導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇

1、由于冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，使其成為冠心病血管重建的重要手段。同時(shí)，由于冠脈介入治療器械的不斷改進(jìn)與發(fā)展，使得以往介入治療相對(duì)困難的慢性閉塞；嚴(yán)重鈣化；扭曲、成角等復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變通過介入治療已成為可能，并獲得了較高的手術(shù)成功率，為廣大冠心病患者帶來巨大裨益。PCI導(dǎo)引導(dǎo)絲作為冠脈介入治療的最基本平臺(tái)，在整個(gè)冠脈介入治療過程中起著舉足輕重的作用。正確的選用導(dǎo)引導(dǎo)絲是冠脈介入治療成功的關(guān)鍵。1、 導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)雖然各個(gè)介入器械廠家生產(chǎn)的導(dǎo)引導(dǎo)絲由于不同的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和材料選取導(dǎo)致性能各不相同，但其結(jié)構(gòu)大致分為三個(gè)部分：柔軟尖端 （ soft tip ） 、 連接尖端與核心桿中間段（ sol

2、der joint ） 及近端推送桿段（圖-1 ） 。核心鋼絲貫穿整個(gè)導(dǎo)絲全長(zhǎng)，在遠(yuǎn)端呈階梯式或錐形過渡段，核心鋼絲的粗細(xì)和過渡段的長(zhǎng)短及過渡方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、推送力和柔順性。核心鋼絲越粗，過渡段越短、粗，導(dǎo)絲的支持力、推送力越強(qiáng)，而柔順性變低，不易跨越扭曲成角病變；核心鋼絲越細(xì)，過渡段越細(xì)、長(zhǎng)，導(dǎo)絲的支持力、推送力越差，但柔順性提高，多用于成角扭曲的冠脈病變。圖 -1 導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)2、 導(dǎo)引導(dǎo)絲的設(shè)計(jì)特點(diǎn)不同的導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)組成，決定了導(dǎo)絲的不同特性。1尖端的設(shè)計(jì)（圖 -2 ）不同的頭端設(shè)計(jì)，決定頭端的操控性和柔韌性，以應(yīng)對(duì)各種不同的病變。目前PCI 常用導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端設(shè)計(jì)主要分為兩類：s

3、oft floppy tip 設(shè)計(jì)：其核心鋼絲遠(yuǎn)端靠一根細(xì)鋼絲與導(dǎo)絲的帽端連接，此種設(shè)計(jì)增加了導(dǎo)絲的柔軟性，適合扭曲、成角病變，對(duì)血管的損傷小，但操控性及通過能力較差。AbbottVascular公司的Floppyll系列、BM幃列導(dǎo)絲屬于此類導(dǎo)絲。 Core -to-tip 設(shè)計(jì)：核心鋼絲直達(dá)導(dǎo)絲的帽端，改進(jìn)了導(dǎo)絲的尖端調(diào)節(jié)能力，增加了尖端硬度，適于通過阻力較大的病變和經(jīng)支架網(wǎng)孔穿入邊支血管的操作。如 Abbott Vascular 公司的Travers、Extra Support 和CROSS IT系列導(dǎo)絲；Cordis公司的 Stabilizer Supersoft、Wizdom及 AT

4、W列導(dǎo)絲；Boston 公司的 Trooper 系列和 Choice PT系列導(dǎo)絲屬于 這一類導(dǎo)絲。圖 -2 導(dǎo)引導(dǎo)絲尖端的不同設(shè)計(jì)（箭頭所示）2導(dǎo)絲護(hù)套的設(shè)計(jì)目前臨床常用的導(dǎo)絲護(hù)套設(shè)計(jì)分為兩大類（圖 -3 ） ： 彈簧圈護(hù)套（ Coil ） 和聚合物護(hù)套（ Polymer Cover） 。Coil 導(dǎo)絲的設(shè)計(jì)幫助術(shù)者獲得良好的尖端觸覺反饋，同時(shí)增強(qiáng)了導(dǎo)絲的可視性。其不足是增加了導(dǎo)絲與病變間的摩擦力，不利于嚴(yán)重鈣化、扭曲及閉塞病變的通過。而Polymer Cover 的設(shè)計(jì)恰恰彌補(bǔ)了這一不足，使導(dǎo)絲表面光滑，減少了導(dǎo)絲的通過阻力，但它不能提供良好的尖端觸覺反饋。這一類的代表導(dǎo)絲有Boston公

5、司的PT Graphix系列、Choice PT系列以及晚近新開發(fā)的 PT2系列導(dǎo)絲；Abbott Vascular公司的Pilot 系列及 Whisper系列；Cordis公司的Shinobi導(dǎo)絲及Terumo公司的Cross NT系列導(dǎo)絲。圖 -3 導(dǎo)引導(dǎo)絲護(hù)套的設(shè)計(jì)3核心鋼絲的設(shè)計(jì)核心鋼絲決定了導(dǎo)絲的主要性能特征導(dǎo)絲的支持力、頭部的硬度、導(dǎo)絲走向的可控性及其扭矩的傳送能力。它由塑形段、過渡段（錐形漸細(xì)）和支撐段（工作區(qū)）三部分組成（圖-4 ） 。圖 -4 軸心鋼絲的結(jié)構(gòu)組成 核心鋼絲支撐段直徑的變化控制著導(dǎo)絲的線性柔順性/ 線性支持力度（橫向支持力）。 直徑減小支持力降低，而柔順性增強(qiáng)，

6、拉直血管的可能性較小，跟蹤能力提高。直徑增大支持力變強(qiáng)，拉直血管的可能性增大，但順應(yīng)性減低（圖-5 ） 。圖 -5 不同的軸心鋼絲支撐段的直徑?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力和順應(yīng)性 核心鋼絲過渡段的長(zhǎng)短及形態(tài)決定了導(dǎo)絲的不同特性。短過渡段設(shè)計(jì)獲得了穩(wěn)定的支持力，但降低了導(dǎo)絲的順應(yīng)性，增加其下垂傾向。對(duì)導(dǎo)絲頭部走向的可控性降低，使其不易通過扭曲、成角的血管（圖-6a ） ；長(zhǎng)過渡段的設(shè)計(jì)增加了導(dǎo)絲的順應(yīng)性及跟蹤性，使其不易產(chǎn)生下垂。更容易通過極度扭曲的血管及側(cè)枝血管（圖-6b ） ；而新型的流線型過渡段設(shè)計(jì)使導(dǎo)絲的支持力得到進(jìn)一步的改善，跟蹤性也得到進(jìn)一步的優(yōu)化（圖-6c ） 。圖 -6a 短過渡段圖 -6

7、b 長(zhǎng)過渡段圖 -6c 流線型過渡段 為降低導(dǎo)絲表面的摩擦力，改善器械間（球囊/ 導(dǎo)絲、支架/ 導(dǎo)絲）的相互作用，提高導(dǎo)絲在血管中的跟蹤性，常在導(dǎo)絲表面進(jìn)行涂層處理。目前各公司導(dǎo)絲涂層分為兩大類，即親水涂層和疏水涂層。親水涂層（ Hydrocoat ）導(dǎo)絲吸引水分子在其表面形成“凝膠狀”表面，降低導(dǎo)絲的通過阻力。疏水涂層（ Microglide ）導(dǎo)絲抵制水分子形成“蠟狀”表面，減少摩擦，增加導(dǎo)絲的跟蹤性。 核心鋼絲的材質(zhì)不同決定著導(dǎo)絲的強(qiáng)度、耐用性和柔順性的不同。為改善導(dǎo)絲順應(yīng)性、支持力以及提高其耐用程度，拓寬導(dǎo)絲針對(duì)不同冠脈病變的應(yīng)用范圍，各公司對(duì)核心鋼絲的傳統(tǒng)不銹鋼材質(zhì)進(jìn)行了不斷的改進(jìn)，

8、以Boston公司的PT2系列導(dǎo)絲；Abbott Vascular公司為代表的 High Torque系列導(dǎo)絲及 Whisper、Pilot 系列導(dǎo)絲采用了鎳鈦記憶合金（ Elastinite ） 及新型不銹鋼（ Durasteel ） 材料作為核心鋼絲（圖 -7） 。鎳鈦記憶合金的應(yīng)用使導(dǎo)絲具有更好的彈性、靈活性和伸縮性，在復(fù)雜血管病變中應(yīng)用不易變形，耐用性良好，兼具有優(yōu)異的順應(yīng)性及支持力；新型不銹鋼材質(zhì)較普通不銹鋼材料具有更好的操縱性及跟蹤性。圖 -7 軸心鋼絲的不同材質(zhì)3、 導(dǎo)引導(dǎo)絲的性能隨著冠脈介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展以及為適應(yīng)不同冠脈病變的特點(diǎn)和要求，應(yīng)運(yùn)而生功能各異的冠脈介入導(dǎo)絲，對(duì)

9、于導(dǎo)絲功能的優(yōu)略主要通過以下四個(gè)方面評(píng)價(jià)。 導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)力：也即導(dǎo)絲的操控性，是指術(shù)者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近段（體外金屬推送桿段），其尖端隨術(shù)者旋轉(zhuǎn)、扭動(dòng)的能力。反映導(dǎo)絲尖端在人為操縱下的靈活性，調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，導(dǎo)絲到達(dá)、跨越病變的能力越強(qiáng)。 調(diào)節(jié)力決定于核心鋼絲的直徑以及導(dǎo)絲尖端的結(jié)構(gòu)，如核心鋼絲的過渡段越短，其尖端的操控性越差。 導(dǎo)絲的柔順性指導(dǎo)絲順應(yīng)血管自然狀態(tài)通過病變的能力。主要決定于核心鋼絲的直徑、過渡段的結(jié)構(gòu)形態(tài)以及核心鋼絲與導(dǎo)絲尖端的連接方式。核心鋼絲直徑越粗，導(dǎo)絲硬度越大，柔順性越??；長(zhǎng)過渡段的設(shè)計(jì)使導(dǎo)絲具有更好的柔順性，更易通過扭曲的血管和側(cè)枝血管；而核心鋼絲直接與導(dǎo)絲尖端連接增加了尖端的硬

10、度，柔順性勢(shì)必降低。 導(dǎo)絲的推送力：指導(dǎo)絲在術(shù)者操縱體外推送桿作用下通過病變的能力。取決于核心鋼絲的硬度（直徑）以及過渡段的設(shè)計(jì)方式。核心鋼絲越粗，過渡段呈平緩的錐型，推送力的傳導(dǎo)較為均勻，較階梯型過渡段的設(shè)計(jì)更容易通過扭曲和成角的血管病變。柔軟、推送力差的導(dǎo)絲，因其尖端柔軟，運(yùn)動(dòng)容易受阻，不易發(fā)生血管穿孔，操作比較安全。而推送力強(qiáng)、尖端較硬的導(dǎo)絲容易造成血管夾層或穿孔。 導(dǎo)絲的支持力：是指導(dǎo)絲作為PTCA球囊和支架的輸送導(dǎo)軌，其在病變血管，特別是復(fù)雜病變血管中的穩(wěn)定程度。亦指導(dǎo)絲體部的硬度，與軸心鋼絲直徑、材質(zhì)有關(guān)。4、 導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類冠脈介入治療導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類方法有多種。目前較多用的導(dǎo)絲分

11、類方法是根據(jù)不同的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行分類，以提高介入治療的成功率。良好的導(dǎo)絲應(yīng)該具備某些方面的突出性能而有盡量不犧牲其它特性，是導(dǎo)絲調(diào)節(jié)能力、通過能力和傳送能力等的綜合性平衡。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的不同分為： 通用型導(dǎo)絲：這一類型的導(dǎo)絲能夠達(dá)到調(diào)節(jié)能力好和支持力強(qiáng)的雙重要求，使操作更方便，實(shí)用性更強(qiáng)，屬功能“泛化”的導(dǎo)絲。多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變。代表性導(dǎo)絲有Abbott Vascular 公司的BMWW（列、Floppy系列、Traverse、Whisper 導(dǎo)絲；Cordis 公司的 Stabilizer Supersoft、ATWsoft 及 Wizdom等導(dǎo)絲；Boston 公司的P

12、T2系列導(dǎo)絲；Terumo公司的Runtrough NS、Cross NT系列導(dǎo)絲以及 ASAHI公司的Rinato 導(dǎo)絲和 Miracle系列導(dǎo)絲。 閉塞型導(dǎo)絲：針對(duì)一些特殊的冠脈病變，特別是慢性閉塞病變的導(dǎo)絲細(xì)化成數(shù)個(gè)系 列，具有不同的功能特點(diǎn)和用途，體現(xiàn)了導(dǎo)絲發(fā)展的另一個(gè)方向，為功能“細(xì)化”的導(dǎo)絲。根據(jù)導(dǎo)絲護(hù)套設(shè)計(jì)不同又分為 a.超滑導(dǎo)絲：如 Abbott Vascular 公司的Pilot系列、Boston的PT臻歹U導(dǎo)絲。b.纏繞 型導(dǎo)絲：如 Abbott Vascular 公司的CROSS IT系列導(dǎo)絲、ASAHI公司的 Miracle 及Conquest系列導(dǎo)絲以 及 Cordi

13、s 公司的 Shinobi 導(dǎo)絲。5、 冠脈介入治療術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇在冠脈介入治療過程中，依據(jù)病變特點(diǎn)正確選擇導(dǎo)絲導(dǎo)絲是PCI 成功的關(guān)鍵。導(dǎo)絲的選擇應(yīng)遵循以下原則： 根據(jù)不同導(dǎo)絲的性能及使用范圍選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲的原則：當(dāng)我們了解了不同導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)和性能后，可以發(fā)現(xiàn)符合各種不同要求的完美導(dǎo)絲是不存在的。原因是導(dǎo)絲綜合性能中的各個(gè)特點(diǎn)是相互制約和限制的，是各種矛盾綜合后的產(chǎn)品。故選擇導(dǎo)絲時(shí)要根據(jù)病變的實(shí)際情況，依據(jù)導(dǎo)絲的綜合性能進(jìn)行選擇。 根據(jù)病變類型選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲的原則：根據(jù)病變的不同選擇合適的導(dǎo)絲，綜合考慮病變特點(diǎn)和適用導(dǎo)絲的特性，以發(fā)揮其最佳效果。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影將常見的冠脈病變分為四大類: 普

14、通病變：為臨床最多見的冠狀動(dòng)脈病變，占全部病變的90%。針對(duì)這一類型病變應(yīng)選擇即具有良好的支持力，又具備優(yōu)異的操縱性和順應(yīng)性、尖端柔軟的導(dǎo)絲。符合這一要求的導(dǎo)絲首推Abbott Vascular公司的 Balance 、 BMW、 BMWUNIVERSA、L Floppy II 、 Floppy II Extra Support 、 Traverse 、 Whisper、 Pilot 50導(dǎo)絲；Cordis 公司的 Stabilizer Supersoft、soft、ATW Wizdom等導(dǎo)絲；Boston 公司的 PT2l絲；Terumo公司的Runthrough NS 導(dǎo)絲以及 ASAHI

15、公司的Rinato、Miracle3 ,等導(dǎo)絲（圖-8）。扭曲、成角病變：是指病變近端血管過度迂曲或靶病變血管全程嚴(yán)重扭曲，甚至成各種角度發(fā)出。對(duì)于這類病變要求導(dǎo)絲具有易于通過扭曲血管的柔軟尖端，還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性及順應(yīng)性，同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能夠順利通過扭曲、成角血管到達(dá)病變?？梢赃x擇Abbott Vascular 公司的 WhisperMS Pilot 50、Traverse 導(dǎo)絲；Cordis 公司的 Stabilizer Supersoft、ATWB絲；Boston 公司的 PT2系歹U 導(dǎo)絲；Terumo公司的 Runthrough NS導(dǎo)絲和 AS

16、AHI的Rinato 導(dǎo)絲。Cordis Stabilizer 系列Cordis ATW 導(dǎo)絲ASAHI Rinato 導(dǎo)絲Abbott Vascular BMW 系列導(dǎo)絲Abbott Vascular FLOPPY 系列導(dǎo)絲Abbott Vascular TRAVERSE 導(dǎo)絲 圖 -8 用于普通病變的導(dǎo)絲 對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變，特別是邊支血管粗大、供血范圍廣泛的血管，在對(duì)主支血管進(jìn)行介入治療時(shí)，往往需要對(duì)邊支血管送入導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)；另外當(dāng)主支血管植入支架影響邊支血流或主、邊支血管以特殊的術(shù)式進(jìn)行支架植入治療后，需對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí)，往往需要選擇一些操控靈活、順應(yīng)性、支持力均好的導(dǎo)絲，以求順利穿過

17、支架網(wǎng)孔到達(dá)邊支。這時(shí)可以選擇超滑的軟導(dǎo)絲如：Whisper導(dǎo)絲、PT2導(dǎo)絲以減少穿過支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支血管的阻力。同時(shí)還可以選擇非Polymer 涂層的導(dǎo)絲如：Runthrough NS 、 Rinato 、Traverse、AT慚口 IQ 等導(dǎo)絲（圖-8, 9）。Boston PT2-LS （上）、PT2-MS（下）導(dǎo)絲Abbott Vascular Whisper 導(dǎo)絲 Abbott Vascular IQ 導(dǎo)絲 圖 -9 用于分叉病變的導(dǎo)絲 某些需要超強(qiáng)支持的病變，如嚴(yán)重鈣化、扭曲、成角的病變血管。要求導(dǎo)絲具有柔軟的頭端和更好的支持力，以便拉伸血管輸送體積較大的治療裝置如切割球囊或較硬、

18、較長(zhǎng)的支架到達(dá)病變。符合這一要求的導(dǎo)絲有Abbott Vascular 公司 Balance Heavyweight 、 Iron Man 、 Extra Support & All Star 導(dǎo)絲；Cordis公司的Supersoft導(dǎo)絲；Terumo公司的CROSSJT系歹U導(dǎo)絲。重度狹窄和急性閉塞病變，我們的 經(jīng)驗(yàn)是盡量不主張使用Polymer 涂層的超滑導(dǎo)絲（特別是對(duì)于初學(xué)者）， 因?yàn)槌瑢?dǎo)絲的尖端觸覺反饋性能差，導(dǎo)絲極易進(jìn)入假腔而術(shù)者渾然不覺。所以，對(duì)于急性心肌梗塞導(dǎo)致的閉塞病變，特別是血栓閉塞性病變，建議使用纏繞型導(dǎo)絲，增加尖端的觸覺反饋能力，減少進(jìn)入夾層的幾率。而對(duì)于慢性

19、完全閉塞病變，需要操縱性強(qiáng)，通過病變能力好、尖端硬度選擇范圍寬的導(dǎo)絲。目前臨床常用的符合這一要求的導(dǎo)絲有Abbott Vascular 公司 Pilot 系列導(dǎo)絲（圖-10） ，包括 Pilot50 、 150及 200，該類導(dǎo)絲為聚合物覆膜的超滑導(dǎo)絲， 其頭端的Core-to-tip 設(shè)計(jì)， 使導(dǎo)絲尖端的硬度逐漸增加（ 2， 4， 6g） ， 支持力及操縱性也隨之增強(qiáng)，適用于有殘端、近端迂曲、無分支的慢性閉塞病變和次全閉塞病變。Pilot 50Pilot 150Pilot 200圖 -10 Abbott Vascular Pilot 系列導(dǎo)絲ASAHI公司的Miracle系列導(dǎo)絲（，6, 12g）,頭端仍為Core-to-tip 設(shè)計(jì)，彈簧圈護(hù)套的纏繞型導(dǎo)絲, 隨標(biāo)號(hào)的增加，尖端硬度及支持力逐漸增強(qiáng)。適用于中度扭曲病變和較硬的慢性閉塞病變（圖-11 ） 。圖 -11 ASAHI Miracle 系列導(dǎo)絲 司的CROSS IT系列和ASAHI公司的Conquest系列導(dǎo)絲為代表（圖-12）。導(dǎo)絲尖端設(shè)計(jì)成錐形頭端，錐形尖端的直徑分別為”和”，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)仍為 Core-to-tip 形式的設(shè)計(jì)，隨導(dǎo)絲標(biāo)號(hào)的增加，其尖端硬度增強(qiáng)。 CROSSIT 系列包括100400XT 4種（2， 3， 4， 6g）