多發(fā)傷的處理原則與策略

1、多發(fā)傷的處理原則與策略發(fā)表時間：2008-10-23 發(fā)表者：(訪問人次：1232) 多發(fā)傷的處理原則與策略多發(fā)傷是可危及生命的嚴重損傷，在損傷程度、搶救治療、并發(fā)癥及預后等都有其特殊性。隨著全球自然災害、交 通事故和局部戰(zhàn)爭的增多，對于多發(fā)傷的救治和處理已引起了人們的廣泛關注，并成為目前急救創(chuàng)傷醫(yī)學研究的重要課 題。多發(fā)傷的概念多發(fā)傷(Multiple?injury )是單一創(chuàng)傷因素造成 2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位威脅生命，多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。 多發(fā)傷是與單發(fā)傷(Isolated?injury )相對而言，單一解剖部位的多處損傷

2、不應稱作為“多發(fā)傷”。多發(fā)傷還應與復合傷區(qū)別，復合傷？(Combined?injury )是指由于2種或2種以上致傷因素所造成的損傷。如核爆炸所致的放射性復合傷、燒沖復合傷等。多發(fā)傷的臨床特征一、全身炎癥反應綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)。當機體損傷后，由于局部壞死組織和局部組織缺血缺氧而引起強烈的應激反應，會使機體產(chǎn)生大量的炎癥介質(如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2 IL-10和TNFa等)，而這些炎癥介質引發(fā)的機體免疫反應會加重機體組織的進一步損傷1 。 Moore等2報道指出早期給予多發(fā)傷病人大劑量地輸血也可能

3、會引起機體免疫反應。另外，已有報道指出3,4,多發(fā)傷病人早期行髓內釘固定引起的肺部并發(fā)癥和( Acute?Respiratory?Distress?Syndrome?,?ARDS ),會加劇炎癥反應，增 加機體組織損傷的可能。根據(jù)多發(fā)傷病人這種失控性的全身炎癥反應，1991年美國胸科醫(yī)師學會(American?College?of?Chest?Physicians?,?ACCP )和危重病醫(yī)學會(Society?of?Critical?Care?Medicine?,?SCCM )提出了全身炎癥反應綜 合征(SIRS)的概念。對于SIRS的診斷必須要在各種嚴重創(chuàng)傷、缺氧及再灌注損傷等非與感染因素

4、中同時存在2個或2個以上才能成立5 o SIRS的診斷標準為6,7:體溫38 ° C或 36 ° C時，心率90次/ min ,呼吸急促(室溫下，呼吸頻率 20呼吸/分鐘，或動脈血二氧化碳分壓kPa),白細胞計數(shù) 12 000/mm3或 4000/mm5或10%5H生粒細胞。在全身炎癥反應中，中性粒白細胞(Polymorphonuclear leucocytes , PMNL發(fā)揮著重要作 用。體內循環(huán)中的 PMNLM在局部誘導炎癥介質聚集，釋放蛋白酶和產(chǎn)生活性氧物種，并能殺死病原體。而老化的PMNL可以進行自發(fā)性細胞凋亡和巨噬細胞吞噬，存在一個自我調控機制，以防止組織損傷。

5、但是，如果病源刺激不能及時消5除，機體持續(xù)釋放這些化學介質，就會出現(xiàn)過度炎癥反應，造成組織損傷Moore等2發(fā)現(xiàn)，當多發(fā)傷患者的損傷嚴重程度評分（ Injuries Severity Score, ISS）大于15時，有13%勺病人會出現(xiàn)多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF。受到嚴重損傷的患者會直接引起機體全身性炎癥反應，這種原發(fā)損傷可稱為“第一次打擊”8 。當機體遭受重大創(chuàng)傷，炎癥反應加重，并在此期間進行手術干預（即構成“第二次打擊”）8 時，宿主體內免疫反應出現(xiàn)負反饋現(xiàn)象，體內抗炎反應系統(tǒng)隨之增強，稱為代償性抗炎反應綜合征（Compensatory Ant

6、i-inflammatory Response Syndrome , CARS） 5 。 機體的抗炎機制有利于激活其它主要的免疫抑制細胞（如CD4 +、CD24 + 、Foxp3、T細胞等）。通過免疫抑制作用可減輕機體免疫反應，防止繼發(fā)性組織損傷9。SIRS和CAR楙目互制衡，可誘導機體進行修復和抵抗感染。如果它們之間失去平衡，那么就會導致全身性炎癥反應繼續(xù)發(fā)展或感染，最終造成MOF勺發(fā)生5 o多發(fā)傷患者可能會出現(xiàn)免疫麻痹（Immunoparalysis ）,造成免疫細胞出現(xiàn)整體的凋亡反應。多發(fā)傷引起的免疫反應高度復雜，多層次調控，尤其是體液和細胞介導免疫反應進程10 。最近幾年對于多發(fā)傷炎癥

7、反應的量化研究表明11 , IL-6的血液濃度水平已證實與ISS、ARD序口 MOFt關。令人鼓舞的是，Bengmark等 12,13 通過對多發(fā)傷中細胞特異性信號途徑進行研究，已經(jīng)構建出適合機體的免疫效應細胞，從而減輕多發(fā)傷病人出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征時對機體產(chǎn)生的不良影響。二、隱匿性血流灌注不足（Occult Hypoperfusion, OH）并非在多發(fā)傷患者失血時進行大量補液就能滿足機體組織缺血缺氧灌注的需要，而在早期對患者的“延遲”液體復蘇，即最低限度地適當補液也并非不可取。這就是所謂“許可范圍內的低血容量癥 （ Permissive Hypovolaemia ）”14 。因此，在多發(fā)

8、傷患者的抗治療，有效維持血容量，充分地恢復機體組織的再灌注是急診救治是否成功的關鍵。近年來 15,16 ，多發(fā)傷患者中存在的隱匿性組織灌注不足已被證明，并且已明顯影響到病人的生存。而在機體損傷期間局部組織缺氧通過無氧代謝產(chǎn)生的乳酸已被證實可用于監(jiān)測相關組織的灌注情況和逆轉休克狀態(tài)。Rutherford 等 17 也證實了對于血清乳酸水平的檢測可反映出嚴重多發(fā)傷患者預后恢復情況。另一方面，血液中的乳酸水平也與多發(fā)傷患者的死亡率有強相關性。多項研究表明18,19 ，當乳酸水平較高時可能會出現(xiàn)沒有臨床跡象（如，無意識模糊、瞌睡、手和足發(fā)冷、潮濕、皮膚發(fā)紺和蒼白等）的休克，如果血清乳酸水平等于或大于m

9、mol/L 時，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率和自身的死亡率都會增高。Meregalli 等 19 報道隱匿性組織灌注不足的高危人群包括血液動力學相對穩(wěn)定的病人，創(chuàng)傷后早期行外科手術病人，傳統(tǒng)檢查指標（如，血壓、尿量等）不能顯示組織有效灌注的病人。Crowl 等 15 發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者早期行股骨髓內釘內固定術后，他們的血清乳酸水平明顯增高，機體出現(xiàn)隱匿性組織灌注不足，其術后并發(fā)癥的發(fā)病率也明顯升高。Schulman等20建議，如果存在隱匿性組織灌注不足的患者（血清乳酸> ?mmol?/?L ,持續(xù)>？12小時）即使生命體征平穩(wěn)的情況下，也應進行嚴密監(jiān)護和對癥治療，如果要行非緊急手術，應推遲

10、到血清乳酸水平正常后進行， 避免患者受到“第二次打擊”，給機體造成不可逆的損害。三、多器官功能衰竭(Multiple?Organ?Failure,?MOF )多器官功能衰竭(MOF是導致多發(fā)傷患者晚期死亡后的重要原因。在MO沖，呼吸功能不全，幾乎總是第一個出現(xiàn)，其次是心血管失代償。以往，腎功能不全是第二個常見的，而肝功能衰竭，通常是MOF勺晚期表現(xiàn)。目前，最常見的MOF 組合， 是呼吸和呼吸肝功能衰竭。 在多發(fā)傷病人出現(xiàn)3 個或更多受影響的器官，最常見的組合是呼吸腎心血管功能不全，當出現(xiàn)這種 MOF1合的患者死亡率通常高達 75%21。在患者受傷后的前幾天是了解其機體的病理生理過程是否會演進為

11、多器官功能衰竭(MOF的關鍵期。我們應該在對病人進行充分救治的同時進行一系列仔細檢查，密切觀察患者的各項生理指標，預防MOF勺出現(xiàn)。Keel等22發(fā)現(xiàn)， 失控性全身炎癥反應綜合征(SIRS)是MOFt病機制的核心。因此，隨著現(xiàn)代科技和支持治療在重癥監(jiān)護學中的發(fā)展，利用SIRS發(fā)生時產(chǎn)生的炎癥介質作為評估嚴重多發(fā)傷后的演變進程和預測患者的死亡率將成為現(xiàn)實23 o在上世紀90年代， Suffredini 等 24-26 已經(jīng)開始分析各種細胞因子在炎癥反應中的量化關系，對病人的損傷嚴重程度和預后進行分級。近年來也有不少文獻報道，分析 SIRS中的IL-6和IL-10的水平，將其作為患者損傷進展的預測

12、因子。在 2008年最新的一篇文獻報道中，Lausevic 等 21 對 75 名嚴重多發(fā)傷患者進行前瞻性研究。他們經(jīng)過嚴格的ISS 評分選取符合嚴重多發(fā)傷標準的65名患者，通過對他們傷后血液中C反應蛋白(CRP ,白細胞介素6 (IL-6),白細胞介素10 (IL-10)和磷脂酶A2第II組(PLA2-II)進行血液動力學評估，來預測嚴重多發(fā)傷患者發(fā)生MOF勺情況。結果顯示，實驗中所建立的預測模型對于包J傷后可能發(fā)展為MOF勺患者具有較高的準確性。Lausevic等提出，對于多發(fā)傷患者MOF勺發(fā)展預測最重要的是在病人住治療的第一天對其IL-6 的濃度檢測，以及住醫(yī)院治療的第四天對SIRS 的

13、各項炎癥介質濃度的血液動力學檢測。多發(fā)傷的處理原則一、損傷控制復蘇(Damage Control Resuscitation,DCR)目前，多發(fā)傷的急救處理策略最早由ABC原則，發(fā)展為ABCD既則35,即包括：Airway and cervical spine control 氣道及頸椎控制；Breathing and ventilation 呼吸和保持通風；Circulation and haemorrhage control循環(huán)和出血的控制；Disability:neurological status 失能：神經(jīng)狀態(tài)；Exposure/environmental control 暴露 /環(huán)

14、境控制。而現(xiàn)今國內已有人提出按ABCDEF勺程序進行全身的系統(tǒng)性檢查和相應的急救處理是較行之有效的方法。Airway：氣道，指呼吸道是否通暢。Breathing :呼吸，指有無胸部損傷影響呼吸功能。Circulation/Cardiac :循環(huán)/心功能，包括兩個方面，一是對周圍循環(huán)血量和大出血的判斷，二是對心泵功能的估計。Disability ：神經(jīng)系統(tǒng)障礙，包括兩個部分，一是對的判斷，二是對的估計。Exposure ：暴露，應充分暴露患者全身，檢查和發(fā)現(xiàn)除上述部位以外的臟器損傷。Fracture ： 骨折， 四肢骨折的判斷。然而，VIPCO( V = Ventilation ， 要求保持呼吸

15、道通暢及充分通氣供氧；I = Infusion ，指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液；P = Pulsation ，指對心泵功能的監(jiān)測；C = Control bleeding ，是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制活動性或隱蔽性出血；Operation ，即急診手術治療。)急救原則也許更適合嚴重的多發(fā)傷患者，因為它強調了其中VIP 三項之間的關系。復蘇多發(fā)傷病人通氣后、組織能否得到有效的再灌注其基石是輸液 39 。 目前， 對于嚴重多發(fā)傷患者如何給與適當?shù)囊后w管理仍然存在很大的爭議。Trinkle 和他的同事表明，在肺挫傷水腫時應減少進行液量限制，并限制膠體及類固醇的補充40,41 。他們還認為早期進行

16、液量限制和膠體控制，可改善病人的臨床預后42 。與此相反，一些出血控制病例中也顯示采用平衡鹽/ 晶體復蘇對病人更為有利43-45 。但是，在眾多的隨機對照試驗和有限元分析都未能顯示或證實那種方法對病人更為有利，無論是采用晶體或膠體對休克的多發(fā)傷病人進行復蘇，許多得出的結論，都認為是沒有分別46 。在無法控制的大出血動物模型試驗中，過多的補液已證明是具有危害的。這些模型中，當補液復蘇達到血壓正常時，反而出現(xiàn)了出血增加，凝血功能障礙，甚至出現(xiàn)死亡（即“彈出式血栓”理論）。在這種情況下進行大量的晶體復蘇可能會產(chǎn)生巨大的危害47-49 。這些動物試驗的基本數(shù)據(jù)，驗證了 Bickell 和他的同事在對于

17、有穿透性外傷患者接受院前急救和復蘇之前，所采取的出血控制，從而減少了死亡率的增加 50 。最近，美國軍方和民間醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)顯示，采用“損傷控制復蘇”這個治療策略可能會增加外傷患者生存的幾率 51,52 。目前，損傷控制復蘇策略對于出血性創(chuàng)傷患者主張進行相對性的降壓復蘇（至少完成控制出血）和輸血這兩種做法，旨在避免引起復蘇相關的凝血功能障礙。損傷控制復蘇的目的是在收縮壓少于100 毫米汞柱和輸入一組新鮮冷凍血漿，包括紅血細胞懸液。為了避免凝血功能障礙，還應輸入血小板，冷沉淀物和凝血因子VII 。目前，損傷控制復蘇理論還在發(fā)展中，但是，許多數(shù)據(jù)都顯示其對創(chuàng)傷患者有利，還可能有效減少胸、腹復蘇相關

18、的并發(fā)癥。對于大出血病人采用損害的治療，目前使用的損傷控制復蘇策略，已證實是優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復蘇。二、臨界病人（The Borderline Patient ）和損傷控制手術由于多發(fā)傷患者的損傷機制和損傷程度的不一定相同，而采取相同的骨折固定時間和固定方式似乎會對多發(fā)傷患者造成不良的后果，因此并不是所有的作者都贊同對多發(fā)傷患者應采取早期全面處理（Early Total Care,ETC）。在20世紀 90 年代初，有部分文獻53-55 報道，在對某些多發(fā)傷病人進行早期全面治療時出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯增高。而對于這些病人，1993年，Pape 54是首次提出“臨界病人”這個概念。Pape等54,55

19、對ISS> 18的多發(fā)傷患者使用擴髓髓內釘對股骨干骨折內固定治療，并進行了一系列回顧性研究。他們發(fā)現(xiàn)，沒有胸外傷的病人早期交鎖髓內釘固定出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的幾率較低。相比之下，受到嚴重的患者如果早期行交鎖髓內釘固定后會出現(xiàn)不良的后果，進而發(fā)展為ARD& Pape等進一步研究發(fā)現(xiàn)，造成多發(fā)傷后患者肺功能損傷有三個重要因素：具有嚴重的損傷（包括有明確的多發(fā)性創(chuàng)傷和相關的休克癥狀）；存在嚴重的胸部創(chuàng)傷；股骨骨折治療應用擴髓髓內釘固定。在一系列研究中，他們發(fā)現(xiàn)，存在嚴重創(chuàng)傷，并伴隨胸部外傷病人如果行早期擴髓髓內釘治療，會增加病人出現(xiàn)肺功能失代償和ARDS勺風險。Charash 等 56 對一

20、系列ISS 評分為 18 或更高的138 例多發(fā)傷患者（這些患者無閉合性胸外傷）進行回顧性分析，這些患者無論是早期或延遲股骨髓內釘治療，以及臨床意義上的延遲固定，在統(tǒng)計學上，他們肺部并發(fā)癥的發(fā)生都顯著增高。Hildebrand 等 57 在 2004 年也證實了，當患者具有較高ISS 評分和特別嚴重的胸，腹部及頭部損傷時，如果進行早期全面治療就會造成更嚴重的并發(fā)癥（如ARDS口 MOF 。1993 年美國賓夕并非所以的多發(fā)傷病人都適用于ETC處理原則，而這些不適合的多發(fā)傷人群又該如何進行治療了 ?凡尼亞州大學附屬醫(yī)院的外科學教授Rotondo 58 提出的損傷控制手術（ Damage Cont

21、rol Surgery,DCS） 這個概念能很好解決這個問題。損傷控制策略旨在針對于損傷早期的穩(wěn)定和控制，減少手術所造成的額外負擔，避免患者因“第二次打擊”引起身體情況的惡化。損傷控制策略目前除了應用在腹部多發(fā)傷病人，還擴展到，骨科等領域。損傷控制手術主要分為三個階段：簡化治療，ICU 治療和最終治療。這三個階段的治療策略在各個領域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演變?yōu)閾p害控制開胸術（ Damage Control Thoracotomy, DCT 59-62。對于胸部多發(fā)傷的患者，首先處理的應是對急性心包填塞進行，控制出血或防止內臟溢出。一旦出血及內臟污染控制，胸部暫時封閉。下一階段是對

22、病人低溫、血流動力學改變，酸堿平衡和凝血功能障礙等進行恢復。待各項指標正常，生命體征平穩(wěn)后，病人重返手術室，重建胸部 63 。近年來，隨著損傷控制理論的在骨科領域方面的延伸，Scalea 等 64 在多發(fā)傷骨折固定的研究中提出了損傷控制骨科（Damage Control Orthopaedic,DCO這個本念。DCO±個治療策略已被國內外骨科醫(yī)生所接受65。由DCSW化而來的DC疏損傷控制方面也分三個階段，即對骨折的早期穩(wěn)定和機體損傷的控制；進入ICU治療，給予病人保溫、給氧、維持血容量、糾正酸堿平衡及其它支持治療等；在病人各項生命體征平穩(wěn)后（包括度過全身炎癥反應 期），進行確定的手

23、術治療66 。對于DCO臺療策略的引入，對多發(fā)傷病人的臨床整體評估（ AIS/ ISS）顯得尤其重要。只有全面、迅速掌握多發(fā) 傷患者損傷程度的第一手資料，才能讓我們正確地選擇 ETC或DCOi±兩種不同的治療策略，減少病人術后并發(fā)癥，防止ARDS MOF勺發(fā)生，大大增加患者的生存率。三、骨折內固定時機目前，對于多發(fā)傷病人骨折的治療如何選擇最佳的治療類型和時間，仍然難以確定?，F(xiàn)在的文獻對于多發(fā)傷骨折治療的報道中，采用各種不同的評分系統(tǒng)來表達損傷程度的嚴重性，相互之間的結果也差別甚大，從中很難獲得有價值的參照和結論。近年來，判定何時對多發(fā)傷病人進行骨折手術內固定的方法主要有2 種：第一種

24、方法是對傷后患者血液中炎癥介質進行檢測，了解病人的基本病理生理學情況，待各項指標趨于正常和各項生命體征平穩(wěn)時再行手術治療（即DCO治療策略）。第二種方法是通過各種評分標準（主要是AIS/ ISS評分），找出臨界病人，根據(jù)臨界值劃分病人是否采用ETC策略治療，還是選擇 DCOW略治療。近年來，通過對多發(fā)傷患者傷后炎癥介質的測定來評估骨折內固定時間和患者預后的文獻比較多21,67 。Pape等68,69 發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷病人傷后2 4 天進行確定手術比傷后5 8天再進行手術全身炎癥反應明顯增加。他們發(fā)現(xiàn)，在患者傷后2 4天內進行確定手術后，病人血液中的IL-6濃度明顯增高，并有向 MOFt展的趨勢。因

25、此，Pape建議當發(fā)現(xiàn)血液中 IL-6 濃度明顯增高時，應至少把手術時間推遲到傷后第4 天。他還建議在對多發(fā)傷患者進行下肢較大型的手術前，應等病人炎癥反應減退，凝血和纖溶系統(tǒng)正常，并具備比較穩(wěn)定的心肺功能后再行手術治療。Pape等70建議根據(jù)AIS/ ISS評分，進行臨界值劃分，從而選擇不同的治療方案。Pape等納入的臨界病人標準有：多發(fā)傷創(chuàng)：ISS >20,合并胸90mmHg ; ISS> 40;部創(chuàng)傷AIS 2;多發(fā)傷：腹部/骨盆創(chuàng)傷（ Moore grade3）,失血性休克（初始收縮壓雙側肺挫傷的放射學證據(jù)；初始平均肺動脈壓,24 mmHg置放髓內釘時肺動脈壓升高,6 mmH

26、g雖然損傷控制理論早已應用于臨床治療，但迄今為止，仍然沒有看到在多發(fā)傷病人關于損傷控制骨折手術的隨機對照性研究。目前文獻所公布的數(shù)據(jù)大多基于回顧性研究。Schwab等71認為隨著損傷控制手術理論不斷推廣，最終會影響我們對嚴重多發(fā)傷后的分子生物學方面的研究，如促炎癥反應和凝血功能障礙，以及隱匿性組織灌注不足和病人預后的標記物等機制研究。他們認為，損傷控制這種新觀點甚至會影響到治療凝血功能障礙、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治療方面藥物的研制。對于多發(fā)傷的有效治療應該是將損傷控制復蘇（Damage Control Resuscitation,DCR）和損傷控制手術（Damage Control

27、Surgery, DCS最大限度的相結合。 DC勃DC被供了條件，DC助DC曜供了基礎，兩者缺一不可，互為補充。在對任何形式的骨折穩(wěn)定之前，必須先對多發(fā)傷病人進行仔細的臨床和生化評價，了解病人的損傷程度和各項相關的生理學指標，從而提高患者的生存率，減少ARDSW MOF勺發(fā)生。在對多發(fā)傷患者的治療中，應該成立多學科的治療小組，包括：骨科醫(yī)生，醫(yī)生，普外科醫(yī)生，心內科醫(yī)生，醫(yī)生，病理學家，專科醫(yī)生，營養(yǎng)師，物理治療師、心理學家/ 醫(yī)生和護理小組。多發(fā)傷的病因與分類多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2 個或 2個以上解剖部位損傷且至少1 個部位的損傷威脅生命, 它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加, 而是傷情彼此掩蓋

28、、有互相作用的癥候群。 它的主要特點包括: 病情重, 休克發(fā)生率高, 低氧血癥嚴重; 全身生理功能紊亂嚴重處于嚴重應激狀態(tài), 機體抵抗力下降, 易發(fā)生感染和多器官功能衰竭, 衰竭器官越多病死率越高 ; 漏診率高, 因創(chuàng)傷是多系統(tǒng)、多部位的, 早期癥狀不明顯; 治療困難。多發(fā)傷的急救與早期診斷急救原則 : 面對大量傷情復雜且嚴重的傷員, 首先要采取急救措施, 有多發(fā)傷時要先搶救危及生命的損傷, 包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術如下 :V（Ventilation, 通氣 ）。要求保持呼

29、吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時, 首先應維持呼吸道暢通。對顱腦外傷傷員, 應及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物, 即刻行氣管內插管, 必要時用呼吸機進行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員, 應早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術。I（Infusion, 輸液 ）。指通過輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足, 微循環(huán)障礙。因此 , 在搶救嚴重多發(fā)傷傷員時, 恢復血容量的重要性不次于糾正缺氧。P（Pulsation） 。指對心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時, 除考慮低血容量休克外 , 還要考慮到心源性休克, 特別

30、是伴有胸部外傷的多發(fā)傷, 可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導致心泵功能衰竭。有時, 低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴重多發(fā)傷搶救中，要監(jiān)測心電圖及必要的血液動力學的變化，如中心靜脈壓（CVP）和平均動脈壓（MAP）。C（Control bleeding, 控制出血 ）。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。早期診斷 : 在補液的同時, 在生命體征基本穩(wěn)定的情況下, 對患者進行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情，應牢記"CRASHPLAN以指導檢查。其含義是:C =cardiac （心臟）,R = respiratory（ 呼吸）,A = ab

31、domen（腹部）,S = spina（脊髓）,H = head（頭顱 ）,P = pelvis （ 骨盆 ）,L = limb（ 四肢 ）,A = arteries（ 動脈 ）,N = nerves（ 神經(jīng)）。在緊急情況下, 可在幾分鐘內根據(jù)傷情, 對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要的檢查, 然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式：由平時的診斷-治療變?yōu)閾尵?診斷-治療。切忌過多的輔助檢查 ,以免影響傷后的搶救時間。多發(fā)傷的進一步診治多發(fā)傷的再次評估: 某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。因此 , 初期檢查得出的結論一般來說是不全面的。再評估的重點

32、包括腹腔臟器有無破裂以及有無延遲性腹內、胸內和顱內出血。顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢, 將傷員的頭側向一邊, 吸氧 , 必要時人工呼吸或氣管插管, 注意生命體征 , 局部止血、包扎。有腦組織膨出時, 用碗蓋住后包扎; 鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者, 注射安定, 對于顱腦外傷發(fā)生腦疝者, 快速靜滴20%甘露醇250 ml 。胸部損傷的處理 以胸部損傷為主的病人，傷側胸廓呼吸運動都明顯減弱或消失，胸部叩診鼓音，應特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏, 以及聽診呼吸音的變化。 創(chuàng)口的處理：對開放傷者立即用56層凡士林油紗布封閉傷口，外用無菌敷料嚴密包扎 , 使開放性傷口變成閉合性。 氣胸的處理

33、：閉合性氣胸者，如確定是張力性氣胸，應立即利用無菌916號針頭作為穿刺針, 在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應急排氣。并給予高流量吸氧 , 以改善缺氧狀態(tài)。 病人轉運：在搬運和轉運過程中，均保持病人平臥位，頭部稍后仰，以保持呼吸道暢通。 轉運途中嚴密觀察病人的生命體征, 一旦病人呼吸困難加重, 脈搏細速且血壓迅速下降,應迅速查明原因及時給予處理。轉運傷員時救護車需減慢行駛速度。腹部損傷的處理 注意傷員神志、血壓及腹痛的變化：早期腹痛比較局限，隨著滲出液增加，腹痛持續(xù)加重 , 同時向整個腹部彌漫, 常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、休克加重。 腹部內臟膨出物的處理：

34、應用無菌換藥碗覆蓋保護包扎，禁止還納以防感染。 傷員轉運：轉運時應注意觀察其癥狀體征，及時補充液體，抗休克，并保證呼吸循環(huán)支持。對重度休克的病人還應取抬高頭部15度 , 下肢抬高30度平臥的休克體位, 以利于呼吸及增加回心血量。禁止給病人喝水, 必要時還需使用簡易呼吸器。骨折的處理 確定骨折部位。 閉合損傷的處理：用夾板固定閉合損傷部位，以減輕疼痛，防止繼續(xù)損傷神經(jīng)和血管。 開放傷的處理：對開放性骨折的外露斷端，不要復位，只用消毒敷料進行創(chuàng)面包扎。 可疑特殊部位骨折的處理：對懷疑有脊柱骨折及骨盆骨折者，保持仰臥于硬板床。禁止彎腰和抬腿, 防止脊髓損傷造成癱瘓。 活動性出血的處理：應給予加壓包扎

35、。對于需上止血帶者，必須標記上帶時間，并每隔 1 小時松開1 次 , 每次 12 分鐘。隨時觀察傷員出血的情況及呼吸、脈搏、血壓。確定性手術多發(fā)傷病人均有兩個以上部位需要手術處理, 手術是搶救成功的關鍵。應該緊急組成搶救組 , 根據(jù)各部位創(chuàng)傷對病人生命威脅的程度決定手術的順序: 顱腦創(chuàng)傷需手術處理,并伴有胸腹內臟傷者, 應分組同時進行。胸腹聯(lián)合傷, 可同臺分組行剖胸、剖腹術 ; 多數(shù)情況下，胸腔無大出血，但有肺組織挫裂傷及漏氣，應作胸腔閉式引流，再行剖腹探查術。有四肢開放性骨折時, 需在剖腹、剖胸手術結束時進行清創(chuàng)術、外固定術。對閉合性骨折可擇期處理。在多發(fā)傷救治的全過程中, 早期是搶救生命,

36、 中期是防治感染和多器官功能衰竭, 后期是矯正和治療各種后遺癥和畸形。此三階段是緊密相連的, 救治的每一步驟都要想到下一步可能會出現(xiàn)的問題并予以預防, 如休克期輸液要防止腎衰, 因而要快速提升血壓, 防止低血壓時間過長; 在大量輸液抗休克時又要防止輸液過量引起肺水腫、腦水腫和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS進行搶救手術前、術中都要預防感染，除注意無菌操作外要靜脈注射抗生素。多發(fā)傷的護理措施近年來，隨著經(jīng)濟突飛猛進的發(fā)展，高層建筑的不斷增加，以及日益發(fā)達交通，高處墜落以及交通事故引起的多發(fā)傷患者日益增多。嚴重的多發(fā)傷具有病情重、變化快，稍一延誤就有可能造成患者死亡的特點。急診室作為多發(fā)傷患者的第一站

37、，是挽救多發(fā)傷患者生命的關鍵。而有效、及時、主動的護理配合，對于搶救成功與否至關重要。1、 急救護理措施遵循重危病人“先救命后治療”的原則多發(fā)傷患者常合并多個臟器損傷，在搶救治過程中，強調先救命的原則，決不因為過多過細的檢查和測量而延誤最佳的搶救時機“創(chuàng)傷后的 60 分鐘是黃金的60 分鐘。由于外傷在送入院途中，已經(jīng)耽誤了不少時機，醫(yī)護人員更不能由于我們自身的原因，耽誤寶貴的搶救時機，故搶救室的護士在接診病人應做到沉著、冷靜、緊張有序。配合醫(yī)師盡快實施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況。

38、三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應立即進行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復穿刺。保持呼吸道通暢嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，予鼻導管或面罩吸氧，氧流量 46 L/min。若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術和心肺復蘇術。必要時呼吸機輔助呼吸，及時有效的氧療提高病人的血氧飽和度。建立靜脈通道創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導致微循環(huán)障礙，所以，及時有效的補液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。迅速建立一條或一條以上靜脈通道

39、，選肘靜脈或頸內靜脈，采用18 22 號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節(jié)液體滴速。有效止血多發(fā)傷患者常合并腹腔內臟出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短時間內可造成患者血容量銳減而導致休克死亡。腹腔內臟破裂出血較易發(fā)現(xiàn)，而往往忽視的大骨折出血量易造成漏診、骨折傷員有大量血液丟失在軟組織中。對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。給予心電監(jiān)測多發(fā)傷休克一般都是創(chuàng)傷性休克，有時也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外傷，故在 輸注過程中要隨時監(jiān)測心臟功能，及時控制輸液速度，以免加重心臟負擔。同時可根據(jù)氧 飽和度了解缺氧情

40、況，隨時調整吸氧濃度。輔助檢查在搶救護理同時，協(xié)助醫(yī)生做好各項輸助檢查工作，及時查明病因。及時采取各項血、尿 等標本，及時送檢。做好術前準備及時做好配血、皮試、備皮、導尿、置胃管等術前準備。2、 總結討論加強預見性護理分診工作嚴重多發(fā)傷特點之一，閉合性損傷與開放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時存在。危而 不顯的隱蔽性損傷容易被忽視。該類傷情致殘率、病死率雖高，卻可通過早期認癥識癥， 救治和挽救病人生命?？茖W規(guī)范的急救護理程序規(guī)范化、程序化的護理措施，使搶救工作急而有序，行之有效。我們搶救室制定了多發(fā)傷 的急救護理流程，由主班護士負責調度分配各人的工作并負責對外聯(lián)絡。規(guī)范化、程序化 護理措施簡明

41、扼要，易于掌握，使搶救工作忙而不亂，為搶救病人贏得時間?？焖?、敏捷的應急能力與急救技術護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在早期搶救過程中,一切搶救護理措施按照規(guī)范化程序，快速準確到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好 氣管插管準備，備好呼吸機，熟悉呼吸機使用方法與故障排除，掌握氣管內吸痰技巧，保 證呼吸道通暢。休克復蘇時，快速建立多條靜脈通道，并迅速擴充血容量，對穩(wěn)定循環(huán)起 到非常重要的作用。還必須掌握各種監(jiān)測儀器的使用方法，對病情做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問 題，及時處理，對提高醫(yī)療工作質量起到了重要作用。重視心理支持，提高急救護理效應隨著醫(yī)學模式轉變，實行整體護理已越來

42、越受到重視。多發(fā)傷患者傷情重、變化快，隨時 都可能發(fā)生生命危險，又面臨著肢體傷殘、外貌毀損，在軀體和心理上都有創(chuàng)傷。我們要 以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練技術、穩(wěn)重姿態(tài)，給患者及家屬增加信任和安全感。及時提供搶 救信息，力求減輕家屬心理負擔，取得理解與支持，保證搶救工作順利進行。多發(fā)傷的急救處理作者：孫伯青發(fā)布時間：2010-12-20 13:13:40來源：中國急救網(wǎng)1 多發(fā)傷的概念多發(fā)傷指同一致傷因素所致人體兩個以上嚴重損傷。這一概念包括以下三個內涵：（ 1） 損傷由同一致傷因素引起，主要指機械力所致的損傷，如交通事故、墜落、火器等。多發(fā)傷與復合傷是不同的概念，復合傷由不同致傷因素引起，如機械傷復

43、合沖擊傷、燒傷復合沖傷、燒傷復合放射傷。（ 2） 損傷必須是兩個以上。按簡明創(chuàng)傷分級（abbreviatedinjury scale , AIS）標準，人體分為9個解剖部位：頭部、面部、頸部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮膚。多發(fā)傷指上述9 個解剖部位中有兩個以上部位受傷。同一部位內的多個臟器損傷或同一臟器的多處損傷也稱為多發(fā)傷，但須冠以部位或臟器名稱，如胸部多發(fā)傷、腹部多發(fā)傷、小腸多發(fā)傷、腦多發(fā)傷等。（ 3） 損傷必須是嚴重的，對傷員生命構成威脅，需要急診處理。嚴重損傷的定量標準一般指損傷嚴重程度評分（injury severity scoreISS) A 16。2 多發(fā)傷的臨床特點

44、（ 1） 損傷機制復雜同一傷員可能有不同機制所致?lián)p傷同時存在，如在一交通事故傷員可由撞擊、擠壓等多種機制致傷，高處墜落可 同時發(fā)生多個部位多種損傷。（ 2） 傷情重、變化快多發(fā)傷具有加重效應，總傷情重于各臟器傷相加。傷情發(fā)展迅速、變化快，需及時準確的判斷與處理。（ 3） 生理紊亂嚴重由于多發(fā)傷的傷情復雜，多伴發(fā)一系列復雜的全身應激反應，并互相影響。易發(fā)生休克、低氧血癥、代謝性酸中 毒、顱內壓增高、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。（ 4） 診斷困難、易漏診誤診多發(fā)傷病人多個損傷同時存在，可能互相掩蓋，造成漏診。合并顱腦損傷的傷員因意識障礙而不能準確表達，增加診斷的難度。醫(yī)生的專業(yè)局限

45、性也是造成漏診誤診的重要原因。（ 5） 處理順序與原則的矛盾由于多個損傷需要處理，其先后順序可能發(fā)生矛盾。不同性質的損傷處理原則不同，如顱腦傷合并內臟傷大出血，休克治療與脫水治療的矛盾。（ 6） 感染與并發(fā)癥多多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷、破壞，失血量大，對全身生理擾亂嚴重，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。機體免疫、防御 系統(tǒng)破壞容易導致感染的發(fā)生。3 多發(fā)傷的初步評估與現(xiàn)場救護在創(chuàng)傷急救中，時間是第一重要因素，目標是使傷員在傷后最短時間內開始接受急救處理，以最快的速度將傷員送到醫(yī)療機構，盡快接受恰當?shù)拇_定性治療。迅速有效的現(xiàn)場救援直接關系到搶救效率和質量，關系到傷員的生命安危。對創(chuàng)傷傷員傷情的準確評估是制

46、定正確治療決策的前提，在一個傷員的治療過程中至少要進行三次傷情評估：在現(xiàn)場數(shù)分鐘內進行的初次評估，到達醫(yī)院后進行的全面的二次評估和搶救治療過程中的再次和反復評估。（ 1） 傷員脫險事故發(fā)生后，首先進行的是現(xiàn)場脫險，將傷員從事故現(xiàn)場中安全移出，以避免進一步的損傷。移動傷員時要輕柔，避免魯莽的動作。移動過程中要特別注意可能發(fā)生的脊髓損傷，或使原有的損傷加重，對可疑傷員要由2 名以上急救員同時行動，移動前頸部固定，移動過程中保持頭頸脊柱成一直線。要注意判斷現(xiàn)場的危險程度，注意有無引起施救者傷亡的情況，如著火、爆炸、觸電等。（ 2） 檢傷分類與初步傷情評估檢傷分類的目的在于區(qū)分傷員的輕重緩急，使危重而

47、有救治希望的傷員得到優(yōu)先處理。檢傷分類由醫(yī)務人員或經(jīng)專門訓練的急救員進行，通過看、問、聽及簡單的體格檢查將危重傷員篩選出來。傷員的分類以標志醒目的卡片表示，多數(shù)國家采用紅、黃、綠、黑四色系統(tǒng)。紅色表示立即優(yōu)先，傷員有生命危險需立即進行緊急處理。黃色表示緊急優(yōu)先，傷情嚴重但相對穩(wěn)定，允許在一定時間內進行處理。綠色表示延期優(yōu)先，指輕傷員，不需緊急處理。黑色表示無救治希望者或死亡者。這種分類系統(tǒng)的優(yōu)點是按處理的緊急程度進的，使救護者根據(jù)卡片顏色即知救治順序。初步傷情評估多在受傷現(xiàn)場進行，在數(shù)分鐘內快速判定有無直接威脅傷員生命的情況。主要包括以下內容：（ 3） 氣道：確定氣道是否通暢，有無氣道梗阻及梗

48、阻的性質和原因。如口腔內有異物，應立即清除，如有舌后墜阻塞氣道則置口咽通氣管，如有頜面部傷或氣道本身損傷影響氣道通暢，行氣管插管或環(huán)甲膜切 開。（ 4） 呼吸：判斷傷員有無自主呼吸及呼吸頻率和深度。如自主呼吸停止或減弱，予以人工呼吸或吸氧，如張力性氣胸，立即行穿刺放氣 或閉式引流。（ 5） 循環(huán)：觀察心跳強弱，血壓是否正常。有無四肢體表明顯外出血， 如有則予以包扎或止血帶止血，下肢或骨盆損傷可應用抗休克褲。休克傷員應立即快速補液。（ 6） 意識狀態(tài)：傷后出現(xiàn)的意識變化常提示腦損傷的存在，注意瞳孔大小及對光反射的變化，進行格拉斯哥昏迷評分。（ 7） 脊柱脊髓：初次評估要特別注意脊髓損傷的可能，更

49、不可因急救行為加重損傷或造成新的損傷。對懷疑頸椎損傷的傷員必須妥善以頸托固定，限制頸椎活動。懷疑胸腰椎損傷者，應使傷員保持軀干直線位。（ 3）現(xiàn)場醫(yī)療急救現(xiàn)代救援醫(yī)學要求對立即威脅生命的損傷進行現(xiàn)場處理，然后才可送至醫(yī)院。呼吸道通暢：保持呼吸道通暢是現(xiàn)場急救的首要任務。及時清除口腔異物，對窒息、昏迷病人應行氣管插管或環(huán)甲膜切開。止血： 創(chuàng)傷后大出血直接威脅傷員生命，對于四肢的外出血應及時用止血帶進行止血，傷口包扎，下肢損傷可用抗休克褲。胸腔穿刺或置管：對張力性氣胸傷員應在現(xiàn)場進行穿刺放氣或置閉式引流管，然后再后送醫(yī)院。四肢固定：對四肢骨折傷員進行妥善固定， 可采用木板，樹枝或其它材料將整個肢體

50、固定。頸椎、 脊柱固定：懷疑或肯定有脊髓脊椎損傷應立即進行固定，頸椎用頸托限制頸椎活動，胸腰椎損傷者平臥位保持 軀體直線位。靜脈輸液：主要用于休克傷員?，F(xiàn)場可輸入高滲氯化鈉溶液（7. 5% 200ml,然后輸入普通電解質溶液，有條件可行現(xiàn) 場輸血。給氧：危重傷員應給予吸氧。現(xiàn)場心肺復蘇：心跳呼吸停止傷員應在現(xiàn)場進行復蘇，心跳未復跳者不得后送。具體方法略。4 多發(fā)傷的全面評估與診斷4 1 病史采集、全面體檢與初步診斷傷員經(jīng)過初次評估和必要的緊急處理后送至醫(yī)院。二次評估是對創(chuàng)傷傷員從頭到腳的全面檢查和評估。應按照解剖部位的順序和診斷學的要求全面檢查，尤其是無反應和不穩(wěn)定的傷員，有遺漏創(chuàng)傷部位的潛在

51、可能性。全面地、無遺漏地體格檢查至關重要，醫(yī)生可以按自己的習慣決定體檢順序。詳細的受傷過程的了解和損傷機制的分析對完整準確的醫(yī)學評估非常重要。選擇應用輔助檢查和實驗檢查也在這個階段進行。創(chuàng)傷醫(yī)師應具備進行創(chuàng)傷機制分析的物理學知識，這在交通傷的判斷中非常有用。汽車的類型、撞擊的方向、速度、車輛有無翻滾、傷員是否拋出、車內傷員的位置、身體與撞擊處的位置、撞擊方向等都可幫助判斷受傷類型和程度。詢問病史時要注意這方面的問題。醫(yī)師根據(jù)檢查和評估的結果決定治療和進一步檢查的方案，而不能依賴于特殊檢查的結果。特別是在當前各種先進的診斷儀器廣泛應用的時代，不可忽視最基本的物理診斷技術。創(chuàng)傷傷員的二次評估要回答

52、：（ 1）傷員的全身情況（血流動力學）是否穩(wěn)定？（2）傷員有無損傷？（3）損傷的嚴重程度？（4）是否需要和允許進行輔助檢查，如X線、B超、CT等？ （5）采取何種治療方案？是否急診手術？在創(chuàng)傷救治過程中，隨時對新情況或原有病情的變化進行評估，調整診斷治療方案。對創(chuàng)傷傷員反復評估是十分重要的，特別是多發(fā)傷復雜傷傷員，創(chuàng)傷對生理擾亂大，變化復雜，須隨時修正診斷，調整治療方案。 對是否急診手術的判斷也會隨著病情變化而改變，評估必須反復進行。對二次評估后遺留的問題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進行的檢查也要及時補充。4 2 診斷技術與實驗室檢查創(chuàng)傷傷員經(jīng)過初次評估、二次評估以后，醫(yī)師對傷員的全身情況和主要損傷

53、的可能性有了較全面的了解。有些情況下，醫(yī)師可以直接根據(jù)評價結果決定確定性治療方案，特別是在情況緊急時。在傷情允許時，可以選擇輔助性診斷技術。選擇輔助診斷技術應考慮到傷員的全身情況及診斷技術對治療決策的影響。（ 1）穿刺：簡單、快速、經(jīng)濟、安全，準確率達90%，可反復進行?？捎屑訇栃?，假陰性，對腹膜外血腫準確性差?？勺鳛樾馗箘?chuàng)傷首選 方法。（ 2）診斷性腹腔灌洗：簡單、方便，可在床邊進行，陽性率達95%， 可反復進行?？捎屑訇栃?，腹膜外血腫準確性差，可造成醫(yī)源性損傷。用于腹部創(chuàng)傷。（3） X線：簡單、方便，無創(chuàng)，費用低。有些部位準確性不高，孕婦應用有潛在危害。為骨關節(jié)傷的首選方法，也常用于其他部

54、位傷。（4） 4） B 超：簡單、方便，可在床邊進行，可反復進行，對腹腔積血、實質性臟器損傷和心包填塞準確性高?？涨慌K器和腹膜后損傷準確性 差。主要用于腹部創(chuàng)傷。（5） CT:實質性臟器損傷可以定性，血腫準確性高，顱腦、胸腹創(chuàng)傷意義較大。但費用高，費時。用于血流動力學穩(wěn)定傷員。（6） MRI:多角度、多層面成像，軟組織分辨率極高。但操作復雜，費用高，金屬異物影響檢查。主要用于腦脊髓傷。(7)血管造影：可以同時進行診斷和治療，能夠判定出血來源但費用昂貴，費時。在特定情況下有意義，用于腹部盆腔創(chuàng)傷。(8)內鏡技術：可以同時進行診斷和治療。費用昂貴，費時。在 特定情況下有意義，用于胸腹創(chuàng)傷。4. 3

55、創(chuàng)傷嚴重程度的定量評估對創(chuàng)傷嚴重程度進行量化分析是創(chuàng)傷醫(yī)學的重要進展，不但可以評價創(chuàng)傷的嚴重程度，還可 以評價治療效果，估計預后，評價醫(yī)院和醫(yī)師治療水平。(1)格拉斯哥昏迷計分(Glasgow comascale , GC0 :為評價腦外傷最常用的方法。60睜眼評分+語言評分+運動評分(見表 1)。表1格拉斯哥昏迷計分睜眼語百運動評分自動睜眼止確回答王動運動6 n呼喚睜眼不止確回答刺痛定位5刺痛睜眼答非所問刺痛躲避4不睜眼只能發(fā)音刺痛肢體屈曲3不能言語刺痛肢體伸展2不能運動1(2)改良創(chuàng)傷評分(revised trauma score , RTS):為院前創(chuàng)傷評分中較常用者，簡單、準確（表 2）表2改良創(chuàng)傷評分記分43210呼吸（次/分）10 29>29 169150收縮壓（mmHg>9060 8950 591490GCS13 159126845<35.多發(fā)傷的確定性治療傷員到達醫(yī)院后按傷檢分類進入不同的流程， 輕傷員（綠色標志） 按損傷部位到各科門診進一步檢查處理，以下論述危重傷員在醫(yī)院的急救。治療與診斷應同時進行，不可等