門診病歷書寫范文

1、門診病歷書寫范文一、門診病歷書寫的一般要求（一）、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。（二）、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。（三）、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求; 復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。（四）、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史 ; 各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（五 ）、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫（年齡要寫具體，不能寫“成”） ，字跡清楚，并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。（六）、診斷證明、病假

2、證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。（七）、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。（八）、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。（九）、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。（十）、處方中藥名必須注明總量及每片（支 ）的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式（一 ）、就診日期、科室。（二 ）、主訴：（二 ）、現(xiàn)病史 ;（四 ）、既往病史：，（五 ）、查體和專科情況：（六 ）、輔助檢查結(jié)果：（七 ）、病歷

3、記錄的右下方寫診斷或印象診斷。（八 ）、診治意見;（九 ）、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求（一 ）、一般項目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體時間 ） 、科別、患者性別、年齡。（二 ）、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。（三 ）、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。（四 ）、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。（五 ）、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。（六 ）、診斷：1、

4、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。（七 ）、處理意見：1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;2、記錄所采取的各種治療措施;3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里 ;5、記錄向患者交待的重要注意事項。6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。（八 ）、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求（一 ）、一般項目：就診日期、科別。（二 ）、主訴

5、：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;“病史同前”。（三 ）、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。（四 ）、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（五 ）、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。（六 ）、診斷：如無變化，可以簡略; 如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。（七 ）、處理意見：1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：（1） 、患者及家屬的知情同意并簽名;（2） 、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;（3） 、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。2、余栗求同初診病歷。（4） ）、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。門 （急 ）診病歷的內(nèi)容

6、主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（ 檢驗報告 ） 、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。1. 認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。2. 記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征 （ 陽性體征、必要的陰性體征） 、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。3. 復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、

7、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1 次一 2 次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診 （ 查 ） ”等 .4. 急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6 小時內(nèi)完成搶救記錄。5. 門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。6. 首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（ 急 ） 診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，

8、由首診科室接診醫(yī)生在門（ 急 ） 診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。7. 實習(xí)醫(yī)師書寫的門( 急 ) 診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。姓名： xxx 性別：男年齡：45 歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市 xx 巷 xx 號科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx 年 xx 月 XX8反復(fù)上腹部隱痛3 年，加重3 個月。自 1996年 7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3 個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢：p75 次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖 骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1. 大便潛血檢查1. 漫性胃炎2. 胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3. 膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁 0.l5BidX7d醫(yī)師簽名：xxx復(fù)診記錄xxx 年 xx 月 xx 日病史同前. 服藥后癥狀減輕，