醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作方案

1、亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作方案為落實醫(yī)院質(zhì)量管理工作重點，進一步建立健全三級質(zhì)控工作機制，確保質(zhì)量評價工作深入開展，結(jié)合亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量控 制工作實施方案，制訂本方案。、工作目標以全院工作質(zhì)量的持續(xù)改進為著力點，全面提升醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務水平，完善對病人有重大安全影響的醫(yī)療服務規(guī)范和流程， 確保病人醫(yī)療安全、病人家屬安全和員工安全，提高環(huán)境、設備、 設施及其它服務對醫(yī)療工作的支持效率，提高病人滿意度和員工滿 意度。二、工作重點堅持學規(guī)范、規(guī)范做，強化對重點人群、重點環(huán)節(jié)、重點時段 的管理，建立一套完善、流暢、規(guī)范的診療流程。構(gòu)建合理、科學 的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作體系，開展多層次

2、的質(zhì)量教育，提升質(zhì) 量意識，運用全面質(zhì)量管理（TQM手段和追蹤法管理工具，強化醫(yī) 療安全管理工作。a三、質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)圖 按照三級綜合醫(yī)院評審標準第四章第一款的要求，以級質(zhì)控網(wǎng)絡”為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，構(gòu)建了兩個體系、三個 層次的質(zhì)量管理機制，如下圖。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會決策層其他專業(yè)質(zhì)量委員會（一）決策層。作為醫(yī)院最高級別的委員會，與其他十一個專業(yè)質(zhì)量委員會共同構(gòu)成醫(yī)院質(zhì)量管理的決策層，主要職責是制定年度 質(zhì)量工作計劃；審核各部門及科室質(zhì)量工作計劃、規(guī)程；確定重點 監(jiān)控范圍、指標；定期對存在問題進行原因分析，提出改進建議。（二）督查層職能部門作為質(zhì)量督查層，分別由質(zhì)控中心和其他職能部門

3、負責評價體系和執(zhí)行體系的工作落實。1.評價體系。由質(zhì)控中心和質(zhì)量評價員組成，主要負責監(jiān)督檢查、資料匯總和總結(jié)反饋，包括組織召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會會議，對臨床、醫(yī)技科室進行督查評價，向院部領(lǐng)導和督查科室反饋存在問題，同時對執(zhí)行、評價體系督查發(fā)現(xiàn)的臨床醫(yī)技科室存在問題整改情況的追蹤評價。2.執(zhí)行體系。主要由負責上報質(zhì)量分值的職能科室組成，職責是對涉及本部門的管理指標進行監(jiān)管，認真反饋存在問題，及時報送檢查資料。結(jié)合下表，由各職能科室每月有重點的對臨床、醫(yī)技科室進行質(zhì)量督查；每月下旬將各科室工作質(zhì)量報到質(zhì)控中心，包括質(zhì)量分值和督查總結(jié)。科室主要監(jiān)管內(nèi)容醫(yī)務部核心制度落實情況、病歷書寫質(zhì)量、“

4、二基”能力 培訓、抗菌藥物合理應用、臨床路徑管理、不良事 件上報情況、危急值報告落實情況、手術(shù)安全核查 制度落實情況護理部各病區(qū)三級護理工作落實情況、護理文書質(zhì)量、護 理常規(guī)落實情況、“三基三嚴”培訓情況、臺賬檔 案管理情況、制度規(guī)范執(zhí)行情況院感科24小時感染監(jiān)測、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、多重耐藥菌管理、 抗菌藥物分級管理情況、院感培訓、醫(yī)療廢物的院 感管理情況、消毒隔離制度落實情況、物品消毒管 理情況、手衛(wèi)生落實情況院后服務中心出院病人的滿意度調(diào)查。門診部門診處方質(zhì)量、各科室門診值班情況科教科各科室外出進修人數(shù)、來院進修人數(shù)、帶教工作質(zhì)量、繼教情況、論文課題完成情況、科研獲獎情況醫(yī)保辦各科室醫(yī)保費用比

5、例、醫(yī)保病歷質(zhì)量等設備科各科室設備維護情況、使用情況、效益分析等五、質(zhì)量管理工具采用PDCA循環(huán)的質(zhì)量持續(xù)改進理念，即P( Plan)計劃、D( Do)執(zhí)行、C( Check)檢查、A(Action)行動(或措施),在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上，不斷找出最薄弱與最急需要改進的質(zhì)量環(huán)節(jié)或項目，反復進行PDCA循環(huán),使工作質(zhì)量得到持續(xù)性改進、螺旋式提高。同時,運用根本原因分析法(RCA)，對收集的信息、數(shù)據(jù)進行分析，尋找到可以改進工作系統(tǒng)或流程、可以降低或杜絕發(fā)生不良事 件的有效方法，為醫(yī)院持續(xù)改進質(zhì)量提供保障。六、質(zhì)量培訓和有效信息溝通 組織全院培訓，開展相應知識和技能方面的培訓，建立溝通渠道，與員工交流有關(guān)質(zhì)量改進和病人安全項目的信息，共同改進質(zhì) 量改進方法，提升質(zhì)量的持續(xù)改進意識，最終形成全院的、長期的 質(zhì)量管理文化。七、工作要求(一)在質(zhì)量監(jiān)測體系和三級質(zhì)控網(wǎng)絡的架構(gòu)下，各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、院 感等質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(二)各職能部門要積極與臨床、醫(yī)技科室聯(lián)系溝通，定期下科室進行質(zhì)量檢查，尤其是總務科、設備科、保衛(wèi)科等后勤保障部門，建立與臨床、醫(yī)技科室的溝通渠道，主動發(fā)現(xiàn)、解決臨床、醫(yī)技科室存在問題，評估其工作質(zhì)量。（三）分管院