定 ：

29、1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定基因型鑒定結(jié)果： 1. H1 2. A 3.其他三分類(lèi)：20. 病例分類(lèi)結(jié)果：1. 確診病例 2. 排除 3. 待定 4. 臨床診斷 9. 不詳如果是確診病例，依據(jù)：1. 實(shí)驗(yàn)室確診 2. 流行病學(xué)聯(lián)系（臨床確診） 如果是排除病例，依據(jù)：1. 風(fēng)疹 2. 其他 3. 不詳病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員：疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表說(shuō)明第一部分:病例調(diào)查情況一、填表單位及報(bào)送日期：醫(yī)療衛(wèi)生單位或人員發(fā)現(xiàn)麻疹疑似病例后，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地區(qū)的縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告；縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)利用本調(diào)查表對(duì)疑似麻疹病例進(jìn)行調(diào)查。二、

30、本表供所有省份開(kāi)展疑似麻疹病例調(diào)查（包括麻疹個(gè)案調(diào)查和麻疹暴發(fā)時(shí)個(gè)案調(diào)查）時(shí)使用。開(kāi)展血清學(xué)檢測(cè)的地市或省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室工作人員將實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果填入本調(diào)查表的相應(yīng)部分。三、本表中的日期均為公歷日期。四、填表說(shuō)明：1、省、地、縣國(guó)標(biāo)碼：為6位縣國(guó)標(biāo)碼，前2位代表省，中間2位代表地市，后2位代表縣，該編碼由縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫(xiě)。第一部分：病例調(diào)查情況2、報(bào)告日期：為縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防?？曝?fù)責(zé)調(diào)查人員以任何形式（書(shū)面、電話或口頭）收到病例報(bào)告的日期。3、調(diào)查日期：為縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)組織調(diào)查的日期。4、病例姓名：患者如為兒童，同時(shí)填寫(xiě)聯(lián)系人姓名。5、是否流動(dòng)人口：這里指以縣（市、區(qū)）為單位

31、居住不滿(mǎn)3個(gè)月或無(wú)當(dāng)?shù)鼐幼∽C的人群。如果為外省流動(dòng)人口，則填寫(xiě)來(lái)自省的省名和相應(yīng)的國(guó)標(biāo)碼；如果為省內(nèi)各地區(qū)、縣之間流動(dòng)的人口，則寫(xiě)來(lái)自本省，后面的方格內(nèi)填寫(xiě)縣國(guó)標(biāo)碼。6、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫(xiě)估算年齡或月齡。7、出疹日期：是指皮膚開(kāi)始出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。8、發(fā)熱日期：指病人體溫超過(guò)37時(shí)的日期。如未測(cè)體溫，可以家長(zhǎng)判斷為主。9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀，則在相應(yīng)項(xiàng)目選擇“是”；無(wú)相應(yīng)癥狀，則選擇“否”；癥狀不詳，則選擇“不詳”。10、是否死亡一項(xiàng)中，“不詳”是指調(diào)查時(shí)失訪病例。11、是否接種過(guò)麻疹疫苗：如果未接種疫苗或接種情況不

32、詳，則直接回答第15項(xiàng)。12、免疫史來(lái)源：如果接種過(guò)麻疹疫苗則要查找或詢(xún)問(wèn)接種史來(lái)源，除“接種證”、“接種卡”和“家長(zhǎng)回憶”以外的其他來(lái)源為“其他”。13、接種劑次：如果麻疹疫苗接種按實(shí)際接受麻疹疫苗接種次數(shù)進(jìn)行選擇，如接種次數(shù)不詳，填“9”。14、最后一劑接種時(shí)間：是指發(fā)病前最后一次接種麻疹疫苗的日期。15、是否暴發(fā)：指是否為某一起暴發(fā)中的病例。16、是否采集標(biāo)本：指是否采集血清學(xué)或病毒學(xué)標(biāo)本。如果未采集標(biāo)本，則直接回答第20項(xiàng)。第二部分：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1、采集血清標(biāo)本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血標(biāo)本。2、實(shí)驗(yàn)室級(jí)別：請(qǐng)選擇第一份血清檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室。3、采集日期：縣級(jí)防疫人員采集病例標(biāo)本的日

33、期。4、收到標(biāo)本的日期：進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室（省級(jí)、地市級(jí)）收到標(biāo)本的日期。5、標(biāo)本狀況：“合格”指在患者出疹后428天內(nèi)采集，血標(biāo)本無(wú)明顯溶血現(xiàn)象，無(wú)污染，分離的血清量大于50l，標(biāo)本冷藏運(yùn)輸（4-8）或冷凍保存(-20。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標(biāo)本采樣日期、有無(wú)污染或溶血等情況不明則為“不詳”。6、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：如尚未進(jìn)行麻疹、風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測(cè)或結(jié)果可疑選擇“待定”。7、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：地市或省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果向同級(jí)麻疹流行病學(xué)監(jiān)測(cè)組報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的日期。8、是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：本級(jí)實(shí)驗(yàn)室是否將標(biāo)本送往上級(jí)實(shí)驗(yàn)室。9、上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：指上級(jí)反饋的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

34、結(jié)果。10、第2份血清標(biāo)本：第1份血采集7-10天后收集第2份血樣以重復(fù)檢測(cè)IgM在下列情況下需采集第2份血樣：（1）第1份血在出疹3日內(nèi)采集的，而且ELISA檢測(cè)IgM為陰性，實(shí)驗(yàn)室需要采集第2份血樣來(lái)重復(fù)IgM檢測(cè)以排除第1份樣品中出現(xiàn)假陰性的可能。（2）IgM捕捉ELISA檢測(cè)結(jié)果可疑。（3）臨床需要對(duì)個(gè)別初診為陰性的病人做出確診。（4）標(biāo)本狀況：“合格”指在患者出疹后428天內(nèi)采集，血標(biāo)本無(wú)明顯溶血現(xiàn)象，無(wú)污染，分離的血清量大于50l，標(biāo)本冷藏運(yùn)輸（4-8）或冷凍保存(-20。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標(biāo)本采樣日期、有無(wú)污染或溶血等情況不明則為“不詳”。（5）細(xì)胞融合病變：如果接種病毒后細(xì)胞出現(xiàn)融合性病變?yōu)椤瓣?yáng)性”，如無(wú)融合病變?yōu)椤瓣幮浴薄＃?）實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：省級(jí)或國(guó)家級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果向同級(jí)麻疹流行病學(xué)監(jiān)測(cè)組報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的日期。（7）上級(jí)實(shí)驗(yàn)室麻疹病毒鑒定：指上級(jí)實(shí)驗(yàn)室反饋的PCR檢測(cè)結(jié)果。（8）上級(jí)實(shí)驗(yàn)室基因型鑒定結(jié)果：指上級(jí)實(shí)驗(yàn)室