科室質(zhì)量控制小組活動記錄

1、科室質(zhì)量控制小組活動記錄（三）藥事質(zhì)量管理（100分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.S健全 醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 藥事 管理 委員 會并 履行 相應(yīng) 職責(zé)41.建立健全藥事管理委員 會，制定委員會工作制度 和職責(zé)。查看相關(guān)義件未成立委員會不得分；無制度扣2分，無職責(zé)扣2分22.定期組織抗菌藥物管埋使用情況、特殊藥物管理使用情況和處方質(zhì)量的抽查（每季度次）查看全年檢查記錄缺1次抽查記錄扣1分分43.開展以合理用約為核心的臨床藥學(xué)工作和培訓(xùn)及監(jiān)督工作。組織醫(yī)師學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則查看培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄無培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；無培訓(xùn)記錄扣2分2.藥物良 （應(yīng) 上測41.根據(jù)藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)

2、測管理辦法成立adr監(jiān)測小組，制定相應(yīng)的制度和程序查看文件及實(shí)施記錄未成立adr監(jiān)測小組不得分；無制度扣2分，兀程序扣2分22.做好抗菌藥物和藥品的現(xiàn)場查看，抽查記錄無安全預(yù)警扣1分；督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分不良反應(yīng)監(jiān)測工作，建立藥品安全預(yù)警、干預(yù)措施，提高用約安全尢干預(yù)措施扣1分43.建立藥品濫用登記及報(bào)告制度。積極參與本地區(qū)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)”的工作查藥品濫用登記本及報(bào)告登記本無制度扣2分；無濫用登記及報(bào)告登記本扣2分3.認(rèn)真丸行抗君藥勿臨未應(yīng)指 卜原則21.建立醫(yī)院抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度查看相關(guān)義件無相關(guān)義件扣2分22制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指

3、南或管理辦法查看相關(guān)義件無相關(guān)義件扣2分43.建立健全抗菌藥物分級 管理制度；制定抗菌藥物 分級管理目錄，明確醫(yī)師 使用抗菌藥物的處方權(quán) 限；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)肩管理無分級管理制度扣2分；無分級目錄扣2 分分查后關(guān)文件、記錄24.加強(qiáng)臨床微生物檢測，查住院病歷中的病原微未開展扣2分督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分抗菌藥臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作；建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制生物培養(yǎng)和細(xì)菌約敏試驗(yàn)報(bào)告55.合理使用抗菌藥物抽查10份病歷，對照抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，檢查抗菌藥物用 藥合理性及處方權(quán)限實(shí) 施情況發(fā)現(xiàn)1處不合理用藥扣0.5分4.S建全缶床"師

4、，度51.建立健全臨床藥師制度；有專職臨床藥師，參與臨床用約、查房、會診查看臨床藥師工作記錄無臨床藥師扣3分，未參加查房、會診等工作扣2分52.臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用約指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良反應(yīng)查閱病歷，檢查藥師參 加臨床查房，會診和搶 救，病例討論，并能及 時(shí)提出藥物治療的指導(dǎo) 性意見不按要求執(zhí)行扣5分分5.加強(qiáng)1方51.按照處方管理辦法,險(xiǎn)查處方的書寫是否符合規(guī)范；處方是否使用藥抽查門診處方10份1處不符要求扣0.5分分督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分七管理，規(guī)"合里用藥，實(shí)亍按"品 M用 "處品通用名；處方用藥的合 理性；藥師是否按照操作

5、規(guī)程調(diào)劑處方藥品；是否 對處方用約適宜性進(jìn)行 審核；調(diào)劑處方是否做到“四查十對”122.全面推行藥品通用名制 度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照約 品通用名稱購進(jìn)藥品；同 一通用名稱藥品的品種， 噌加的劑型或規(guī)格是否 合理；是否經(jīng)過審批；注 射劑型和口服劑型是否 超過2種；處方組成類同 的復(fù)方制劑是否為12 種查相關(guān)義件，抽查10種藥品無制度扣2分；1種藥品未使用通用名扣1分53.用約適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、 聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、 有無明顯的藥物配伍禁抽查10份門診處方一份病歷/、符要求扣0.5分督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分忌、是否根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗菌素、有否重復(fù)用藥54.按處方

6、管理辦法規(guī)范書寫門診處方，門診處方書寫合格率 90%抽查20份門診處方未達(dá)標(biāo)扣5分35.建立處方點(diǎn)評制度并進(jìn)行藥物用量動態(tài)監(jiān)測查看相關(guān)義件無處方點(diǎn)評制度扣2分；未行動態(tài)監(jiān)測扣1分6.提高，全(30“)31.醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管 理制度、毒、麻藥品管理 制度、安全用約管理制 度、用約后觀察制度、藥 科用藥咨詢匕合埋用藥 管理制度、高危藥品的管 理規(guī)范等規(guī)章制度查藥品管理制度及管理規(guī)范缺1項(xiàng)制度規(guī)范扣0.5分22.對病區(qū)約品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)查管理規(guī)范無管理規(guī)范扣1分落實(shí)藥品管理規(guī)范未落實(shí)管理規(guī)范扣1分督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分23.依法進(jìn)

7、彳毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤檢查毒、居I、麻醉3類藥品的管理、登記及核查情況1項(xiàng)不相符扣2分24.高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松馳劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有齷目標(biāo)識檢查高危藥品是否單獨(dú)存放1項(xiàng)/、相符扣1分檢查各類高危藥品是否啟醒目標(biāo)識1項(xiàng)/、相符扣1分25.注射藥、內(nèi)服約與外用藥分開放置，并有醒目標(biāo)識檢查注射藥，內(nèi)服約與外用約是否分開放置1項(xiàng)/、相符扣1分檢查上述藥品是否啟醒目標(biāo)識1項(xiàng)/、相符扣1分26.建立健全醫(yī)囑查對制度查看制度無制度扣2分27.在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，應(yīng)認(rèn)真核對轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤錯(cuò)誤1次扣1分18 .各醫(yī)院

8、應(yīng)在醒目位置放置臨床用約配伍禁忌表放置用約配伍禁忌表無配伍禁忌表扣1分分督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分19 .醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌發(fā)，開具處方，確保藥物的配伍安全查醫(yī)生開具的處方發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣1分11 0 .護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射查護(hù)士按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣1分211.各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病區(qū)需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉查看重點(diǎn)觀察藥物目錄無目錄扣1分抽查2名醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)觀察藥物的種類及名稱的掌握情況1人不掌握扣0.5分212.各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序查相關(guān)義件無制度扣1分，無程序扣1分

9、113.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌屋重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行抽查醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情況1人不合格扣1分214.藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo),抽查門診藥局是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備1項(xiàng)/、合格扣1分督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分并向患者詳細(xì)說明藥物存在的嚴(yán)重不 良反應(yīng)及觀祭方法藥師提供服務(wù)抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法11人不知曉扣1分215.各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度查看制度缺1項(xiàng)制度扣1分116.護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度檢查護(hù)理人員對上述制度的執(zhí)行情況1項(xiàng)/、合格扣1分217.護(hù)理人員在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)現(xiàn)場抽查2名輸液患者的輸液速度未按要求執(zhí)行，1例扣1分113.中藥房設(shè)置符合醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣1分214