糖尿病講pt課件

1、糖 尿 病diabetes mellitus中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科丁鶴林糖尿病糖尿病復(fù)合病因的綜合征復(fù)合病因的綜合征多種病因引起：遺傳與環(huán)境因素多種病因引起：遺傳與環(huán)境因素 慢性高血糖慢性高血糖為特征的代謝紊亂為特征的代謝紊亂三大物質(zhì)代謝異常：糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝異常：糖、蛋白質(zhì)、脂肪胰島素分泌、作用任一環(huán)節(jié)缺陷胰島素分泌、作用任一環(huán)節(jié)缺陷可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼眼、腎腎、神經(jīng)神經(jīng)、心腦血管心腦血管等組織慢性進(jìn)行性病變等組織慢性進(jìn)行性病變嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂糖尿病的分類糖尿病的分類1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。╞細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞胰島素缺

2、乏）：胰島素缺乏）： 1. 免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo) 2. 特發(fā)性特發(fā)性2型糖尿病型糖尿病 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病 繼發(fā)性糖尿病（明確病因單基因缺陷、胰腺外分泌、一些繼發(fā)性糖尿病（明確病因單基因缺陷、胰腺外分泌、一些內(nèi)分泌、藥物化學(xué)物質(zhì)引起等）內(nèi)分泌、藥物化學(xué)物質(zhì)引起等）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 1型糖尿病 胰島胰島b細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞胰島素缺乏胰島素缺乏1.免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo): 胰島胰島b細(xì)胞炎癥細(xì)胞炎癥胰島素缺乏胰島素缺乏遺傳易感性：遺傳易感性：hla-dq關(guān)系最密切關(guān)系最密切 易感基因：易感基因：dqa-52arg(+) 及及57as

3、p(-) 保護(hù)基因：保護(hù)基因：dqa-52arg(-) 及及57asp(+)自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng) 環(huán)境因素：病毒感染環(huán)境因素：病毒感染免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 標(biāo)志：標(biāo)志：ica、iaa、gad、酪氨酸磷酸酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體ia-1及及ia-2 進(jìn)行性進(jìn)行性b細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病臨床糖尿病典型典型1型糖尿?。耗贻p，代謝紊亂癥狀明顯，酮癥傾向，型糖尿?。耗贻p，代謝紊亂癥狀明顯，酮癥傾向，需要胰島素治療維持生命，可合并其它自身免疫疾病需要胰島素治療維持生命，可合并其它自身免疫疾病2. 特發(fā)性典型的典型的1型糖尿病表現(xiàn)型糖尿病表現(xiàn)始終無(wú)自身免疫證據(jù)始終無(wú)自身免疫證據(jù)主要來(lái)自非洲或

4、亞洲某些種族主要來(lái)自非洲或亞洲某些種族遺傳性強(qiáng)，與遺傳性強(qiáng)，與hla無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)2型糖尿病異質(zhì)性、遺傳易感性較異質(zhì)性、遺傳易感性較1型強(qiáng)型強(qiáng)顯著胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素分泌不足，顯著胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素分泌不足，到顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗到顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗2型糖尿病遺傳易感性：多基因遺傳遺傳易感性：多基因遺傳高胰島素血癥或伴胰島素抵抗高胰島素血癥或伴胰島素抵抗 胰島素抵抗：胰島素抵抗： 胰島素分泌缺陷：胰島素分泌缺陷： 不足以對(duì)抗胰島素抵抗不足以對(duì)抗胰島素抵抗 第一峰消失、第二峰延遲第一峰消失、第二峰延遲糖耐量減低糖耐量減低臨床糖尿病臨床糖尿病 慢性并發(fā)癥為首先表現(xiàn)慢性并發(fā)癥為

5、首先表現(xiàn) 反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖 因各種疾病意外發(fā)現(xiàn)因各種疾病意外發(fā)現(xiàn) 健康體檢健康體檢其它特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病（gdm）1定義定義：確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)各種程度的：確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)各種程度的igt或或 明顯明顯dm，不論需要胰島素治療或僅以飲食治，不論需要胰島素治療或僅以飲食治 療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認(rèn)為療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認(rèn)為 是是gdm。妊娠結(jié)束后妊娠結(jié)束后6周或以上，應(yīng)復(fù)查并根據(jù)血糖情周或以上，應(yīng)復(fù)查并根據(jù)血糖情 況再分類況再分類 糖尿病糖尿病 ifg igt ngt 妊娠期糖尿?。╣dm）2大部分大部分gdm分娩后血糖恢復(fù)正常，但有分娩后血糖恢

6、復(fù)正常，但有些產(chǎn)后些產(chǎn)后510年有發(fā)生年有發(fā)生dm的高度危險(xiǎn)性的高度危險(xiǎn)性診斷：同一般糖尿病診斷：同一般糖尿病臨 床 表 現(xiàn)代謝紊亂癥侯群代謝紊亂癥侯群 三多一少三多一少 (多尿、多飲、多食、消瘦）多尿、多飲、多食、消瘦） 皮膚瘙癢（外陰瘙癢）皮膚瘙癢（外陰瘙癢）反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖并發(fā)癥（往往以并發(fā)癥為主訴）并發(fā)癥（往往以并發(fā)癥為主訴）伴發(fā)病伴發(fā)病(肥胖、高血壓、血脂異常等）肥胖、高血壓、血脂異常等）圍手術(shù)期體檢、健康檢查圍手術(shù)期體檢、健康檢查 （僅檢查空腹血糖是不足夠的（僅檢查空腹血糖是不足夠的）糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變大血管病變 微血管病變微血管病變 神經(jīng)病變神經(jīng)

7、病變 眼眼 糖尿病足糖尿病足 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 急性代謝紊亂急性代謝紊亂 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 高滲性昏迷高滲性昏迷感染感染 皮膚化膿性感染皮膚化膿性感染 真菌感染真菌感染 肺結(jié)核肺結(jié)核 尿路感染尿路感染 感 染糖尿病病人抵抗力差，容易感染糖尿病病人抵抗力差，容易感染血糖不易控制，誘發(fā)急性代謝紊亂血糖不易控制，誘發(fā)急性代謝紊亂 常見(jiàn)類型常見(jiàn)類型 皮膚化膿性感染（癤、癰）皮膚化膿性感染（癤、癰） 真菌感染：足癬真菌感染：足癬 真菌性陰道炎、巴氏腺炎真菌性陰道炎、巴氏腺炎 （白色念珠菌）（白色念珠菌） 肺結(jié)核肺結(jié)核 尿路感染尿路感染 糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病慢性并發(fā)癥（1 1）大血管病變大血管

8、病變o2型糖尿病最主要的并發(fā)癥型糖尿病最主要的并發(fā)癥o非特異性非特異性（動(dòng)脈粥樣硬化）（動(dòng)脈粥樣硬化）o 患病率高、發(fā)病年齡輕、病情進(jìn)展快患病率高、發(fā)病年齡輕、病情進(jìn)展快o常伴動(dòng)脈粥樣硬化的其它易患因素：常伴動(dòng)脈粥樣硬化的其它易患因素：肥胖、高血壓、肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常、凝血功能增強(qiáng)脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常、凝血功能增強(qiáng)o強(qiáng)調(diào)全面控制強(qiáng)調(diào)全面控制chd危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素o表現(xiàn)：冠心病、腦血管病變（腦梗塞多見(jiàn)）、肢體表現(xiàn)：冠心病、腦血管病變（腦梗塞多見(jiàn)）、肢體血管狹窄及腎動(dòng)脈硬化血管狹窄及腎動(dòng)脈硬化糖尿病慢性并發(fā)癥（2）微血管病變：微血管病變：糖尿病特征性改變，與病糖尿病特征性改變，與病

9、 程、血糖控制密切相關(guān)程、血糖控制密切相關(guān) 糖尿病腎?。I小球硬化癥）糖尿病腎病（腎小球硬化癥） 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 糖尿病慢性并發(fā)癥（2）糖尿病腎病1型糖尿病主要死因 病理類型病理類型 結(jié)節(jié)性腎小球硬化（高度特異）結(jié)節(jié)性腎小球硬化（高度特異） 彌漫性腎小球硬化（最常見(jiàn)）彌漫性腎小球硬化（最常見(jiàn)） 滲出性病變滲出性病變病理類型與臨床表現(xiàn)、腎損害程度缺乏恒病理類型與臨床表現(xiàn)、腎損害程度缺乏恒定的相關(guān)性定的相關(guān)性 糖尿病慢性并發(fā)癥（2）糖尿病腎病分期 期期 腎小球?yàn)V過(guò)率升高（功能改變）腎小球?yàn)V過(guò)率升高（功能改變） 期期 正?；蜷g歇性升高正常

10、或間歇性升高 期期 aer持續(xù)性升高持續(xù)性升高 (早期腎病早期腎病)20-200g/min (30-300mg/d) 期期 aer200 g/min(300mg/d) (臨床蛋白尿臨床蛋白尿) 24小時(shí)總蛋白小時(shí)總蛋白0.5g 期期 尿毒癥期尿毒癥期 糖尿病慢性并發(fā)癥（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變失明的主要原因6期期期：期：微血管瘤，微血管瘤，出血出血期：期：硬性滲出硬性滲出期：期：棉絮狀軟性滲出棉絮狀軟性滲出期：期：新生血管形成新生血管形成期：期：機(jī)化物增生機(jī)化物增生期：視網(wǎng)膜脫離，失明期：視網(wǎng)膜脫離，失明 2大類大類背景性背景性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變（-期）期）增殖性增殖性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 （

11、期）期） 常伴有腎病、神經(jīng)病變常伴有腎病、神經(jīng)病變糖尿病慢性并發(fā)癥（3）糖尿病神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)最常見(jiàn) 部位：肢端，呈手套、襪套樣分布部位：肢端，呈手套、襪套樣分布 性質(zhì)：感覺(jué)異常性質(zhì)：感覺(jué)異常(麻木、針刺樣、痛覺(jué)過(guò)敏麻木、針刺樣、痛覺(jué)過(guò)敏 下肢較上肢嚴(yán)重，夜間、寒冷加重下肢較上肢嚴(yán)重，夜間、寒冷加重) 后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累 體格檢查：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、腱反射體格檢查：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、腱反射 電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 糖尿病慢性并發(fā)癥（3）糖尿病神經(jīng)病變單一外周作用神經(jīng)單一外周作用神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病

12、變自主神經(jīng)病變 瞳孔改變瞳孔改變 排汗異常排汗異常 心血管心血管 體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速 胃腸胃腸 胃輕癱、腹瀉和便秘交替胃輕癱、腹瀉和便秘交替 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 尿潴留尿潴留 性器官功能性器官功能 勃起功能或性功能障礙勃起功能或性功能障礙 糖尿病慢性并發(fā)癥（4）糖尿病除視網(wǎng)膜病變外，還可引起白內(nèi)糖尿病除視網(wǎng)膜病變外，還可引起白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等多種眼部病變障、青光眼、屈光改變等多種眼部病變糖尿病慢性并發(fā)癥（5）糖尿病足糖尿病足 神經(jīng)、血管、感染、營(yíng)養(yǎng)不良多種因神經(jīng)、血管、感染、營(yíng)養(yǎng)不良多種因 素共同作用結(jié)果素共同作用結(jié)果 致殘率高，是截肢的重要原因致殘率高，是截肢

13、的重要原因 早期預(yù)防、綜合治療早期預(yù)防、綜合治療實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定尿糖測(cè)定血葡萄糖測(cè)定血葡萄糖測(cè)定葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白a1和糖化血漿白蛋白測(cè)定和糖化血漿白蛋白測(cè)定血漿胰島素和血漿胰島素和c肽測(cè)定肽測(cè)定其他其他實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿糖測(cè)定尿糖測(cè)定 診斷的重要線索之一診斷的重要線索之一 療效判斷的指標(biāo)之一，粗略估計(jì)療效判斷的指標(biāo)之一，粗略估計(jì) 4次和次和4段尿糖段尿糖 24小時(shí)尿糖定量小時(shí)尿糖定量 受多種因素影響受多種因素影響 腎糖閾腎糖閾 非葡萄糖尿糖非葡萄糖尿糖 假性尿糖假性尿糖 實(shí)驗(yàn)室檢查（2）血糖測(cè)定血糖測(cè)定 目前診斷糖尿病的依據(jù)目前診斷糖尿病的依據(jù) 病情和控制

14、情況的主要指標(biāo)病情和控制情況的主要指標(biāo) 方法：葡萄糖氧化酶法，方法：葡萄糖氧化酶法， 靜脈血、毛細(xì)血管血靜脈血、毛細(xì)血管血 血漿、血清、全血血漿、血清、全血 如紅細(xì)胞比容正常，血漿、血清血糖比全如紅細(xì)胞比容正常，血漿、血清血糖比全 血血糖高血血糖高 用于具體患者診斷時(shí)，主張用用于具體患者診斷時(shí)，主張用靜脈血漿靜脈血漿 便攜式血糖計(jì)：便攜式血糖計(jì)：判斷病情、判斷病情、不能用來(lái)診斷不能用來(lái)診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查（3）葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn) 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ogtt） 血糖高于正常，但未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖高于正常，但未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn) 清晨進(jìn)行，無(wú)應(yīng)激、正常飲食清晨進(jìn)行，無(wú)應(yīng)激、正常飲

15、食 方法：方法：75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200-300ml水中，水中，5分鐘內(nèi)飲完，分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后測(cè)靜脈血漿血糖小時(shí)后測(cè)靜脈血漿血糖 靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)（靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)（ivgtt） 有胃腸疾病，影響葡萄糖吸收者有胃腸疾病，影響葡萄糖吸收者 評(píng)價(jià)葡萄糖利用評(píng)價(jià)葡萄糖利用 實(shí)驗(yàn)室檢查（4）血紅蛋白中血紅蛋白中2條條鏈鏈n端纈氨酸端纈氨酸（ghba1c）4-12周周 葡萄糖非酶氧化葡萄糖非酶氧化人血漿蛋白（主要為白蛋白）人血漿蛋白（主要為白蛋白）（fa） 2-3周周 實(shí)驗(yàn)室檢查（5）血漿胰島素和c-肽測(cè)定胰島素與胰島素與c-肽的區(qū)別肽的區(qū)別ins與與c-p以等分子數(shù)以等分子數(shù)從

16、胰島細(xì)胞生成及釋從胰島細(xì)胞生成及釋放放c-p清除慢，肝臟攝清除慢，肝臟攝取少，不受外源性取少，不受外源性ins影響，能較準(zhǔn)確影響，能較準(zhǔn)確反映反映b細(xì)胞功能細(xì)胞功能 b細(xì)胞對(duì)葡萄糖和非葡細(xì)胞對(duì)葡萄糖和非葡萄糖刺激萄糖刺激 標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn)糖尿病診斷血糖血糖升高為標(biāo)準(zhǔn)升高為標(biāo)準(zhǔn)重視重視餐后血糖餐后血糖作出診斷時(shí)，考慮作出診斷時(shí)，考慮 是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性或繼發(fā)性原發(fā)性或繼發(fā)性 分類分類 并發(fā)癥和伴發(fā)病并發(fā)癥和伴發(fā)病 加重因素加重因素糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷：糖尿病診斷： 1980年年who診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)

17、準(zhǔn) 1997年年ada標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 1998年年who咨詢委員會(huì)臨時(shí)報(bào)告咨詢委員會(huì)臨時(shí)報(bào)告 1999年年10月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新標(biāo)準(zhǔn)月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新標(biāo)準(zhǔn) 要點(diǎn)：要點(diǎn)：將將fpg7.8下調(diào)至下調(diào)至7.0(mmol/l) 強(qiáng)調(diào)肯定診斷時(shí)，要有充分的診斷依據(jù)強(qiáng)調(diào)肯定診斷時(shí)，要有充分的診斷依據(jù) 無(wú)癥狀者必需有兩次血糖異常才能作出診斷無(wú)癥狀者必需有兩次血糖異常才能作出診斷有代謝紊亂癥狀：有代謝紊亂癥狀： 隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖 11.1mmol/l 和和(或或fpg 7.8 mmol/l可診斷糖尿病可診斷糖尿病 隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖 7.8mmol/l和和(fpg) 5.6mmol/l， 排除糖尿病排

18、除糖尿病 結(jié)果可疑結(jié)果可疑(血糖值在上述血糖值在上述2者之間者之間),作作ogtt 2h-pg 11.1mmol/l，診斷糖尿病，診斷糖尿病 7.8mmol/l(140mg/dl)，排除糖尿病，排除糖尿病 igt： 2h-pg7.8并并11.1mmol/l無(wú)癥狀者需兩次血糖達(dá)標(biāo)才能作出診斷無(wú)癥狀者需兩次血糖達(dá)標(biāo)才能作出診斷ifg診斷：診斷：fpg6.0mmol/l并并7.0mmoi/l糖尿病鑒別診斷尿糖陽(yáng)性尿糖陽(yáng)性藥物藥物繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病 胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病 糖尿病的治療治療原則：治療原則： 早期治療早期治療 長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療 綜合治療綜合治療 治療措施個(gè)體化治療

19、措施個(gè)體化 糖尿病的治療治療目的：治療目的： 糾正代謝紊亂糾正代謝紊亂 血糖達(dá)到或接近正常血糖達(dá)到或接近正常 消除癥狀消除癥狀 防止、延緩并發(fā)癥防止、延緩并發(fā)癥 維持健康和勞動(dòng)能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育維持健康和勞動(dòng)能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育 延長(zhǎng)壽命、降低病死率延長(zhǎng)壽命、降低病死率 糖尿病的治療病情監(jiān)測(cè)：病情監(jiān)測(cè)： 血糖：尿糖血糖：尿糖 smbg ghba1c、fa 并發(fā)癥、伴發(fā)疾病并發(fā)癥、伴發(fā)疾病 糖尿病的治療治療措施：治療措施： 一般治療一般治療 飲食治療飲食治療 體育鍛煉體育鍛煉 藥物治療藥物治療糖尿病的治療（一般治療） 非常重要非常重要 終生疾病、可控制終生疾病、可控制 自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè) 用

20、藥知識(shí)用藥知識(shí) 戒煙和烈性酒戒煙和烈性酒 生活規(guī)律生活規(guī)律糖尿病的治療（飲食治療） 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 三大物質(zhì)均衡三大物質(zhì)均衡 纖維素和微量元素纖維素和微量元素 達(dá)到理想體重達(dá)到理想體重 改善血糖、血脂、血壓改善血糖、血脂、血壓 個(gè)體化、隨訪個(gè)體化、隨訪 規(guī)則、合理規(guī)則、合理 飲食治療（一）制定總熱量制定總熱量 計(jì)算理想體重計(jì)算理想體重 根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度決定每天總熱量根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度決定每天總熱量 根據(jù)疾病、生理狀態(tài)決定每天總熱量根據(jù)疾病、生理狀態(tài)決定每天總熱量 追蹤，維持體重至理想體重追蹤，維持體重至理想體重5% 飲食治療（二）碳水化合物：碳水化合物： 占總熱量占總熱量5060%，總量，總量2002

21、50g 提倡粗制米、面和雜糧，避免甜食提倡粗制米、面和雜糧，避免甜食 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)： 總熱量總熱量15%。 成人：成人：0.81.2g/kg 兒童、孕婦、乳母、消瘦：應(yīng)增加至兒童、孕婦、乳母、消瘦：應(yīng)增加至 1.5 2.0g/kg 糖尿病腎病：糖尿病腎?。?.8 腎功能減退者應(yīng)限制腎功能減退者應(yīng)限制 在在0.6。 蛋白質(zhì)至少應(yīng)有蛋白質(zhì)至少應(yīng)有1/3來(lái)自動(dòng)物。來(lái)自動(dòng)物。 飲食治療（三）脂肪：脂肪： 總熱量總熱量30% 0.61.0g/kg，總量約，總量約4060g 飽和脂肪飽和脂肪8%10%，必要時(shí)可降至，必要時(shí)可降至7% 以下；膽固醇應(yīng)以下；膽固醇應(yīng)300mg/日，必要時(shí)日，必要時(shí) 應(yīng)應(yīng)20

22、0/mg。 飲食治療（四）合理分配：根據(jù)下列合理分配：根據(jù)下列 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣 病情病情 配合藥物治療配合藥物治療根據(jù)病情及病人情況及時(shí)調(diào)整根據(jù)病情及病人情況及時(shí)調(diào)整 富含粗纖維飲食（富含粗纖維飲食（40g/日為宜。提倡綠日為宜。提倡綠葉蔬菜，適量進(jìn)食含糖份低的水果。葉蔬菜，適量進(jìn)食含糖份低的水果。 糖尿病的治療（運(yùn)動(dòng)治療）體育鍛煉：體育鍛煉： 有規(guī)律、合適的運(yùn)動(dòng)有規(guī)律、合適的運(yùn)動(dòng) 年齡、病情、有無(wú)并發(fā)癥年齡、病情、有無(wú)并發(fā)癥 循序漸進(jìn)、持之以恒循序漸進(jìn)、持之以恒 運(yùn)動(dòng)治療（一）1型糖尿病病人型糖尿病病人 胰島素用量不足時(shí)：運(yùn)動(dòng)胰島素用量不足時(shí)：運(yùn)動(dòng)血糖血糖 胰島素用量過(guò)多時(shí)：運(yùn)動(dòng)胰島素用量

23、過(guò)多時(shí)：運(yùn)動(dòng)低血糖低血糖 故應(yīng)在餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，而且運(yùn)動(dòng)量不故應(yīng)在餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，而且運(yùn)動(dòng)量不 宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 運(yùn)動(dòng)治療（二）2型糖尿?。盒吞悄虿。?可減輕體重，改善胰島素敏感性，有可減輕體重，改善胰島素敏感性，有 助于改善血糖控制助于改善血糖控制 目前主張進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)：目前主張進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)： 簡(jiǎn)易判斷方法：心率簡(jiǎn)易判斷方法：心率170-年齡年齡 運(yùn)動(dòng)治療（三）注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 心、腦血管疾?。鹤⒁膺\(yùn)動(dòng)量與方法心、腦血管疾?。鹤⒁膺\(yùn)動(dòng)量與方法 一些情況下應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)一些情況下應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng) 血糖太高血糖太高 增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變 消瘦明顯消瘦明顯 一

24、些較嚴(yán)重情況一些較嚴(yán)重情況 妊娠、嘔吐腹瀉及有其它低血糖傾向時(shí)妊娠、嘔吐腹瀉及有其它低血糖傾向時(shí) 鍛煉避免在胰島素作用高峰時(shí)進(jìn)行鍛煉避免在胰島素作用高峰時(shí)進(jìn)行 糖尿病的治療（口服降糖藥）分分4類：磺脲類類：磺脲類 雙胍類雙胍類 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類口服降糖藥（磺脲類1）作用機(jī)理作用機(jī)理 刺激胰島素分泌，其作用依賴于尚存有刺激胰島素分泌，其作用依賴于尚存有 一定數(shù)量一定數(shù)量(約約30%以上以上)的的b細(xì)胞細(xì)胞 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2-dm經(jīng)飲食、鍛煉血糖控制不好經(jīng)飲食、鍛煉血糖控制不好 胰島素治療的胰島素治療的2-dm，用量在，用量在20

25、30u/d以下，可以下，可 改用磺脲類改用磺脲類 可與胰島素聯(lián)合治療可與胰島素聯(lián)合治療2型糖尿病。型糖尿病。 口服降糖藥（磺脲類2）不適應(yīng)癥不適應(yīng)癥 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病伴以下情況：型糖尿病伴以下情況： 各種嚴(yán)重應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、大手術(shù)）各種嚴(yán)重應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、大手術(shù)） 急性代謝紊亂急性代謝紊亂 妊娠妊娠 嚴(yán)重肝、腎疾病嚴(yán)重肝、腎疾病用法：飯前半小時(shí)服藥，小劑量開(kāi)始用法：飯前半小時(shí)服藥，小劑量開(kāi)始主要副作用：低血糖反應(yīng)、消化系統(tǒng)、血液系主要副作用：低血糖反應(yīng)、消化系統(tǒng)、血液系 統(tǒng)、皮膚過(guò)敏統(tǒng)、皮膚過(guò)敏 口服降糖藥（磺脲類2）原發(fā)失效：原發(fā)失效：1月內(nèi)效果不佳月內(nèi)效果不佳繼發(fā)失效：開(kāi)

26、始有效，繼發(fā)失效：開(kāi)始有效，13年后年后 失效失效糖尿病的治療（雙胍類）作用機(jī)理作用機(jī)理 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用 抑制糖原異生和糖原分解抑制糖原異生和糖原分解 改善糖代謝與降低體重，不影響血胰島素水平改善糖代謝與降低體重，不影響血胰島素水平適用于：適用于： 肥胖或超重肥胖或超重2型糖尿病一線用藥型糖尿病一線用藥 與胰島素及其它降糖藥聯(lián)合應(yīng)用與胰島素及其它降糖藥聯(lián)合應(yīng)用 可用于可用于1型糖尿病型糖尿病副作用副作用 單獨(dú)應(yīng)用無(wú)低血糖反應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用無(wú)低血糖反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 嚴(yán)重副作用：乳酸性酸中毒嚴(yán)重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿病的治療（ -糖苷酶抑制

27、劑） 作用機(jī)理：抑制小腸上皮作用機(jī)理：抑制小腸上皮 -糖苷酶糖苷酶 降低餐后血糖降低餐后血糖適用于：適用于： 2型糖尿病一線用藥型糖尿病一線用藥 與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用不適用于：不適用于： 胃腸功能障礙胃腸功能障礙 孕婦、哺乳期婦女孕婦、哺乳期婦女 18歲以下歲以下 糖尿病的治療 （ -糖苷酶抑制劑）服藥方法：進(jìn)食第一口飯后服藥方法：進(jìn)食第一口飯后常見(jiàn)副作用：常見(jiàn)副作用： 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 單獨(dú)用無(wú)低血糖反應(yīng)單獨(dú)用無(wú)低血糖反應(yīng) 合用出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，直接服葡萄糖合用出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，直接服葡萄糖 糖尿病的治療 （噻唑烷二酮類）作用機(jī)理：增加胰島素敏感性作用機(jī)理：增加胰島素敏感

28、性應(yīng)用：應(yīng)用： 其它降糖藥效果不佳的其它降糖藥效果不佳的2-dm，可單獨(dú)，可單獨(dú) 或聯(lián)合應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用 尤其適用于伴胰島素抵抗尤其適用于伴胰島素抵抗 有肝損害者不宜用有肝損害者不宜用 糖尿病的治療 （胰島素治療1）適應(yīng)癥適應(yīng)癥制劑類型制劑類型 短效短效-餐后血糖餐后血糖 中效中效-第第2餐后血糖為主餐后血糖為主 長(zhǎng)效長(zhǎng)效-基礎(chǔ)水平基礎(chǔ)水平使用原則使用原則 在一般治療及飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行在一般治療及飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行 小劑量開(kāi)始，初始劑量一般在小劑量開(kāi)始，初始劑量一般在20u以下以下 根據(jù)病情需要作適當(dāng)調(diào)節(jié)。根據(jù)病情需要作適當(dāng)調(diào)節(jié)。 糖尿病的治療 （胰島素治療2）劑量調(diào)節(jié)劑量調(diào)節(jié)清晨高血糖清

29、晨高血糖 胰島素作用不足胰島素作用不足 黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象胰島素泵：開(kāi)環(huán)、閉環(huán)胰島素泵：開(kāi)環(huán)、閉環(huán) 糖尿病的治療 （胰島素治療3）圍手術(shù)期處理：圍手術(shù)期處理： 術(shù)前術(shù)前3天使用或改用胰島素天使用或改用胰島素 選用短效或聯(lián)合應(yīng)用中效胰島素選用短效或聯(lián)合應(yīng)用中效胰島素 中效胰島素應(yīng)使用手術(shù)前劑量的中效胰島素應(yīng)使用手術(shù)前劑量的 20%50% 需要靜脈滴注葡萄糖，按需要靜脈滴注葡萄糖，按24g葡萄糖葡萄糖 加入加入1u短效胰島素。短效胰島素。 手術(shù)恢復(fù)期后再調(diào)整糖尿病治療方案手術(shù)恢復(fù)期后再調(diào)整糖尿病治療方案 糖尿病的治療 （胰島素治療4）危重及應(yīng)激時(shí)的處理：危重及應(yīng)激時(shí)的處理：

30、均應(yīng)使用胰島素以度過(guò)危重期均應(yīng)使用胰島素以度過(guò)危重期 血糖宜維持在血糖宜維持在6.711.1mmol/l 急性合并癥痊愈后再調(diào)整治療方案急性合并癥痊愈后再調(diào)整治療方案 糖尿病的治療 （胰島素治療5）抗藥性：抗藥性： 多次注射胰島素約多次注射胰島素約1月后人體血循環(huán)中月后人體血循環(huán)中 可出現(xiàn)胰島素抗體，屬于可出現(xiàn)胰島素抗體，屬于igg或或igm，與抗，與抗藥藥 性有關(guān)。性有關(guān)。 只有極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)胰島素抗藥性只有極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)胰島素抗藥性 在無(wú)酮癥酸中毒及其他拮抗胰島素因素存在在無(wú)酮癥酸中毒及其他拮抗胰島素因素存在 時(shí)，每日胰島素需要量超過(guò)時(shí)，每日胰島素需要量超過(guò)100200u。 糖尿病的治

31、療 （胰島素治療6）副作用副作用 低血糖低血糖 眼晶狀體屈光度改變眼晶狀體屈光度改變 過(guò)敏過(guò)敏 脂肪營(yíng)養(yǎng)不良脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 胰島素水腫胰島素水腫 糖尿病的治療 （胰腺或胰島細(xì)胞移植素治療）如成功不但有助于改善代謝紊亂，還可如成功不但有助于改善代謝紊亂，還可預(yù)防慢性并發(fā)癥。預(yù)防慢性并發(fā)癥。并終末期尿毒癥者可進(jìn)行胰腺、腎聯(lián)合并終末期尿毒癥者可進(jìn)行胰腺、腎聯(lián)合移植。移植。 糖尿病的治療 （糖尿病合并妊娠治療1）妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠對(duì)糖尿病的影響 妊娠時(shí)胰島素需要量增加，妊娠妊娠時(shí)胰島素需要量增加，妊娠 中、后期尤為明顯中、后期尤為明顯 分泌后胰島素需要量驟減分泌后胰島素需要量驟減 分娩后胰島素敏感性

32、增加，分娩后胰島素敏感性增加， 沒(méi)有胎兒消耗母體血糖，故沒(méi)有胎兒消耗母體血糖，故fpg較較 妊娠前低。妊娠前低。 糖尿病的治療 （糖尿病合并妊娠治療2）糖尿病對(duì)妊娠的影響糖尿病對(duì)妊娠的影響 對(duì)母體：易合并泌尿道感染，易發(fā)生妊對(duì)母體：易合并泌尿道感染，易發(fā)生妊 娠高血壓綜合癥，甚至發(fā)生酮癥酸中毒娠高血壓綜合癥，甚至發(fā)生酮癥酸中毒 對(duì)胎兒：對(duì)胎兒： 流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形、巨大流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形、巨大 胎兒、新生兒低血糖及呼吸胎兒、新生兒低血糖及呼吸 窘迫綜合窘迫綜合 癥等發(fā)生率及病死率亦明顯增加癥等發(fā)生率及病死率亦明顯增加 糖尿病的治療 （糖尿病合并妊娠治療3）計(jì)劃受孕：妊娠前已患糖尿病，血糖滿

33、意控制達(dá)計(jì)劃受孕：妊娠前已患糖尿病，血糖滿意控制達(dá) 13月后再受孕月后再受孕適當(dāng)體育鍛煉。適當(dāng)體育鍛煉。飲食治療飲食治療 總熱量：總熱量： 159kj(38cal)/kg/d 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)： 1.52.0g/kg/d 碳水化合物：約碳水化合物：約250g 隨著妊娠進(jìn)程適量增加，允許孕婦體重正常增長(zhǎng)隨著妊娠進(jìn)程適量增加，允許孕婦體重正常增長(zhǎng)胰島素治療：胰島素治療： 選用短效和中效胰島素選用短效和中效胰島素分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)及方式 孕孕36周前早產(chǎn)胎兒死亡率高，而周前早產(chǎn)胎兒死亡率高，而 38周后胎兒宮內(nèi)死亡率高周后胎兒宮內(nèi)死亡率高 宜在宜在3236周住院至分娩周住院至分娩 由于胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)

34、水平提高，有由于胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)水平提高，有 學(xué)者提出應(yīng)盡量使胎兒接近學(xué)者提出應(yīng)盡量使胎兒接近40周周 在分娩在分娩 可實(shí)行自然分娩，但應(yīng)盡量縮短分娩可實(shí)行自然分娩，但應(yīng)盡量縮短分娩 時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)或破腹產(chǎn)時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)或破腹產(chǎn) 糖尿病酮癥酸中毒（誘因）1型型dm有自發(fā)傾向有自發(fā)傾向2型型dm也可發(fā)生也可發(fā)生常見(jiàn)誘因有：感染、胰島素治療中斷或常見(jiàn)誘因有：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠及分娩，有時(shí)無(wú)任何誘因。妊娠及分娩，有時(shí)無(wú)任何誘因。 糖尿病酮癥酸中毒 （臨床表現(xiàn)）代謝紊亂癥狀加重。代謝紊亂癥狀加重。繼而出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、繼而出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快及呼氣中有爛蘋(píng)果味。嗜睡、煩躁、呼吸深快及呼氣中有爛蘋(píng)果味。進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀，尿少、皮膚進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀，尿少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。晚期則出現(xiàn)昏迷，各種反射遲鈍甚至消失。晚期則出現(xiàn)昏迷，各