腦動脈供血不足病歷模板0001

1、姓名：陳性別：女年齡：51歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1966-03證件號碼：41工作單位：暫無職業(yè)：農民詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：張關系：配偶入院日期：2017-3-5病歷完成日期：2017-3-5病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周 現(xiàn)病史：三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀， 持續(xù)時間短，可自行緩解, 與體位變化呈明顯相關，無惡心、嘔吐，無黑矇、意識障礙，無視物模糊、 視物旋轉等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無 明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉、耳鳴，無黑矇、暈厥等癥狀，在當?shù)?/p>

2、診所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳），效果 欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收入我 院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小 便尚可，體重無明顯減輕。既往史：平素體質一般，否認“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認“肝 炎、結核”等傳染性病史；無手術、外傷史，無輸血、獻血史，否認有食 物藥物過敏史，預防接種史隨社會正規(guī)進行。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等,色暗紅，無痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)。婚育史:適齡結婚，愛人及子女身體健康，家庭關系和睦。家族史:父母均體健

3、，否認家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T 36.8 C P 70 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮 腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳 道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲, 鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽 部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀 腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一 致。雙肺觸診語

4、顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無 擴大，心率70次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊, 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形, 活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神差，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直徑 約2.5mm直接間接對光反射靈敏，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)檢查無異常。頸軟，克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）雙側巴彬斯基征（-）。輔助檢查頸椎

5、片示：頸椎骨質增生； 腹部彩超示： 1. 雙乳增生；2. 雙腎小結石；3. 宮腔積液； 4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多 普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足醫(yī)師：2017-3-5 16:00首次病程記錄患者陳 ，女， 51 歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周” 為主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行 緩解，與體位變化呈明顯相關，無惡心、嘔吐，無黑曚、意識障礙，無視 物模糊、視物旋轉等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉、耳 鳴，無黑曚、暈

6、厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療 （具體用藥劑量不詳） ， 效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收 入入院。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒， 大小便尚可，體重無明顯減輕。查體： T 36.8 C P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmH我育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結。 頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸 形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中 隔無偏曲， 鼻腔無異常分泌物， 無鼻翼扇動， 副

7、鼻竇區(qū)無壓痛。 唇無蒼白、 紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居 中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼 吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音 及實變。兩肺呼吸音清， 未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起， 心界無擴大，心率 70 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明 顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢 無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頸椎片 示：頸椎骨質增生；腹部彩超示：

8、 1. 雙乳增生； 2. 雙腎小結石； 3. 宮腔積 液；4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所 測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足。診斷依 據(jù)：主訴、現(xiàn)病史及?？茩z查；見以上輔助檢查。診療計劃：患者入院后 積極完善各項相關檢查；治療上給予擴張血管藥物應用、改善腦部供血供 氧；中成藥運用：活血化瘀；以及對癥支持治療。醫(yī)師：2017-3-6 8:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀有所減輕，四肢乏力、麻木癥狀稍有改善，偶有惡心，眼睛已能睜開，頭部蒙痛，位于枕部，眩暈呈陣發(fā) 性，每次發(fā)作持續(xù) 2-4 分鐘。查體：神志清，精神欠佳，飲食尚可， 眠差，

9、二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療繼續(xù)按 原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-3-8 9:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀較前有所緩解，四肢乏力、麻木癥狀較前減輕。查體：神清，精神一般，飲食尚可，眠差，二便正常。心 肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-10 8 ： 00今日查房患者訴患者自述頭暈， 頭痛癥狀基本消失， 惡心、嘔吐消失。查體：神志清，精神尚可，飲食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常， 腸鳴音可。今日給予復查： GLU： 5.46mmol/L ， CHO5.91mmol/L,TG 1.56mmol/L ;經(jīng)顱多普勒：所測顱

10、內部分動脈血管血流減慢；患者病情已 基本穩(wěn)定，今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-12 9:30今日查房，見患者一般情況可，患者自述頭暈，頭痛，四肢乏力、麻木癥狀基本消失，查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。心 肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈?，院外繼續(xù)鞏固 治療，準其出院，告知出院注意事項，已給予辦理。醫(yī)師：出院記錄姓名：入院日期： 2017-3-5性別：出院日期： 2017-3-12年齡：51歲住院天數(shù)： 7 天入院情況：患者陳，女，51 歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周”為主訴入院三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變化

11、呈明顯相關，無惡心、嘔吐，無黑曚、意識 障礙，無視物模糊、視物旋轉等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀 時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視 物旋轉、耳鳴，無黑曚、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療（具體用 藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動 脈供血不足”收入入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退， 眠差，易驚醒，大小便尚可，體重無明顯減輕。輔助檢查：頸椎片示：頸 椎骨質增生；腹部彩超示： 1.雙乳增生； 2.雙腎小結石； 3.宮腔積液； 4.節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測顱內 部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：腦動脈供血不足