我國(guó)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀

1、我國(guó)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 劉愛(ài)萍 王培玉心血管疾?。╟ardiovascular disease）包括冠心病事件（Coronary heart disease）和腦卒中（stroke）已成為危害人類健康的主要疾病，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。心血管疾病的危險(xiǎn)因素在人群中普遍存在，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、吸煙等；健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種有效的鑒別高危人群的方法；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本身也是一種健康管理的激勵(lì)機(jī)制；對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)能有效的降低健康風(fēng)險(xiǎn)，從而延緩疾病發(fā)生。一、健康管理和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康管理是對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。其宗旨是調(diào)動(dòng)

2、個(gè)人、集體和社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果1。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是健康管理過(guò)程中關(guān)鍵的專業(yè)技術(shù)部分，并且只有通過(guò)健康管理才能實(shí)現(xiàn)，是慢性病預(yù)防的第一步，也稱為危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。它是通過(guò)所收集的大量的個(gè)人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險(xiǎn)因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，預(yù)測(cè)個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對(duì)性的控制與干預(yù)，以幫助政府、企業(yè)、保險(xiǎn)公司和個(gè)人，用最少的成本達(dá)到最大的健康效果。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最常用的方法是多因素模型法，它建立在多因素?cái)?shù)理分析基礎(chǔ)上，即采用統(tǒng)計(jì)學(xué)概率理論的方法得出患病危險(xiǎn)性與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)

3、系模型，能同時(shí)包括多種危險(xiǎn)因素，常用的有多元回歸（logistic回歸 和 Cox回歸）。二、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)展心血管疾病預(yù)防實(shí)踐的進(jìn)展很大程度得益于對(duì)各種危險(xiǎn)因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖等）的研究，其發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，如何根據(jù)各種危險(xiǎn)因素水平綜合評(píng)估個(gè)體未來(lái)發(fā)生心血管疾病的絕對(duì)危險(xiǎn)，以便對(duì)處于不同危險(xiǎn)等級(jí)的患者分別進(jìn)行不同力度的干預(yù)是目前心血管防治領(lǐng)域的熱點(diǎn)，而心血管疾病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型就是以是否發(fā)病或死亡作為因變量，以危險(xiǎn)因素為自變量，通過(guò)logistic回歸 和 Cox回歸建立回歸方程，預(yù)測(cè)個(gè)體在未來(lái)某個(gè)時(shí)間（5年或10年）心血管疾病發(fā)病或死亡的可能性（即絕

4、對(duì)危險(xiǎn)度），由于方程的結(jié)果反映了個(gè)體主要危險(xiǎn)因素的綜合發(fā)病或死亡危險(xiǎn)，也被稱為綜合心血管病危險(xiǎn)（total risk）。絕對(duì)危險(xiǎn)度是以人群的平均危險(xiǎn)因素水平和平均發(fā)病率對(duì)Cox 生存函數(shù)進(jìn)行調(diào)整，如10 年發(fā)病危險(xiǎn)概率( P) 的計(jì)算公式為:其中 ，1 至p 為各危險(xiǎn)因素不同分層的偏回歸系數(shù)，x1xp 為每個(gè)人各危險(xiǎn)因素的水平，M1Mp 為本人群各危險(xiǎn)因素的平均水平。S0 ( t ) 為在t 時(shí)間（如10年）的平均生存函數(shù)，即危險(xiǎn)因素平均水平時(shí)的生存函數(shù)。1993年，新西蘭成為最早引入“綜合風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行高血壓管理的國(guó)家2。同年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）提出將血脂管理與其他心血管疾病危險(xiǎn)

5、因素的管理結(jié)合起來(lái)3。之后，歐洲心臟病協(xié)會(huì)、歐洲動(dòng)脈硬化協(xié)會(huì)、歐洲高血壓協(xié)會(huì)提議將多個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)作為冠心病防治指南中進(jìn)行降壓、降脂治療的主要標(biāo)準(zhǔn)4，而且，國(guó)際上多家心血管病協(xié)會(huì)都在疾病防治指南中采用了綜合危險(xiǎn)的概念，并在實(shí)際中應(yīng)用5-8。心血管疾病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的典型代表是Framingham心臟研究建立的冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型9，該模型被用于預(yù)測(cè)不同危險(xiǎn)水平的個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)（如10年）發(fā)生冠心病危險(xiǎn)的概率。西方國(guó)家多以Framingham心臟研究建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型為基礎(chǔ)，制定適合本國(guó)的綜合危險(xiǎn)評(píng)估指南10。由于Framingham心臟研究的對(duì)象是美國(guó)白人，有研究顯示其預(yù)測(cè)結(jié)果并不適用于所

6、有人群（不同地區(qū)或不同民族的人群）11-12。因此許多國(guó)家和地區(qū)也利用自己的研究隊(duì)列建立了適宜本民族人群特點(diǎn)的預(yù)測(cè)模型13-15。三、我國(guó)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀在我國(guó)，由于人群心血管病的疾病譜和危險(xiǎn)因素流行特征與西方發(fā)達(dá)國(guó)家有明顯不同16-17，為此，于2003年開(kāi)始開(kāi)發(fā)適合我國(guó)人群的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。主要研究有：1.北京心肺血管研究所以1992年建立的 “中國(guó)11省市隊(duì)列研究人群”為基礎(chǔ)，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素與發(fā)病危險(xiǎn)的多因素分析18，以冠心病和缺血性腦卒中作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，以年齡、血壓、TC、HDL-C、吸煙和血糖6個(gè)危險(xiǎn)因素為主要參數(shù)對(duì)男女兩性分別建立冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)的

7、預(yù)測(cè)模型，同時(shí)利用該模型計(jì)算不同危險(xiǎn)水平（即上述6個(gè)危險(xiǎn)因素不同組合）個(gè)體10年冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)，結(jié)果顯示：隨著危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的增加缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)增加，不同危險(xiǎn)因素之間有協(xié)同作用，不同的危險(xiǎn)因素組合對(duì)缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的作用強(qiáng)度有所差別。我國(guó)3564歲人群缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)的分布情況是：發(fā)病危險(xiǎn)概率<10%者占95.4%，發(fā)病危險(xiǎn)概率10%者占4.6%，發(fā)病危險(xiǎn)概率20%者只占0.8%。而冠心病和缺血性腦卒中的25.5%發(fā)生在發(fā)病危險(xiǎn)概率10%的人群中，表明危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度的評(píng)估比相對(duì)危險(xiǎn)度具有更重要的公共衛(wèi)生意義。在評(píng)價(jià)不同個(gè)體的

8、心血管疾病危險(xiǎn)時(shí)不應(yīng)僅看危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)，還應(yīng)考慮危險(xiǎn)因素的不同組合。該研究組同時(shí)采用Framingham模型評(píng)估我國(guó)11省市隊(duì)列研究人群的冠心病發(fā)病危險(xiǎn)19，發(fā)現(xiàn)Framingham模型高估了我國(guó)人群冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)，于是以“中國(guó)11省市隊(duì)列研究人群”為基礎(chǔ)，分別建立了男女兩性冠心病發(fā)病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。2.國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”20-21。該協(xié)作組考慮到我國(guó)是冠心病相對(duì)低發(fā)、腦卒中相對(duì)高發(fā)的國(guó)家，如果采用冠心病發(fā)病危險(xiǎn)來(lái)衡量個(gè)體或群體的心血管病綜合危險(xiǎn)，顯然會(huì)很大程度的低估其危險(xiǎn)，而不足以引起人們應(yīng)有的重視。并發(fā)現(xiàn)冠心病和缺血性腦卒中二者的主要危險(xiǎn)因素

9、種類基本相同，各危險(xiǎn)因素對(duì)發(fā)病的貢獻(xiàn)大小順序也相同，為了更恰當(dāng)?shù)胤从澄覈?guó)人群存在的心血管病危險(xiǎn)，該研究依據(jù)中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊(duì)列隨訪資料，將冠心病事件和缺血性腦卒中事件合并后的聯(lián)合終點(diǎn)稱為缺血性心血管病事件（即如某一個(gè)體兼患冠心病和缺血性腦卒中事件，則僅記為1例缺血性心血管病事件）。該研究采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以缺血性心血管病事件作為預(yù)測(cè)模型的因變量，以年齡、收縮壓(SBP)、體重指數(shù)(BMI)、血清總膽固醇(TC)、是否糖尿病(GLU)和是否吸煙等6個(gè)主要危險(xiǎn)因素為自變量，擬合分性別的最優(yōu)預(yù)測(cè)模型。進(jìn)一步將各連續(xù)變量危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為分組變量擬合出適合我國(guó)人群的心血管病綜合危險(xiǎn)度

10、簡(jiǎn)易評(píng)估工具，該工具是根據(jù)簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)模型中各危險(xiǎn)因素處于不同水平時(shí)所對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)，確定不同危險(xiǎn)因素水平的分值，所有危險(xiǎn)因素評(píng)分之總和即對(duì)應(yīng)于缺血性心血管病事件的10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)。例如：一個(gè)50歲的男性，血壓150/90mmHg，BMI 25kg/m2，血清總膽固醇5.46mmol/L，吸煙，無(wú)糖尿病。評(píng)估步驟如下：第一步：年齡50歲=3分，SBP150mmHg=2分，BMI 25kg/m2=1分，TC5.46mmol/L=1分，吸煙=2分，無(wú)糖尿病=0分。第二步：評(píng)分求和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分對(duì)應(yīng)的10年發(fā)生ICVD的絕對(duì)危險(xiǎn)為9.6%。同時(shí)該研究通過(guò)采用獨(dú)立人群回代

11、檢驗(yàn)和計(jì)算ROC曲線下面積證實(shí)了模型的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)，能很好的反映中國(guó)人心血管病的綜合發(fā)病危險(xiǎn)。2005年青島人民醫(yī)院利用該評(píng)估工具對(duì)2287名中年干部心血管病發(fā)病危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，探討了該評(píng)估方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，該評(píng)估方法能較準(zhǔn)確地檢測(cè)人群的發(fā)病分布情況，有利于對(duì)高危人群的簡(jiǎn)單篩選，在低危人群中，計(jì)算個(gè)體絕對(duì)危險(xiǎn)度根據(jù)不同年齡段的平均危險(xiǎn)度和最低危險(xiǎn)度來(lái)評(píng)估其發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度23。此外，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外醫(yī)院心血管病流行病學(xué)研究所以4400名男性首都鋼鐵工人為研究對(duì)象，平均隨訪13.5年，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分別建立了冠心病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型22。隨著我國(guó)慢性病防治策略

12、向綜合危險(xiǎn)高危人群策略的轉(zhuǎn)移，疾病發(fā)生危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)模型研究領(lǐng)域必將得到進(jìn)一步的拓展。參考文獻(xiàn)1. 陳君石,李明.個(gè)人健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)J.中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(1):30-32.2. Jackson R, et al. Management of raised blood pressure in New Zealand；a discussion document. BMJ,1993, 307:107-110.3. Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol

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