呼吸內科檢查操作常規(guī)

1、第二節(jié)呼吸科檢查操作常規(guī)一、 纖維支氣管鏡檢查適應征1 .臨床或胸部X線陰影疑及肺癌者.2 .不明原因的咳嗽、咯血.3 .疑為支氣管腔內阻塞性病變者,如肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫等.4 .性質不明的彌漫性病變、孤立性結節(jié)或腫塊,需通過活檢或刷檢或支氣管肺泡灌洗確診者.5 .收集下呼吸道分泌物做細菌學檢查.6 .原因不明的喉返神經或膈神經麻痹者.7 .氣管食管痿.8 .用于解除肺不張、鉗取異物,用激光、高頻電刀解除氣管內梗阻.9 .急診搶救用.責任1 .纖支鏡檢查醫(yī)師負責具體的檢查、診斷、操作、治療及其他技術操作工作：2 .及時完成各種檢查、診斷、治療和技術操作工作,負責填寫診斷報告.3

2、.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī),嚴防過失事故的發(fā)生.4 .內鏡室護士負責各種儀器設備的治理、檢修、保養(yǎng)工作.5 .纖支鏡檢查醫(yī)師嚴格掌握纖支鏡檢查的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥.禁忌癥1 .肺功能嚴重損害,不能耐受檢查者.2 .心功能不全,嚴重高血壓或心律紊亂者.3 .全身狀態(tài)或其他器官極度衰竭者.4 .主動脈瘤.5 .出凝血機制嚴重障礙者.6 .哮喘發(fā)作或大咯血,原那么上屬禁忌,假設作為搶救治療舉措應慎重考慮.7 .對麻藥過敏,不能用其它藥物代替者.并發(fā)癥1 .麻醉并發(fā)癥.2 .喉、支氣管痙攣.3 .低氧血癥.4 .感染.5 .心血管并發(fā)癥.6 .咯血.7 .氣胸.并發(fā)癥的處理在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行檢

3、查,特別是存在危險的患者,對呼吸循環(huán)動態(tài)變化要盡早采取舉措, 必須保護血管.留置注射用針的部位要選擇血壓測定部位對側的上肢.另外,包括鎮(zhèn)靜藥的 拮抗劑等急救藥品和插管裝置等急救設備要在手頭常備,可以隨時取用.被檢查者處于睡眠狀態(tài)時,有時因舌根后墜引起呼吸抑制,舌根后墜時可嘗試下頜上抬 法,多數情況下有效.血氧飽和度低時,首先囑被檢者做腹式呼吸,然后吸氧.如果仍未改 善,可靜脈注射鎮(zhèn)靜藥拮抗劑促醒.無論是否采取了鎮(zhèn)靜舉措,前述所有的并發(fā)癥在任何時候都有可能發(fā)生.操作程序1.術前準備(1) .術前首先要了解病史、檢查目的、特殊要求,其他檢查的情況,有無內鏡檢查禁忌,有 無藥物過敏史及急性、慢性傳染

4、病.(2) .向患者講清楚檢查目的、必要性及配合檢查須注意的事項,填寫內鏡檢查或介入治療告知書,并經醫(yī)患雙方簽字同意.(3) .檢查前禁食、進水、至少 46小時.(4) .術前30分鐘皮下注射嗎啡阿托品0.5-1mg,可到達鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌的作用.(5)操作前用1 %-2 %利多卡因做咽喉部及鼻腔粘膜噴霧,每隔35分鐘一次,共3次.有麻醉劑過敏史者應慎用,需備腎上腺素.(6) .按順序檢查各種器械是否準備妥善并在內鏡屈曲部涂上少許潤滑硅油,禁用其他油脂性 潤滑劑,內鏡鏡面最好涂上硅蠟.2 .操作要點(1)患者取仰臥位,頭部略向后仰,兩腿伸直.(2)取下患者活動假牙,松解領扣和褲帶,放置并囑

5、受檢者咬住口圈(墊).3 .插鏡方法術者面向患者,左手持操縱部,右手在距鏡端20cm處持鏡,將鏡面對準患者舌根部, 將 鏡端自口墊中插至咽后壁,左手邊調節(jié)角鈕方向,使之順利到達咽喉部,窺見會厭與聲門, 觀察聲帶活動情況,通過聲門將鏡送入氣管.在徐徐送鏡時觀查氣管粘膜及軟骨環(huán),直至隆 突.確認兩側主支氣管口后,先檢查健側,然后將鏡退回氣管分叉處,再依此檢查患側,如 發(fā)現病變,根據需要做刷檢或鉗檢.取得的標本粘貼于小濾紙片上,置入l 0 %福馬林溶液內固定,送病理學檢查.細胞學取材應于活檢后,檢查結束前進行.移去活檢鉗閥門,換上刷子閥門.經刷子閥 門插細胞刷,通過活檢管道將刷子頭部插入氣管或支氣管

6、在病變及其周圍輕輕拭刷.先做24張涂片后,再將細胞刷拔出內鏡.涂片立即放在95%乙醇中固定送檢.4 .術后處理(1) .術后l2小時,待麻醉作用消失后,才能進食.當天宜進溫軟食物.(2) .拔鏡后如有咽喉部疼痛不適或聲嘶,給予藥物漱口或含片.二、胸膜腔穿刺術適應證1 .檢查胸膜腔積液的性質.2 .抽液減輕壓迫病癥.3 .通過穿刺給藥等.禁忌證1 .出血素質、應用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者.2 .血小板計數500/ L者,應在操作前先輸血小板.3 .體質衰弱、病情危重,難以耐受操作者.4 .患者肺功能嚴重不全、嚴重肺氣腫、肺動脈高壓、肺大泡、肺包蟲囊腫.方法1 .囑病人面向椅背坐于椅上

7、,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂上.不能起床者可取半坐 臥位,患側前臂置于枕部.2 .穿刺前應在胸部叩診實音最明顯的部位處進行,一般常選肩胛下角線 79肋間,也可選腋中線第67肋間或腋前線第 5肋間為穿刺點.包裹性積液可結合x線或超聲波檢查決定.穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記.3 .常規(guī)消毒皮膚,戴無菌手套,覆蓋消毒洞巾.4 .用1 %利多卡因在肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部麻醉.對過敏體質者應在術前做利多卡因過敏試驗.5 .術者以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將三通活栓轉到與胸腔關閉處,再將 穿刺針在麻醉處緩緩刺入,當針鋒對抗感突然消失時,表示已穿過胸膜壁層.此時,接

8、上注 射器,轉動三通活栓使與胸腔相通,進行抽液.助手用血管鉗協助固定穿刺針,預防針頭過 深而損傷肺組織.注射器抽滿后,轉動三通活栓,使其與外界相通,6 .如采用較粗的長針頭代替胸腔穿刺針時,應先將針座后的膠皮管用血管鉗夾住,然后進 行穿刺,進入胸腔后再接上注射器,松開血管鉗,抽吸胸腔內積液.注射器抽滿后,夾緊膠 皮管,取下注射器,將液體注入彎盤中,以便記量或送檢.7 .抽液畢拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫穿刺部位,用膠布固定后囑病人靜臥.本卷須知1 .操作前應向病人說明穿刺的目的,以消除其顧慮.對精神過于緊張者, 可于術前半小時服安眠酮0. 1g或可待因0. 03 g以鎮(zhèn)靜止痛.2 .操

9、作中應不斷觀察病人的反響,如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反響,或出現連續(xù)性咳嗽、咳泡沫痰等現象時,應立即停止抽液,并皮下注射1: 1, 000腎上腺素0. 30. 5ml或進行其它對癥處理.3 . 一次抽液不可過多、過快.診斷性抽液50100ml即可,一般首次不超過 1000ml,以后每次不超過1500m1.疑為化膿性感染時,助手用無菌培養(yǎng)管留取標本,然后送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗.檢查瘤細胞時,那么至少需50ml液體并應立即送檢,以免細胞自溶.4 .穿刺與抽液時,應注意無菌操作并預防空氣進入胸腔.5 .應預防在第9肋間隙以下穿刺,以免穿透膈肌損傷腹腔臟器.三、胸膜

10、活檢術適應證1 .任何未明確病因的滲出性胸膜炎.2 .胸膜增厚病因不明者.禁忌證1 .出血素質、應用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者.2 .血小板計數500/ L者,應在操作前先輸血小板.3 .體質衰弱、病情危重,難以耐受操作者.4 .患者肺功能嚴重不全、嚴重肺氣腫、肺動脈高壓、肺大泡、肺包蟲囊腫.5 .皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人,感染限制后再實施操作.6 .慢性膿胸胸膜活檢應慎重,預防形成皮下氣腫.7 .病變位于心臟和大血管附近或可疑血管病變者.準備工作1 .向病人及家屬說明穿刺的目的,簽字同意后實施.叮囑病人在操作過程中,預防深呼吸 和咳嗽,有任何不適應及時提出.2 .有藥物過敏史

11、者,需作普魯卡因或利多卡因皮試.皮試陰性者實施.3 .器械準備：胸膜活檢針、治療包、無菌手套、2%普魯卡因或利多卡因、樣品收集瓶預放人10%甲醛.操作方法1 .病人體位：患者取坐位,面向椅背,雙手前臂平放于椅背上,前額伏于前臂上.不能起 床者,可取半坐臥位,患側前臂置于枕部.2 .穿刺點定位(1)活動性胸腔積液的病人,先進行胸部叩診,選擇實音明顯的部位, 并在B超定位后進行穿刺.(2)包裹性胸腔積液白病人,應在 B超定位后進行穿刺.(3)常選擇肩胛下角線 79肋間、腋后線78肋間、腋中線67肋間、腋前線56肋間. '(4)穿刺點用龍膽紫在皮膚上作標記.3 .消毒：分別用碘酒、酒精或絡合

12、碘在穿刺點部位,自內向外進行皮膚消毒,消毒范圍直 徑約15cs鋪蓋無菌孔巾,用膠布固定.4 .局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因2ml,在肋骨上緣于穿刺點垂直進針,作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉,注藥前應回抽,觀察無氣體、血液、胸腔積液后,方可推注局麻 藥.在估計進入胸腔前,應多點注藥以麻醉胸膜.在回抽出胸腔積液后,在記錄穿刺針的深 度后,拔除局麻針.5 .穿刺：(1)換用胸膜活檢針,左手固定穿刺部位局部皮膚,右手持活檢針,沿麻醉部經肋骨上緣將套管連同穿刺針一同垂直緩慢刺入,當針尖對抗感突然消失后說明針尖已進入胸膜腔.拔除 穿刺針,固定套管,在套管上接上10毫升注射器,可抽出胸腔液體.(2

13、)將套管拔出少許,至剛好不能回抽出液體,估計此時套管正好位于壁層胸膜處.(3)在套管內放入鈍頭鉤針及針芯開始進行鉤取胸膜的操作.(4)緩慢拔出鈍頭鉤針時,應有明顯的阻力,說明確實鉤住了胸膜組織,然后快速拔針,此 時在鉤針上可有胸膜組織,將胸膜固定.(5)重復上述步驟,分別在穿刺點的上、下、左、右活檢,至少取 3塊胸膜組織.本卷須知1 .胸膜活檢操作前必須征求病人及家屬意見,簽字同意后實施.2 .穿刺前應明確積液的大致部位,B超明確穿刺點后實施操作.左側穿刺位置不應過低.3 .在穿刺過程中,應叮囑病人預防深呼吸和咳嗽.4 .穿刺前,應仔細檢查活檢針,并認清套管針及鈍頭鉤針的定位標志,明確每次鈍頭

14、鉤針的方向與活檢方向一致.5 .應由肋骨上緣進針,預防損傷肋間神經和血管.6 .病人在穿刺中有任何不適,不能堅持者,應立即停止操作,拔除穿刺針.7 .在整個活檢過程中,應注意隨時保持套管針的密閉狀態(tài),預防氣胸發(fā)生.并發(fā)癥及處理1 .胸膜反響：病人在穿刺過程中出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血 壓下降、脈細、肢冷、暈厥等.發(fā)現胸膜反響,應立即停止操作,讓患者平臥.觀察血壓、 脈搏變化.必要時皮下注射 1: 1000腎上腺素0. 30. 5ml,或靜脈注射葡萄糖液.在下次 操作前,應積極作病人的思想工作,消除病人的思想顧慮,可在操作前半小時給予安定.2 .血胸：多由于操作時刺破肋

15、間動、靜脈所致.發(fā)現抽出血液(應與血性胸腔積液鑒別：血液可凝,而血性胸腔積液不可凝 ),應停止操作,觀察血壓、脈搏、呼吸的變化.3 .氣胸：操作時,少量的氣胸幾乎是難免的,多由于套管針漏人空氣所致,如病人無病癥, 可不必處理.如果病人在穿刺后出現呼吸困難,應常規(guī)拍胸片,除外大量氣胸.此時應按氣 胸處理.4 .穿刺點出血：一般為少量出血,消毒棉球按壓即可止血.5 .胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格導致的細菌感染,需用抗生素治療,大量膿胸可行胸腔閉式引流.6 .麻醉意外：少見,應預先予以皮試,皮試陰性者才進行操作,如出現,應立即皮下注射11000腎上腺素0. 51. Oral ,必要時35

16、分鐘后可重復.四、氣道反響性測定方法 支氣管激發(fā)試驗氣道反響性是指氣道對于各種物理、化學、藥物或生物刺激的收縮反響.氣道反響增高 是支氣管哮喘的重要特征之一,是氣道炎癥的間接反映.絕大多數哮喘患者氣道反響性增 高.對于病癥體征不典型患者,或有可疑哮喘病史,或處于緩解期者.肺功能檢查結果FEV1接近正常或正常者,氣道反響測定可作為除外或確定診斷的有力依據.連續(xù)觀察有助于判斷 觸發(fā)原因、病情開展和治療效果.對于哮喘的流行病學研究和平喘藥的療效評定也有重要意 義.但是氣道反響性增高者并非都是哮喘,需結合臨床綜合判斷. 乙酰甲膽堿、組織胺吸人激發(fā)試驗受試者應具備的條件1 .疑為哮喘或哮喘患者受試時病癥

17、已緩解.無呼吸困難和聽不到哮鳴音.2 .試驗前FEV1A 70%預計值.3 .停用茶堿類、?2 一沖動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質激素12小時.停止口服糖皮質激素48小時.停用抗組織胺藥物 48小時.4 .進行激發(fā)試驗前須經醫(yī)生檢查.心和或肺功能不全,高血壓、甲狀腺功能亢進、妊娠等不宜進行本項試驗.藥物的稀釋與保存用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙酰甲膽堿.冰箱中4度保存,可用2周.試驗方法潮氣法1 .采用 Wright或Devilbiss N0646 霧化器.壓縮空氣為動力源.50 psi , 5 L/min.2 .組織胺His或乙酰甲膽堿MCH濃度O.0316 mg/ml,倍倍遞增.3 .測定

18、步驟：1受試者休息15分鐘.先測定 FEV1根底值,測兩次.取其高值.2霧化吸入生理鹽水 2分鐘.測定FEV1.與根底值相比降低不到 10%,繼續(xù)下一步試驗, 降低 10%以上者.休息 5分鐘再吸入生理鹽水重復測定FEV1.3從最低濃度開始.依次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿.采用潮氣法呼吸.每一濃度呼吸2分鐘,之后再測定 FEV1,直至FEV1較根底值降低量A 20 %時終止試驗,然后吸入適量支氣管擴張劑.4由最末兩次吸入藥物濃度的對數標度求出PC20- FEV1 使FEV1下BI 20%所需激發(fā)藥物的濃度的對數.其反對數為 PC20- FEV1,PC20 FEV1 8mg/ml者為氣道反

19、響性增高.計量法1 .采用Devilbiss No40霧化器對氣溶膠捧出量加以校準,每噫平均排出量為 0. 003 ml.每次試驗用5個霧化器,分別參加生理鹽水和4級不同濃度的激發(fā)藥液.2 .表組織胺或乙酰甲膽堿濃度為50、25、6.25和3.125 mg/ml四級.藥物吸入順序和計量見文獻.3 .測定步驟.1受試者休息15分鐘.測定根底FEV1,測兩次,取其高值.2將霧化 器口含管放在上下牙之間.閉唇.夾鼻夾,先吸生理鹽水.平靜呼吸3次,然后由功能殘氣量FRC位殲始緩慢吸氣l2秒鐘至肺總量TLC位,屏氣3秒鐘后再呼氣.開始緩慢 吸氣時由術者手控霧化器皮球.給予生理鹽水一揪.60秒鐘后測FEV

20、1.兩次差值須100 ml,取其高值.3依次順序吸入藥物.方法同上.吸完每一劑量后測FEV1,然后立即再吸下一個劑量.直至FEV1較吸鹽水后FEV1降低量20%,或到達最高劑量. 終止試驗.吸入支氣管 擴張劑.4受試者無哮喘史,吸入第 1、2劑量后無反響或 FEV1下降不到10%者,可以縮 短試驗過程.第3、4或第5、6劑量,連續(xù)吸入3揪量.4 .氣道反響性指標：PD20- FEV1使FEV1降低20%所需藥物累積量：His PD20-FEVl<7.8 umol或Mch PD20- FEV1 <12 . 8umol/L,為氣道反響性增高 PD20計算方法同 PC20.Astogra

21、pb 法強迫振蕩連續(xù)描記呼吸阻力法 ；簡便可靠：有條件的單位也可試用.可用微型峰流速儀測定 PEF,計算PD20-PEE用于群體篩查.缺乏組織胺、乙酰甲膽堿的試臉室.可試用蒸儲水.高張鹽水、心得安等方法進行激發(fā) 試驗,但相應方法有待標準化.支氣管舒張試驗氣道阻塞可逆性測定適應癥受試患者根底FEV1<7期預計值.且無吸入 ?2沖動劑的禁忌證.試驗方法受試者先測定根底 FEV1 或PEF.然后用MDI吸入200400 ug ?2沖動荊如舒喘靈 吸人后l 5分鐘重復測定FEV1 或PEF.為保證試驗結果準確可靠.在正式試驗前應檢查患 者吸入技術是否正確.對于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技術

22、者,醫(yī)生或技術員應親自示范.教會患者正確使用 MDI.計算方法FEV1 PEF改善率=%如改善率R 15%那么認為試驗陽性臨床意義支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘的診斷.但結果陰性那么缺乏以據此否認哮喘的診斷.尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者.此外約10%的COPDtl者支氣管舒張試驗可為陽性.注：1為了充分地了解支氣管哮喘患者氣道阻塞是否真正不可逆,對于吸入2沖動劑支氣管舒張試驗陰性的患者還可進一步進行口服強的松試驗.每日2030 mg.連服1周,之后復測FEV1 或PEF,如1周后改善率R 15%,仍可以認為支氣管舒張試驗陽性.2 .對于根底FEV1過低者.吸藥后 FEV1變化判

23、斷應附加一條,即吸藥后FEV1增力口的絕對值應>200 m1,以減少假陽性.3 .報告試驗結果時應注明進行舒張試驗的具體時間月、日、時.PEF晝夜波動率日內波動率許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇,每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況,評價病情輕重冷,發(fā)現問題及時處理減少猝死.1 .測定方法：每日清晨及下午或黃昏定時測定PEF,至少連續(xù)監(jiān)測1周.后計算每日PEF 晝夜波動率.2 .計算方法： PEF晝夜波動率=五、肺功能測定適應征1. 了解患者的通氣功能,為臨床診斷提供參考.2. 了解患者的通氣儲藏功能,患者能否耐受手術提供依據.3. 測定患者的彌散功能,為肺間質性疾病以及其它疾病的診斷提供依據.肺功能檢查操作規(guī)程1 .翻開機器開關.2 .輸入操作日期、操作人員、檢查號.3 .向患者耐心解釋需要檢查工程,教會患者如何配合操作.4 .指示患者開始檢查,并判斷患者是否正確地配合檢查.5 . 一個工程檢查完畢后,大致判斷是否繼續(xù)下一步檢查.6