醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)那么檢查日期：年月日檢查人員：總扣分:科室：醫(yī)生：住院號(hào)：險(xiǎn)查內(nèi)容扣分因素扣分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果3案首頁(yè)40 分*首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫乙級(jí)'傳染病漏報(bào)乙級(jí)玦科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名8玦主治醫(yī)師簽名4映住院醫(yī)師簽名4玦質(zhì)量限制醫(yī)師簽名4急診診斷未填寫包括中醫(yī)、西醫(yī)4急診診斷有缺陷包括中醫(yī)、西醫(yī)4入院診斷未填寫8入院診斷填寫有缺陷2/項(xiàng)出院診斷未填寫12主要出院診斷選擇錯(cuò)誤12出院診斷填寫有缺陷4/項(xiàng)出院情況欄未填寫或填寫缺陷4/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫8手術(shù)操作名稱欄未填寫8手術(shù)操作名稱填寫有缺陷4/項(xiàng)有病理報(bào)告,病理診斷未填寫4盾理診斷填寫有缺陷2藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤8"

2、;院記錄60 分.缺入院記錄丙級(jí)*未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄乙級(jí)未按規(guī)定書寫再次或?qū)掖稳朐河涗?患者般工程填寫不全2/項(xiàng)玦主訴20主訴描述有缺陷8玦現(xiàn)病史20主訴與現(xiàn)病史不符合8現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清4現(xiàn)病史主要疾病開展變化過程描述不清8法與本次入院有美的重要的陰性病癥記錄8發(fā)病后診治情況記述不清楚4病癥描述不全4缺少既往史8既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷4缺個(gè)人史8個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷4缺家族史8家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷4缺體格檢查20體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征12體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征12,程記錄120 分體格檢查缺系統(tǒng)12體格檢查缺舌苔、

3、脈象12體格檢查順序顛倒8體格檢查記錄有缺陷4/項(xiàng)表格病歷'體格檢查記錄有漏項(xiàng)2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r12?？魄闆r記錄有缺陷2/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)無標(biāo)題或內(nèi)容8輔助檢查抄寫有缺陷2/項(xiàng)缺初步診斷包括中醫(yī)、西醫(yī)12初步診斷書寫有缺陷包拈中醫(yī)、西醫(yī)4映住院醫(yī)師簽名12'缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)包括中醫(yī)、西醫(yī)或鑒別診斷包括中醫(yī)、西醫(yī)、診療方案乙級(jí)未在患后入院8h內(nèi)完成首次病程次乙級(jí)首次病程記錄缺某fs分8/局部首次病程記錄某fs分書寫有缺陷4/局部*未按規(guī)定時(shí)間記錄病程乙級(jí)未根據(jù)規(guī)定書寫日常病程記錄名4/次病程記錄中重要的病情義化未記錄8/次病程記錄中重要的治療

4、舉措未記錄8/次病程記錄對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見8/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由8/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見8/次病程記錄中未反映特殊檢查治療的情況8/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄8/次*未在6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級(jí)*搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見乙級(jí)搶救記錄內(nèi)谷后缺陷：指病情及化、搶救舉措4/局部*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)*缺轉(zhuǎn)出入記錄或未在 24h內(nèi)元成轉(zhuǎn)出入記錄乙級(jí)轉(zhuǎn)出入記錄有缺陷4/處缺階段小結(jié)12/次階段小結(jié)有缺陷4/次缺會(huì)診記錄單8/次會(huì)診記錄有缺陷4/處病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況4缺特殊檢查治療操作記錄20特殊檢查治療操作記錄有缺陷8/處出

5、院當(dāng)天缺出院小節(jié)樣病程記錄8*缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成死亡病例討論乙級(jí)死亡討論記錄有缺陷4* 一般患者入院48h、無主治醫(yī)師首次查房記錄；1周乙級(jí)內(nèi)無主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄首次查房記錄有缺陷4/項(xiàng)*病危患者入院當(dāng)天、病重患者入院次日、危重患者入院48h內(nèi)無副主任以上醫(yī)師首次查房記錄乙級(jí)*缺危重病例討論或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成危重病例討論乙級(jí)危重病例討論記錄有缺陷4/項(xiàng)病例討論記錄無主持人簽字12疑難病例缺科主任或副主任中醫(yī)師及以上人員查房記錄12日常查房記錄未案規(guī)定時(shí)限完成書寫20*醫(yī)師在交接班后24h內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄乙級(jí)缺術(shù)前小結(jié)12擇期手術(shù)術(shù)前缺主任或主治醫(yī)師查

6、房記錄12*中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄乙級(jí)*缺麻醉記錄單乙級(jí)麻醉記錄單有缺陷8*缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24h內(nèi)完成或手術(shù)記錄書寫醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定乙級(jí)*手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字或特殊情況下由第一助手書寫的手術(shù)記錄24h內(nèi)缺術(shù)者本人簽字乙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷8/處“院死亡記錄40 分缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄12術(shù)后病程記錄有缺陷4缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄每缺f4缺術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄8*缺出院或死亡記錄乙級(jí)未在出院后24h內(nèi)完成出院死亡記錄書寫20出院死亡記錄缺某一局部?jī)?nèi)容8/局部出院死亡記錄某一局部?jī)?nèi)容不全4/局部出院死亡記錄缺醫(yī)師簽名8甫助檢查60 分*缺對(duì)診斷、治療起決定性作

7、用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)出院前缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果4有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單8/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果,缺相應(yīng)檢查報(bào)告單或醫(yī)囑8缺病理報(bào)告單出院時(shí)病理報(bào)告未回者除外8已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果4/項(xiàng)*血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 書寫錯(cuò)誤乙級(jí)報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不標(biāo)準(zhǔn)、不整潔或缺標(biāo)記4/處*缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)*有明顯涂改、補(bǔ)貼乙級(jí)*在病歷中摹仇或代替其他醫(yī)師簽名乙級(jí)*字跡潦草難以辯認(rèn)不能通讀乙級(jí)“本要求及醫(yī)囑單40 分字跡潦草不能識(shí)別或有錯(cuò)別字2/處修改處缺修改日期或修改人簽名的4/處修改明顯影響病歷整潔4簽名潦草/、能識(shí)別4/處病歷眉欄填寫/、完整姓名、

8、頁(yè)、住院號(hào)等0.8/處*植入體內(nèi)的人工材料的條碼未粘貼在病歷中乙級(jí)缺醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)囑時(shí)間填寫不標(biāo)準(zhǔn)0.8/處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名4/處醫(yī)囑中啟非醫(yī)囑內(nèi)谷4/處“情同意書40 分*按標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)啟同意書而尢乙級(jí)*特殊檢查治療、手術(shù)同意書缺患者監(jiān)護(hù)人或委托人簽名乙級(jí)特殊檢查治療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名8/次*手術(shù)知情同意書簽字醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定乙級(jí)各類醫(yī)保、公費(fèi)病人使用自費(fèi)工程包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等,缺患者委托人簽名的同意書.8輸血治療同意書患者缺患者監(jiān)護(hù)人或委托人簽 名.8自動(dòng)出院患者,缺患者監(jiān)護(hù)人或委托人意見及簽名12放棄搶救缺患者監(jiān)護(hù)人或委托人意見及簽名12知情同意書類書寫后缺陷4/處使

9、用說明一、適用范圍：適用于對(duì)病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià).二、操作方法：1、共計(jì)140項(xiàng),總分按400分進(jìn)行評(píng)價(jià).2、首先用單項(xiàng)否決共計(jì) 30條,評(píng)分表“ *號(hào)注明,單列附后進(jìn)行篩查：病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺 陷之一者,為乙級(jí)或丙級(jí)病歷,不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分.3、經(jīng)篩查無單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分.得分=400-各書寫工程扣分累計(jì),對(duì)每一書寫工程內(nèi)的扣分采取累加的計(jì)分方法,最高不超過書寫工程的標(biāo)準(zhǔn)分值如：病案首頁(yè)工程,標(biāo)準(zhǔn)分值40分,該工程內(nèi)扣分累計(jì)不超過 40分.4、對(duì)書寫合格的復(fù)雜疑難病人的病歷、查房?jī)?nèi)容表達(dá)了國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加35分.5、根據(jù)得分劃分病歷等級(jí)：360

10、分以上為甲級(jí)、359280分為乙級(jí)、279分以下為丙級(jí).三、單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)：病歷中存在以下缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫終末病歷2、傳染病漏報(bào)3、未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)包括中醫(yī)、西醫(yī)或鑒別診斷包括中醫(yī)、西醫(yī)、診療方案5、未在患者入院8h內(nèi)完成首次病程錄6、未按規(guī)定時(shí)間記錄病程7、未在6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄8、搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄10、缺轉(zhuǎn)出入記錄或未在 24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出入記錄11、缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成死亡病例討論12、一般患者入院48h、無主治醫(yī)師首次查房記錄；1

11、周內(nèi)無主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄13、病?；颊呷朐寒?dāng)天、病重患者入院次日、危重患者入院 48h內(nèi)無副主任以上醫(yī)師首次查房記錄14、缺危重病例討論或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成危重病例討論15、醫(yī)師在交接班后24h內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄16、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄17、缺麻醉記錄單18、缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24h內(nèi)完成或手術(shù)記錄書寫醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定19、手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字或特殊情況下由第一助手書寫的手術(shù)記錄24h內(nèi)缺術(shù)者本人簽字20、缺出院或死亡記錄21、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單22、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 書寫錯(cuò)誤23、缺整頁(yè)病歷記錄造