C群腦膜炎球菌病的預防和控制

1、C群腦膜炎球菌病的預防和控制疑似爆發(fā)的評價和管理，美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）建議概述自二十世紀90年代早期以來，美國C群腦膜炎球菌?。⊿CMD）爆發(fā)越來越頻繁，為了控制爆發(fā)，疫苗的使用量隨之增加。爆發(fā)以同一機構(gòu)或同一社區(qū)人群發(fā)病高為其特征。通過監(jiān)測和計算罹患率，公共衛(wèi)生官員能夠發(fā)現(xiàn)SCMD爆發(fā)，并作出是否采取腦膜炎球菌疫苗接種措施的決定。本報告闡述了疑似SCMD爆發(fā)評價和管理的十個步聚，其原理同樣適用于A群、Y群、W-135群的疑似爆發(fā)。在絕大多數(shù)社區(qū)和機構(gòu)的爆發(fā)中，人群藥物預防（如抗生素使用）未顯示出效果。然而，對范圍較小的人群爆發(fā)，可以考慮給所有人進行藥物預防。目前，由于在美國大多

2、數(shù)腦膜炎球菌病的監(jiān)測系統(tǒng)中，血清分型的信息不完整，同時，SCMD病例和爆發(fā)也較少，某些建議的有效性難以得到證實。介紹 自二十世紀90年代早期以來，美國C群腦膜炎球菌?。⊿CMD）爆發(fā)越來越頻繁，為了控制爆發(fā)，疫苗的使用量增加。19801993年共發(fā)現(xiàn)21起SCMD爆發(fā)，其中1992-1993年8起1。 在20起爆發(fā)中，每起疫情涉及的病例數(shù)為3至45例，大部分爆發(fā)的罹患率超過10/10萬，約為正常流行水平的20倍。1981-1988年，僅有7600 份腦膜炎球菌疫苗用于4起爆發(fā)疫情的控制，然而，1992年1月至1993年6月，為應對8起爆發(fā)疫情共使用了18萬份疫苗。開展人群疫苗接種預防腦膜炎球菌

3、病取決于1例以上的病例是否表明是一起爆發(fā)或異常聚集性病例是否提示為腦膜炎球菌病的地方性流行。由于爆發(fā)的病例數(shù)通常較少，對疾病發(fā)生的模式不進行評價和分析，很難做出決策。人群疫苗接種代價大，需做大量工作，并且會產(chǎn)生不必要的公眾擔憂。然而，人群疫苗接種確實可以預防不必要的發(fā)病和死亡。本報告為公共衛(wèi)生工作者（如州、地方衛(wèi)生部門的流行病學家）提供了是否采取人群疫苗接種措施以預防腦膜炎球菌病的指南。背景腦膜炎球菌病是由奈瑟氏腦膜炎球菌引起的感染。腦膜炎球菌病通常表現(xiàn)為腦膜炎和/或腦膜炎球菌血癥，后者可快迅進展為暴發(fā)性紫癜、休克和死亡。奈瑟氏菌腦膜炎是由呼吸道分泌物經(jīng)人與人傳播的，攜帶腦膜炎球菌的人通常是無

4、癥狀者。 流行情況美國SCMD的發(fā)病率每年維持在大約0.5/10萬2，絕大多數(shù)為散發(fā)病例，與其他SCMD病例沒有流行病學聯(lián)系。在原發(fā)病例的密切接觸者中，有時會發(fā)生繼發(fā)病例和同源病例，但這樣的病例很少，主要原因是對密切接觸者采取了藥物預防措施3。爆發(fā)控制 SCMD爆發(fā)與正常流行水平SCMD有不同的流行病學特點。爆發(fā)以同一機構(gòu)人群、同一社區(qū)而沒有密切接觸的人群發(fā)病高為其特點。使用本指南，公共衛(wèi)生官員可以發(fā)現(xiàn)SCMD爆發(fā)，決定是否采取疫苗接種措施。對大年齡兒童和成人，疫苗可提供有效的保護作用，因此，腦膜炎球菌疫苗被推薦用于SCMD爆發(fā)的控制。因為疾病發(fā)生的模式難以預料以及病例數(shù)較少，疫苗用于控制SC

5、MD的效果很難進行評價。然而，最近在美國發(fā)生的3起爆發(fā)中，采用了疫苗接種措施，額外的病例均發(fā)生在應接種而沒有接種疫苗的人群中1，提示疫苗接種措施預防了其他病例發(fā)生的較大可能性。 爆發(fā)環(huán)境 美國SCMD爆發(fā)發(fā)生在機構(gòu)和社區(qū)中。評價社區(qū)爆發(fā)的疫苗效果更加困難，因為社區(qū)人群年齡差異大，不同年齡組人群發(fā)病和疫苗效果不一樣。因此，對機構(gòu)爆發(fā)和社區(qū)爆發(fā)的評價和管理應分別對待。 定義 本報告使用了如下SCMD病例定義及一些其他定義4：病例定義SCMD確診病例：指從符合臨床表現(xiàn)病人的無菌部位（如血液或腦脊液）中分離出C群奈瑟氏腦膜炎球菌。SCMD可能病例：指從符合臨床表現(xiàn)病人的腦脊液中檢測到腦膜炎球菌多糖抗原

6、(乳膠凝集或?qū)α髅庖唠娪痉椒?。密切接觸者1）家庭成員；2）護理人員；3）直接暴露于病人口腔分泌物的人員（如，口對口復蘇或接吻）。原發(fā)病例、繼發(fā)病例和同源病例 原發(fā)病例：發(fā)病前沒有同其他病例的密切接觸史。繼發(fā)病例：與原發(fā)病例發(fā)病后24小時及以上時間有密切接觸者史的病例。同源病例：一批密切接觸者中發(fā)生2例或2例以上病例，發(fā)病時間間隔小于24小時，這些病例可以被認為是一批同源病例。 機構(gòu)和社區(qū)爆發(fā)機構(gòu)爆發(fā)：在3個月及小于3個月時間內(nèi)，一個機構(gòu)內(nèi)互相之間無密切接觸的人群中發(fā)生3例或3例以上SCMD確診或可能病例，初始罹患率至少達10/10萬。如果有密切接觸者，應對其進行預防服藥。近來，爆發(fā)主要發(fā)生在

7、學校、大學和教管所等機構(gòu)中1。對機構(gòu)爆發(fā)調(diào)查也許會發(fā)現(xiàn)病人之間更多的關聯(lián)，而不象最初報告的那樣。例如，一起學校爆發(fā)的調(diào)查表明所有的病人都曾乘坐過同一輛校車5。社區(qū)爆發(fā)：在3個月及小于3個月時間內(nèi)，居住在同一個地區(qū)互相之間無密切接觸、不屬于同一機構(gòu)的人群中發(fā)生3例或3例以上SCMD確診或可能病例，罹患率至少達10/10萬。社區(qū)爆發(fā)可發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和市1。機構(gòu)和社區(qū)爆發(fā)有時可同時發(fā)生，就會使兩者的區(qū)分變得非常復雜。危險人群除密切接觸者外，與同一人群或美國一般人群疾病發(fā)生模式相比，SCMD發(fā)病高的人群稱為危險人群，通常指某機構(gòu)內(nèi)的人群或某社區(qū)的居民。危險人群是計算疾病罹患率的分母。疫苗接種對象和爆發(fā)

8、的季節(jié)性 指定為接種疫苗的人群被稱為疫苗接種對象。有時，疫苗接種對象就是高危人群，有時也有不同。在大學的機構(gòu)爆發(fā)中，所有病例都是大學生而不是研究生、教職員或其他工作人員，大學生就是疫苗接種對象。社區(qū)爆發(fā)中，病例通常發(fā)生在一個較窄的年齡組人群中（如僅發(fā)生小于30歲的人群中）1，因現(xiàn)有疫苗對小于2歲的兒童保護效果不好，疫苗接種對象通常不包括這些兒童，而是2-29歲的危險人群。在不同季節(jié)，美國腦膜炎球菌發(fā)病水平不同，其中2月、3月最高，9月最低2，流行季節(jié)前和流行期間接種疫苗（如秋天和冬天）比低流行季節(jié)（如春天和夏天）接種效果更好。建議以下關于疑似SCMD爆發(fā)評價和管理是根據(jù)美國SCMD爆發(fā)的經(jīng)驗，

9、其原理同樣適用于疫苗可預防的A群、Y群和W-135群引起的爆發(fā)。 l 建立SCMD的診斷。僅確診病例和可能病例被用于疑似爆發(fā)的描述，應排除不符合定義標準的病例。 l 對適合的接觸者進行預防服藥。預防服藥針對密切接觸者，非密切接觸者預防服藥對預防社區(qū)爆發(fā)無效，通常不推薦?？谘什炕虮茄什颗囵B(yǎng)出奈瑟氏腦膜炎球菌對決定是否進行預防服藥和開展疑似爆發(fā)調(diào)查沒有意義3。l 加強監(jiān)測，保存菌株和查閱歷史文獻。許多州、地方衛(wèi)生部門依賴腦膜炎球菌的被動監(jiān)測，但被動監(jiān)測的病例報告不及時、不完整。疑似SCMD爆發(fā)時，應要求報告部門提高警惕，發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例時，應立即報告。所有的分離菌株應送當?shù)鼗蛑葜付ǖ膶嶒炇?，直到調(diào)查結(jié)

10、束。菌株的及時寄送可以保證做到分型和其他分型方法的應用。 確診病例和可能病例都應有奈瑟氏腦膜炎球菌的分型結(jié)果。在美國，分型信息和所有病例都要報告。為了進行分型，衛(wèi)生部門實驗室應支持那些通常不進行腦膜炎球菌分型的實驗室。公共衛(wèi)生官員應查閱同一人群或具有可比性人群以及本州不同地區(qū)的既往腦膜炎球菌發(fā)病率及分型專率，與正在進行評價的人群發(fā)病情況進行比較，以描述其波及范圍和爆發(fā)的程度。 l 調(diào)查病例之間的聯(lián)系。 除了人口學資料外，公共衛(wèi)生專業(yè)人員應收集與SCMD病例有關的其他信息（如與其他病例接觸、就診、社會活動、體育活動和機構(gòu)等信息），這些信息可以幫助發(fā)現(xiàn)繼發(fā)和同源病例，也可以幫助明確危險人群。 l

11、分析菌株型別。使用諸如多位點酶電泳或者脈沖場凝膠電泳法（PFGE）進行奈瑟氏腦膜炎球菌的分型，對判斷是否為一起爆發(fā)有意義。爆發(fā)通常由相同的菌株引起。分型資料可幫助發(fā)現(xiàn)爆發(fā)的菌株以及更好地明確爆發(fā)的范圍。如果菌株是不同型別，那么這些病例并不表示是一起爆發(fā)。盡管分型很有意義，但耗費時間，并且只能在參考實驗室里進行，有時結(jié)果也很難解釋，因此，對爆發(fā)采取控制措施不能等待實驗的結(jié)果，應及時組織開展。 l 去除繼發(fā)和同源病例。計算初始罹患率（Primary attack rate）應包括所有確診病例和可能病例，不包括繼發(fā)病例，一批同源病例只算1個病例。計算初始罹患率的目的是描述一般人群的發(fā)病危險和明確總的

12、發(fā)病情況是否增加，相關病例（如繼發(fā)和同源病例）不應包括。從流行病學角度來講，繼發(fā)和同源病例只是病例向其1個及1個以上密切接觸者的直接傳播，與正常的流行相似。病例密切接觸者患腦膜炎球菌的危險是總?cè)巳旱?00-800倍，因此，建議對這些人群進行預防服藥3。繼發(fā)和同源病例較少發(fā)生，在美國只占爆發(fā)相關病例很少部分。l 明確是機構(gòu)爆發(fā)還是社區(qū)爆發(fā)。流行病學調(diào)查及實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)病例之間的聯(lián)系。潛在的聯(lián)系可能是機構(gòu)性質(zhì)的，如所有或大多數(shù)病例在同一地點就診、同校、同運動隊或同俱樂部；或從事了同一活動（如同乘校車）?；虿±谕坏乩韰^(qū)域（居住在同一城鎮(zhèn)、縣或市）。1980年至1993年上半年發(fā)生的21起爆發(fā)

13、中，有11起（52%）為機構(gòu)爆發(fā)，10起（48%）為社區(qū)爆發(fā)。11起機構(gòu)爆發(fā)中，有8起（73%）發(fā)生在學校1。如果病例屬于同一機構(gòu)，爆發(fā)就稱為機構(gòu)爆發(fā)，反之，可以認為是社區(qū)爆發(fā)。 l 明確危險人群及大小。機構(gòu)爆發(fā)的病例是通過同一機構(gòu)而相互聯(lián)系，而不是在同一社區(qū)，危險人群就是同一機構(gòu)的人群。例如，如果病例之間的聯(lián)系僅是同一學校，那么高危人群就是學校的所有人群，有關機構(gòu)人群的大小應從官方渠道獲得。社區(qū)爆發(fā)的病例有生活在本社區(qū)而無同一機構(gòu)的聯(lián)系。特定社區(qū)是指包括所有或幾乎所有病例的最小的地理上相連續(xù)的區(qū)域，危險人群通常是鄰近地區(qū)、同城鎮(zhèn)、縣和市的人群，人群大小可從人口普查資料中獲得。 l 計算罹患率

14、。不管是機構(gòu)爆發(fā)還是社區(qū)爆發(fā)，如果在小于或等于3個月期間內(nèi)（從第1例確診或可能病例開始計算），發(fā)生3例及3例以上SCMD病例，應計算初始罹患率。由于病例通常較少以及腦膜炎球菌病的季節(jié)特征，罹患率不能按照年度計算。下列公式可用于罹患率的計算：罹患率（/10萬） = (3個月期間SCMD的確診和可能病例數(shù))*/(危險人群數(shù)) x 100000如果罹患率超過10 /10萬，應考慮對危險人群接種疫苗。*決定是否采取疫苗接種措施的實際罹患率標準是不同的，公共衛(wèi)生人員應考慮下列因素：1) 監(jiān)測資料的完整性以及無細菌學或分型信息的可疑病例數(shù)；2) 疑似爆發(fā)發(fā)現(xiàn)后再發(fā)病例的發(fā)生情況（例如，如果爆發(fā)病例在前2個

15、月，并且沒有其他病例再發(fā)生，疫苗預防其他病例可能性不大）；3) 組織工作及經(jīng)費的考慮。l 選擇疫苗接種對象。在機構(gòu)爆發(fā)中，如果所有危險人群均為2歲以上，接種對象應是所有危險人群，如果大多數(shù)病人小于2歲，把小于2歲的病例排除后，若仍有至少3例病例，罹患率應重新計算，重新計算后，如果罹患率仍大于10/10萬，應考慮給2歲及2歲以上的全部或部分危險人群接種疫苗。機構(gòu)爆發(fā)中，疫苗接種還可包括一些非危險人群。例如，在學校爆發(fā)中，盡管所有病人均是學生，也可以考慮給學校工作人員接種疫苗。在社區(qū)爆發(fā)中，疫苗接種對象可是2歲及2歲以上的所有危險人群（如，2-19歲或者2-29歲年齡組），接種對象的年齡組應包含所

16、有或幾乎所有2歲及2歲以上病例的年齡范圍。如果大部分病人是2歲以下，現(xiàn)有疫苗對2歲以下人群不能提供保護，計算罹患率時可排除2歲以下的病例。* 某些情況下，整個2歲及2歲以上危險人群可作為最適合的疫苗接種對象。例如，在一個城鎮(zhèn)，病例為2歲及2歲以上兒童、29歲以上的成人，選擇所有2歲及2歲以上人群作為接種對象最為合適。如果人群數(shù)量大，這種決策需要大量費用、人力，此時，選擇最高罹患率年齡組人群作為接種對象更為合適。通過前面提供的公式可以計算年齡專率，分母是特定年齡組的人群（如2-19歲的人群），最近許多免疫接種規(guī)劃選擇2-19歲或2-29歲人群作為疫苗接種人群1。C群腦膜炎球菌病疑似爆發(fā)評價和管理

17、的十個步驟總結(jié)如下： 1. 建立SCMD的診斷； 2. 對適合的接觸者進行預防服藥； 3. 加強監(jiān)測，保存菌株和查閱歷史文獻； 4. 調(diào)查病例之間的聯(lián)系； 5. 分析菌株型別； 6. 去除繼發(fā)和同源病例； 7. 明確是機構(gòu)爆發(fā)還是社區(qū)爆發(fā)； 8. 明確危險人群及其大?。?9. 計算罹患率； 10. 選擇疫苗接種對象； 疫苗現(xiàn)有的四價腦膜炎球菌疫苗分別有1人份、10人份和10人份以上、50人份以上安瓿。50人份疫苗專為噴射注射器設計。有關疫苗和噴射注射器使用問題，可以聯(lián)系CDC國家免疫規(guī)劃項目辦（電話：404 639-8257）6。疫苗接種后，獲得保護水平的腦膜炎球菌抗體需7-10天。疫苗接種1

18、0天之內(nèi)發(fā)病者，不能認為疫苗免疫失敗。 其他控制措施在大多數(shù)情況下，采取人群藥物預防（如對許多人使用抗生素）來控制機構(gòu)或社區(qū)爆發(fā)是無效的。大范圍預防服藥的缺點有：藥品和管理代價大，保證大量人群同時服藥存在困難，藥物副作用以及耐藥菌株的出現(xiàn)。對大多數(shù)爆發(fā)來說，這些缺點超過了可能帶來而未證實的效益。如果爆發(fā)涉及的人群范圍?。ㄈ?個學校的小機構(gòu)爆發(fā)），可以考慮對所有人進行預防服藥。如果采取預防服藥，所有人必須同時服藥。在美國還沒有有關限制旅行、關閉學?；虼髮W、取消體育和社會活動以控制SCMD爆發(fā)的建議。 對社會、醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者開展腦膜炎球菌病的教育是管理SCMD爆發(fā)的重要組成部分，應及時組織開

19、展。 結(jié)論 由于美國大多數(shù)腦膜炎球菌病監(jiān)測系統(tǒng)中，菌株分型信息不完整，SCMD病例和爆發(fā)較少，本報告某些建議的有效性難以證實。這些建議將會根據(jù)監(jiān)測情況而進行修訂。美國CDC國家感染性疾病中心細菌和霉菌病部的兒童呼吸病科可提供關于上述建議和其他問題的咨詢。(電話: 404 639-2215或404 639-3311非工作時間)。參考文獻1. Jackson LA, Schuchat A, Reeves MW, Wenger JD. Serogroup C meningococcal outbreaks in the United States: an emerging threat. JAMA

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