2018科室上半年醫(yī)療質量分析總結

1、20182018 年 xxxx 科上半年質量分析總結醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理科室達到根本目的科室醫(yī)療質量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內容?，F(xiàn)將 20182018 年 xxxx 科上半年醫(yī)療質量運行情況總結如下：一、20182018 年上半年醫(yī)療質量控制指標完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平 均住 院日人均費用藥占比耗占比抗 菌 藥物 使 強度病床使用率門診人次手術臺次住院超30天1月849.46%4.16%22.69135.11%16971102月1847.44%4.03%21.3193.13%2015923月646.29%3.8%23.02116.63%1835714

2、月73857.9848.71%3.81%15.41107.31%1753815月74072.7649.96%3.82%14.89113.08%18941316月73774.3429.89%3.34%20.989.23%1860801 1、平均住院日、病床使用率、住院超過 3030 天分析我科上半年出院 781781 例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。20182018 年上半年我科平均住院天數(shù) 7 7 天，完成醫(yī)院規(guī)定目標值（1010 天）。20182018 年上半年我科住院超 3030 天共 5 5 例。住院超過 3030 天原因分析：住趣超過麻務人黃晚睇透析般調時間口.布恰

3、巴士Ei可改進措施1 1 .加強培訓，提高低年資醫(yī)師的診療水平2 2 .加強醫(yī)患溝通3 3 .完善雙向轉診，對需長期治療病情穩(wěn)定的患者說服其下轉鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院4 4 .對于出于個人目的延長住院日，浪費醫(yī)療資源的患者，要積極說服出院，通過宣教幫助患者及家屬樹立正確的認識5 5 .加強住院病人管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。病床使用率超標，說明病床超負荷工作，存在一定的醫(yī)療安全隱患，應嚴格把控住院指征，達出院指征者及時出院，加強病區(qū)醫(yī)療安全管理。2、合理用藥分析1201001001Q010Q100100100IIII808001 1）存在問題：藥占比超標；部分病歷使用抗生素前無細菌培養(yǎng)，部分病歷使

4、用抗生素后無實驗室復查，對抗生素療效無法判斷；部分病歷抗生素選擇不合理，療程不合理;部分存在無指征用藥，藥物使用無臨床診斷，無病史記錄。2 2）原因分析個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，導致抗藥物使用時間過長。且病程記錄書寫不認真，無用藥分析。123456藥占比抗菌藥捌便用強度抗生素使用合格率出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3 3）整改措施：規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下，科室加大對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對癥用

5、藥，還注重藥物的合理應用，減輕病人經濟負擔。必要時加強與藥劑科醫(yī)師進行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時間等患者病情進行詳細分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。二、病歷書寫質量上半年病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（）1 1 月2 2 月3 3 月4 4 月5 5 月6 6 月科室平均甲級率腎內科100100100100100100909010010010010098.398.3科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：1 1 .首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。2 2 .病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯誤3 3

6、 .運行病歷書寫不及時4 4 .既往史、個人史、家族史、月經婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。5 5 .知情同意方面：空白或填寫不完整，“知情告知”履行不充分6 6 .病程記錄、三級查房內容過于簡單，空泛、缺乏應有的指導性內容；病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī)囑原因未說明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運用術語不規(guī)范、不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內容）。7 7 .病歷存在復制粘貼現(xiàn)象，且粘貼錯誤十分普遍8 8 .重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單9 9 .治療用藥和診斷不相符合情況時有發(fā)生，診療計劃和醫(yī)囑用藥兩回事原因分析1

7、 1 .對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱？病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；2 2 .相關記錄不夠全面？死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結在病歷書寫中未體現(xiàn)

8、重要醫(yī)療行為。3 3 .責任心不強？個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。4 4 .醫(yī)生知識面和經驗不足？個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。5 5 .病歷書寫人缺乏基礎訓練？低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種種原因，缺乏基礎訓練，對病歷書寫規(guī)范內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較大，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。6 6 .二級質控未完全發(fā)揮質控職能？在病歷形成的環(huán)節(jié)質量控制中未做到層層把關。改進措施1

9、1 .要求科室人員認真學習病歷書寫規(guī)范、住院病歷質量評分標準，重視病歷書寫質量，嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。2 2 .加強本科室醫(yī)療質量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄，對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。3 3 .加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓，提高專業(yè)技能。4 4 .通過對運行病歷各種記錄、病歷內容的審閱，提高臨床醫(yī)生”記錄所做的事,做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。三、臨床路徑執(zhí)行情況20182018 年腎內科上半年臨床路徑匯總表珞徑名稱總數(shù)應入數(shù)實入數(shù)入

10、徑率完成數(shù)完成率退出數(shù)退出率未入數(shù)變異率腎病綜合征781968689.58%5665.12%2933.72%101.04%卜性腎衰竭78158857597.79%49385.74%7713.39%13諼膜炎7811212100.00%975.00%325.00%02018年上半年臨床路徑組成腎病綜合征捏性腎嘉趣放煦愛存在問題：1 1 .完成例數(shù)與退出例數(shù)總和與入徑總數(shù)不符2 2 .不能嚴格按表單執(zhí)行，變異多，完成率出現(xiàn)下降趨勢3 3 .變異未在病程中記錄4 4 .特殊、重大檢查檢驗在病程中無記錄無分析原因分析：1 1 .少數(shù)病歷未點擊完成2 2 .尿毒癥患者并發(fā)癥多，易發(fā)生病情變化，部分患者因

11、住院日超時退出導致完成率下降3 3 .主管醫(yī)生不重視病歷書寫整改措施：1 1 .規(guī)格臨床路徑使用，定期培訓科室人員，提高對臨床路徑的認識2 2 .加強醫(yī)患溝通，提高患者依從性3 3 .加強督促病歷4.4.必要時建立同病種分支臨床路徑四、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù):多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1 1 月1 10 080%80%2 2 月0 02 270%70%3 3 月0 02 280%80%4月0390%5月0295%6月2170%20182018 上半年我科醫(yī)院感染病例 3 3 例，均呼吸道感染，結合患者病情及病史,多考慮患者因外感風寒引起。醫(yī)院感染患者及時上報院感科，并及時給予相應治療，患者病

12、情好轉。2012018 8上半年1 10 0例多重耐藥患者， 4 4例大腸埃希菌、 1 1例肺炎克雷伯桿菌、 5 5例金黃色葡萄球菌 （MRSQMRSQ。多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴格按照多重耐藥管理實施，措施落實到位。五、護理方面：月份1 12 23 34 45 56 6護理文書書寫97.8%97.6%98%95%100%100%患者身份識別99.2%98%98%95.6%98%97%消毒隔離96%92%96%98%97%96%一級護理97.5%98%98.75%99.6%99%98%二級護理95.75%無無100%100%100%跌倒墜床100%97.5%98%92.5%96%

13、98%壓瘡風險100%100%99.25%95.4%95%96%安全用藥99%100%100%無96%95%護理安全質量97%96.6%96%97.5%98%100%急救藥械儀器97.5%99%98%99%97%99%健康教育滿意度90.3%92.6%95.5%98.6%96.6%96.6%輸血98.75%99%98%100%99.1%100%病區(qū)環(huán)境95%95%97%95.9%97%95%導管護理質量97%98.75%98.75%98.3%98.4%100%20182018 年上半年各項護理工作基本達到護理質量標準， 但也存在一些常見的問題， 現(xiàn)總結分析如下：1 1 .個別護士主人翁意識差，缺乏奉獻精神，工作不積極。2 2.個別護士上班粗心大意，安全意識差，缺乏責任心，巡視病房不積極；核心制度執(zhí)行不到位，尤其是查對制度執(zhí)行不