胸痛的診斷和鑒別診斷及ACS的治療原則(1)

1、胸痛的診斷和鑒別診斷胸痛的診斷和鑒別診斷及及ACS的治療原則的治療原則主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、四、ACS的治療原則的治療原則整理ppt3主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、四、ACS的治療原則的治療原則接診時遇到這些主訴接診時遇到這些主訴應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)當(dāng)考慮“胸痛胸痛”的鑒別診斷

2、的鑒別診斷Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.300.16.04.04評估是否具有傾向于轉(zhuǎn)診的因素評估是否具有傾向于轉(zhuǎn)診的因素 接診時胸痛癥狀仍在發(fā)作 患者主觀疼痛分級已達(dá)中度或以上 8周內(nèi)曾有類似癥狀出現(xiàn)過或此次癥狀較前加重 伴隨有其他癥狀，包括氣短、虛脫、出汗、惡心等 接診者認(rèn)為有其他危急情況 患者或患者家屬要求轉(zhuǎn)診Institute for Clinical Systems Improvement.

3、Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.300.16.04.05根據(jù)癥狀特點分為根據(jù)癥狀特點分為典型心絞痛、不典型心絞痛和非心絞痛樣胸痛典型心絞痛、不典型心絞痛和非心絞痛樣胸痛Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012. 典型心絞痛典型心絞痛：三個特點均具備 不典型心絞痛：只符合上述兩個特點 非心絞痛樣胸痛只符合上述一

4、個特點不符合任何一個特點300.16.04.06識別提示預(yù)后不良的高危癥狀識別提示預(yù)后不良的高危癥狀胸痛的患者出現(xiàn)（但不限于）以下癥狀，預(yù)示著不良的臨床結(jié)局： 持續(xù)性的疼痛，超過20分鐘 很劇烈的疼痛 首次在靜息狀態(tài)或輕度活動后出現(xiàn)的疼痛 嚴(yán)重的呼吸困難 意識喪失300.16.04.07Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.結(jié)合患者病程等其他特點分為結(jié)合患者病程等其他特點分為需急診處理的胸痛和可平診處理的胸痛

5、需急診處理的胸痛和可平診處理的胸痛Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.2天內(nèi)出現(xiàn)的高危癥狀2周至3天前出現(xiàn)的高危癥狀2月至2周前出現(xiàn)的高危癥狀2個月之前出現(xiàn)的高危癥狀危急情況不明當(dāng)天進(jìn)行平診處理72小時內(nèi)平診處理2周內(nèi)平診處理當(dāng)天平診處理可平診處理的胸痛需急診處理的胸痛300.16.04.08整理ppt9主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷二、需急診

6、處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、四、ACS的治療原則的治療原則需急診處理的胸痛主要鑒別內(nèi)容需急診處理的胸痛主要鑒別內(nèi)容根據(jù)心電圖根據(jù)心電圖ST段改變迅速識別段改變迅速識別STEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015,43(5), 380-393.300.16.04.11STEMI心電圖（心電圖（ECG）表現(xiàn)）表現(xiàn) 圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。 上述改變在診斷心肌梗死時可作為參考，其中ST段抬高是早期診斷和發(fā)現(xiàn)STEMI的最佳指標(biāo)Phalen T, et al. Pock

7、et Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 62-65.300.16.04.12NSTE-ACS的典型臨床表現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)ACS的標(biāo)志是心肌缺血性疼痛部位：部位：胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)持續(xù)時間：持續(xù)時間：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）通常20分鐘；心梗至少30分鐘或更長性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等緩解因素：緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心?；颊叱o效誘因：誘因：運動、寒冷、情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因Thr

8、oux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 伴隨癥狀：伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸300.16.04.13NSTE-ACS的不典型臨床表現(xiàn)的不典型臨床表現(xiàn)Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 300.16.04.14ACS的高危因素的高危因素Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 914-934.300.16.04.15體格檢查體格檢查 ACS患者的體檢差異很大，取決

9、于缺血程度、部位和個體差異 注意生命體征：注意生命體征：特別要評估有無急性心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn) 心臟檢查心臟檢查： 心律：突然出現(xiàn)的室性期前收縮反映左室節(jié)段性運動障礙 雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音反映二尖瓣結(jié)構(gòu)移位Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.300.16.04.16NSTE-ACS心電圖（心電圖（ECG）表現(xiàn)）表現(xiàn)NST-ACS常常伴有ST段壓低（0.5mm）或者T波倒置姚崇華, 主編. 常見慢

10、性病社區(qū)綜合防治管理手冊 冠心病管理分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 5-13.Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.300.16.04.17心肌標(biāo)志物的應(yīng)用心肌標(biāo)志物的應(yīng)用上圖顯示了心梗后各種心肌標(biāo)志物的經(jīng)時性變化。臨床滿足以下條件可做出心肌梗死的診斷： 檢測到心肌標(biāo)志物水平的升高或檢測到心肌標(biāo)志物水平的升高或下降下降 至少有一次超過正常參考上限，至少有一次超過正常參考上限，并伴有以下至少一項心肌缺血證并伴有以下至少一項心肌缺血證據(jù)據(jù) 有心肌缺血的癥狀 ECG有新發(fā)缺血性改變或進(jìn)展為病理性Q波 有新發(fā)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁

11、運動異常的影像學(xué)證據(jù)Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 101-113. 300.16.04.18其他心血管系統(tǒng)急癥之主動脈夾層的診斷要點其他心血管系統(tǒng)急癥之主動脈夾層的診斷要點Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.

12、300.16.04.19其他心血管系統(tǒng)急癥之心包腔填塞的診斷要點其他心血管系統(tǒng)急癥之心包腔填塞的診斷要點王吉耀 主編. 內(nèi)科學(xué)(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010年. 361-369.300.16.04.20非心血管系統(tǒng)急癥之肺栓塞的診斷要點非心血管系統(tǒng)急癥之肺栓塞的診斷要點Stavros V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35, 30333080.300.16.04.21非心血管系統(tǒng)急癥之氣胸的診斷要點非心血管系統(tǒng)急癥之氣胸的診斷要點王吉耀 主編. 內(nèi)科學(xué)(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010年. 148-1

13、52.300.16.04.22整理ppt23主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、四、ACS的治療原則的治療原則穩(wěn)定型冠心病的臨床特征穩(wěn)定型冠心病的臨床特征Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and

14、ACS. Updated November 2012.典型心絞痛，癥狀穩(wěn)定超過60天，且沒有ACS表現(xiàn)時，考慮為穩(wěn)定型冠心病，可以根據(jù)患者年齡、性別、癥狀特點預(yù)測患者冠心病的驗前概率（Pretest Likelihood, PTL）典型心絞痛不典型心絞痛非心絞痛樣胸痛年齡（歲）男女男女男女30-395928291018540-496937381425850-5977474920341260-6984585928441770-7989686937542480937678476532300.16.04.24穩(wěn)定型冠心病的診斷和評估思路穩(wěn)定型冠心病的診斷和評估思路中等或較高PTL（15-85%）待確

15、診極高PTL（85%）需危險評估負(fù)荷試驗結(jié)果未提示高危結(jié)果提示高危是否存在負(fù)荷試驗禁忌證造影檢查缺乏充分的預(yù)后評估信息否是Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1210-1269.300.16.04.25非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷胸膜和肺實質(zhì)疾病胸膜和肺實質(zhì)疾病鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239.

16、 Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.300.16.04.26非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷胸廓疾病胸廓疾病代表性疾病主要特點皮膚及皮下病變帶狀皰疹常發(fā)生于身體的一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過體表中線神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損與疼痛部位的活動密切相關(guān)骨骼及關(guān)節(jié)病變非化膿性肋非化膿性肋軟骨炎軟骨炎常有低熱，受累的肋軟骨隆

17、起，并有劇烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動時可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特點：胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯的壓痛胸廓活動時（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239. 300.16.04.27非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病膈下膿腫脾梗死膈下膿腫腹部外傷食管疾病胃、十二指腸疾病胰腺疾病膽囊疾病肝臟疾病膽囊疾病肝臟疾病膈下膿腫胃、十二指腸穿孔腹部外傷食管疾病胰腺疾病膽囊疾病300.16.04.28Throux

18、 P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷其他需要注意的疾病其他需要注意的疾病鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239. 300.16.04.29整理ppt30主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、四、ACS的治療原則的治療原則 社區(qū)及院前急診處理原則 早期正確

19、識別 預(yù)判ACS類型 早期危險分層 院前早期處理 ACS的社區(qū)至專科轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ACS類型、風(fēng)險評估及伴隨癥狀制定轉(zhuǎn)診策略本節(jié)提綱本節(jié)提綱早期正確識別：早期正確識別：NSTE-ACS癥狀與體征的可能性評估癥狀與體征的可能性評估特征可能性高度*中度#低度病史以胸痛、左臂痛或不適為主要癥狀已知冠心病病史以胸痛、左臂痛或不適為主要癥狀大于70歲，男性可能的缺血癥狀，但缺乏任何中度可能性的臨床特征近期使用過可卡因檢查短暫的二尖瓣雜音，低血壓，出汗，肺水腫或啰音心臟以外的血管性疾病觸診可致胸部不適ECG新發(fā)生的短暫ST段偏移至少1mm以上，或多個心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置固定的Q波；ST段壓低0.5-1m

20、m或T波倒置1mm在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平或倒置1mm；或者正常ECG心肌標(biāo)志物TnI、TnT或CK-MB水平增高正常正常Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157. *高度：具備下列中的任意一項#中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一項）低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）300.16.04.32預(yù)判預(yù)判ACS類型類型陸再英, 等. 內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社. 267-302.300.16.04.33高度疑似或確診的高度疑似或確診的NSTE-ACS患者一旦患者一旦診斷確立需要盡快進(jìn)行早期危險分層

21、診斷確立需要盡快進(jìn)行早期危險分層2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南繼續(xù)提倡早期危險分層在眾多危險分層工具中，TIMI評分和GRACE評分最被推薦Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.300.16.04.34TIMI評分方法評分方法項目符合不符合65歲1分0分至少具有3項冠心病危險因素1分0分既往冠脈狹窄50%1分0分就診ECG有ST段改變1分0分既往24小時內(nèi)至少2次心肌缺血癥狀發(fā)作1分0分血清心肌標(biāo)志物升高1分0分7天內(nèi)服用過阿司匹林1分0分300.16.04.35Amsterdam, E.

22、A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.TIMI評分對預(yù)后估計的價值評分對預(yù)后估計的價值TIMI 11B和ESSENCE研究中，將14天內(nèi)全因死亡，心梗，以及嚴(yán)重反復(fù)性心肌缺血以至于急診血運重建作為復(fù)合終點進(jìn)行隨機(jī)、前瞻研究，發(fā)現(xiàn)TIMI評分越高，不良預(yù)后的比例就越高。這一結(jié)論也在許多其他隊列研究中被證實。Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2002; 23(3):223-9.Soiza RL, et al. QJM. 20

23、06; 99(2):81-7.300.16.04.36GRACE評分方法評分方法這8項獨立的危險因子根據(jù)其數(shù)值的不同對于不同的分值，各項分值相加即為GRACE評分因為計算相對較復(fù)雜，可以借助配套軟件進(jìn)行計算300.16.04.37Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.GRACE評分對預(yù)后估計的價值評分對預(yù)后估計的價值GRACE研究表明，對于院內(nèi)死亡風(fēng)險，GRACE評分模型具有良好的預(yù)測性能其他研究進(jìn)一步證實，GRACE評分模型對于出院后6個月及一年的死亡和再發(fā)心梗風(fēng)險也有很好的預(yù)測價值A(chǔ)msterdam,

24、E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.de Arajo Gonalves P, et al. Eur Heart J. 2005; 26(9):865-72.Aragam KG, et al. PLoS One. 2009; 23;4(11):e7947.實際觀察到的死亡率（%）按照模型預(yù)測的死亡率（%）最佳契合斜線預(yù)測的風(fēng)險度300.16.04.38社區(qū)急診一旦診斷社區(qū)急診一旦診斷STEMI即需啟動阿司匹林抗血小板治療即需啟動阿司匹林抗血小板治療2015 中國 STEMI指南推薦：一旦診斷STEMI，需立即引導(dǎo)無禁忌患者嚼服阿

25、司匹林腸溶片300mg負(fù)荷，此后100mg qd維持其余抗血小板藥物的聯(lián)合使用根據(jù)轉(zhuǎn)診后治療策略的不同稍有區(qū)別中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015,43(5), 380-393.300.16.04.39社區(qū)急診一旦疑診或確診社區(qū)急診一旦疑診或確診NSTE-ACS即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦疑似或確診NSTE-ACS患者，無論采用侵入或缺血指導(dǎo)的治療方案，均應(yīng)早期啟動雙聯(lián)抗血小板治療：Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.阿司匹

26、林阿司匹林：無禁忌患者予162-325mg嚼服負(fù)荷，此后81-162mg qd維持（IA類）P2Y12抑制劑抑制劑：無禁忌患者應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上選取下列一種（IB類）氯吡格雷：300-600mg負(fù)荷，此后75mg qd維持替格瑞洛：180mg負(fù)荷，此后90mg bid維持（僅推薦在阿司匹林81mg qd情況下維持聯(lián)用）300.16.04.40社區(qū)急診即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療社區(qū)急診即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療 阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的臨床收益已經(jīng)在ACS的患者上觀察到，而且不依賴于臨床表現(xiàn)，冠狀動脈成形術(shù)也不會對其效果造成影響Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001; 16;345(7):494-502.CURE研究納入12562名NSTE-ACS患者，隨機(jī)后分別給予阿司匹林+氯吡格雷（300mg負(fù)荷繼以75mg qd維持）或阿司匹林單藥治療3-12個月。主要終點為心血管死亡、非致死性心梗或卒中。隨訪12個月，提示雙聯(lián)抗血小板顯著降低主要終點事件發(fā)生率20%300.16.04.41社區(qū)急診對社