冠心病證候客觀化研究現(xiàn)狀

1、世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第4期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2010,Vol15,No14360綜述冠心病證候客觀化研究現(xiàn)狀周景想唐明孟昭陽(yáng)2【關(guān)鍵詞】冠心病;證候客觀化;綜述冠心病證候?qū)W是目前研究的熱點(diǎn),隨著對(duì)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的深入,在證型、癥狀等辨證體系進(jìn)一步規(guī)范化的同時(shí),廣泛結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)和量化手段,許多學(xué)者對(duì)冠心病證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究進(jìn)行了探索?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容綜述如下。一、冠脈造影冠狀動(dòng)脈造影是當(dāng)前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),如實(shí)反映了冠脈的狹窄部位和程度,系的研究具有很好的意義,病變支數(shù)、Gensin

2、i階1收縮舒張功能,心功能改變也是冠心病的一種表現(xiàn)方式,目前研究多集中在心臟舒張、收縮功能對(duì)中醫(yī)證型的影響方面。姜洪茹4對(duì)101例冠心病患者,病變各組IVSae、LVPWae、EF、FS,其中心血瘀阻證、FS、氣滯心胸、氣滯心胸三證之間IV2FS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示冠心有一定關(guān)系。陳少芳5等對(duì)84名冠心病病人進(jìn)行等對(duì)102超聲心動(dòng)檢查顯示,左心室舒張功能不全與心氣虛密切相關(guān),心肌舒張功能減弱,心泵功能障礙等可能是心氣虛證的病理基礎(chǔ)之一,認(rèn)為超聲心動(dòng)圖檢查可為臨床診斷治療冠心病心氣虛證提供一定客觀參考。張麗萍6調(diào)研顯示,的先后順序?yàn)闅鉁?gt;氣虛>氣陰兩虛>血瘀,單支病變組為血瘀

3、>氣虛>痰濁>陰虛,雙支病變組為陰虛>痰濁>血瘀>氣虛,三支病變組為陽(yáng)虛寒凝>陰虛>痰濁>血瘀,提示冠脈造影無(wú)病變的患者等研究認(rèn)為冠心病左室舒張功能障礙早于收縮功能障礙,冠心病氣虛組與非氣虛組左心室舒縮功能指標(biāo)有明顯差異,各證型舒縮功能受損規(guī)律為:氣滯血瘀型<心氣虛型<氣虛血瘀型<氣陰兩虛型,提示左心室功能可以作為冠心病血瘀證、氣虛證的定量性客觀指標(biāo)。三、心電圖心電圖是冠心病診斷必不可少的臨床檢查項(xiàng)目,其對(duì)冠心病證型的影響集中在心電圖異常的主要表現(xiàn)形式、QT離散度等方面。陳伯鉤7與中醫(yī)的肝郁氣滯相關(guān)性強(qiáng),而隨著冠脈病變支數(shù)

4、的增加,痰濁證、血瘀證和陰虛證與冠脈病變程度的相關(guān)性越來(lái)越強(qiáng)。李靜2等對(duì)96例冠脈造影確診為冠心病的患者分析顯示,平均病變支數(shù)由高到低依次為痰濁內(nèi)阻型>心血瘀阻型>心腎陰虛型>心氣虛弱型,Gensini積分由高到低依次為心血瘀阻型>痰濁內(nèi)阻型>心腎陰虛型>心氣虛弱型。林謙3等對(duì)168例冠心病心絞痛患者進(jìn)行中醫(yī)證候等將190與冠脈病變程度的相關(guān)性分析顯示,寒凝證、痰濁證、陰虛證與Gensini積分以及冠脈病變支數(shù)均呈正相關(guān),血瘀證與冠脈病變支數(shù)正相關(guān),提示冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變有相關(guān)性,冠脈病變可以為冠心病中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)。二、心臟超聲心臟超聲可以客觀地

5、反映心臟的結(jié)構(gòu)、血流及基金項(xiàng)目:青島市中醫(yī)藥計(jì)劃課題重點(diǎn)項(xiàng)目(No.2009zyz-004)作者單位:1.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán),山東青島266033;2.山東省中醫(yī)院,山東濟(jì)南250011通訊作者:周景想,Email:zjxtcm例中醫(yī)辨證分型后的冠心病患者予心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢出各種類型心律失常,結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病6種中醫(yī)分型的心律失常發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別,但氣陰兩虛和心腎陰虛型以發(fā)生室性心律失常為主,而寒凝心脈和陽(yáng)氣虛衰型則以心率緩慢為多。趙亞莉等對(duì)236例不同證型的冠心病患者進(jìn)行心電圖檢測(cè),發(fā)現(xiàn)心肌缺血125例(52.97%),心律失常47例(19.92%),心電圖陽(yáng)性檢出率心血瘀阻為最高(63.

6、24%),其他依次為氣陰兩虛(55.38%)、寒凝(54.55%)、痰濁壅塞(48.89%)、陽(yáng)虛(42.11%)、9心腎陰虛(35.71%)。田松研究認(rèn)為冠心病心電8世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第4期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2010,Vol15,No14361圖異常主要以心肌缺血表現(xiàn)為主,其次為心律失常,冠心病患者的QTd及JTd均較健康人顯著增加,隨著QTd、JTd均值的升高,中醫(yī)辨證由標(biāo)實(shí)向本虛發(fā)展,提示冠心病患者的QTd與JTd值與證型的變化具有相關(guān)性。四、炎性指標(biāo)炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及

7、并發(fā)癥的產(chǎn)生中起著重要作用,在冠狀血管內(nèi)膜炎癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,有多種蛋白、細(xì)胞因子和黏附分子參與,目前對(duì)Hs-CRP、IL-6、TNF-a、MMP-9研究較多。石剛10紅15等人對(duì)198例冠脈造影確診為冠心病患者進(jìn)行血管內(nèi)皮功能測(cè)定顯示,以陽(yáng)虛型、寒凝型、痰濁偏寒型的血管內(nèi)皮依賴性舒張功能、血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈血流量增長(zhǎng)百分比受損最嚴(yán)重,進(jìn)而得出結(jié)論,單獨(dú)的血瘀證對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度影響僅在一定范圍內(nèi),如與不同兼證組合,其危害程度可能疊加。六、血脂水平冠心病的發(fā)生和發(fā)展與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān),TC、LDL-c均是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,冠心病的證候客觀化研究認(rèn)為,痰瘀等實(shí)性證型與之密切相關(guān)。吳

8、艷霞16等研究認(rèn)為證型不同Hs-CRP水平有所差異,其中心血瘀阻型與痰阻心脈型相對(duì)高,其次為氣滯血瘀型,而氣虛血瘀型和氣陰兩虛型則相對(duì)較低,在一定程度上反映中醫(yī)證型。李俊11等探討了不同證型老年胸,胸痹心痛組血漿、TC、-c及Lp(a)水平,(血瘀證)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。袁17等對(duì)265例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型并檢測(cè)血清CRP和MMP-9水平,結(jié)果顯示,實(shí)證組CRP和MMP-9,證組內(nèi)CRP血瘀、平氣滯組最低;差別,而MMP-9虛證。洪永敦12等研究也顯示冠心病患者血瘀證和痰濁證的TC、TG、LDL-C的含量與正常對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,冠心病血瘀證和痰濁證患者血脂含量均

9、有一定變化,其中TC、TG、LDL-C的含量的變化可以作為冠心病痰瘀辨證的客觀指標(biāo)。王洪利18,冠心病血瘀證和痰熱證血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、TNF-a等炎癥指標(biāo)含量均升高,ACS組升高更為顯著,表明中醫(yī)證候與炎癥因子密切相關(guān),提示血CRP、IL-6、TNF-a、MMP-9等炎癥指標(biāo)含量可作為冠心病辨證的參等對(duì)153例冠心病患者進(jìn)行血脂分析,結(jié)果表明不同中醫(yī)分型冠心病患者的大部分血清脂質(zhì)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組,HDL-C指標(biāo)也都明顯低于后者,其中標(biāo)實(shí)證型冠心病患者的TG、TC和LDL-C部分指標(biāo)也明顯高于本虛證型組?？贾笜?biāo)。五、內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素,貫穿于動(dòng)脈粥樣

10、硬化進(jìn)程的各個(gè)階段,它是冠心病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,因此,內(nèi)皮功能對(duì)冠心病證候的影響越來(lái)越受到重視。袁肇凱等研究顯示,內(nèi)皮素(ET)、血管緊張素II(AgII)的異常程度均呈冠心病心血瘀阻證組>冠心病非心血瘀阻證組>健康人對(duì)照組,而冠心病心血瘀阻證組和非冠心病心血瘀阻證組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示ET、AgII等血管活性物質(zhì),與冠心病形成及病情變化密切相關(guān),可能是冠心病“血瘀”病理重要標(biāo)志物。方建偉1413目前,在“病證結(jié)合”原則指導(dǎo)下,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)和量化手段,以循證醫(yī)學(xué)為依托,使冠心病中醫(yī)辨證論治體系更加客觀化和規(guī)范化。然而,目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的客觀化和量化指標(biāo)進(jìn)行分型,

11、且這些指標(biāo)大多只能反映在中醫(yī)辨證實(shí)質(zhì)的某一方面,尚缺乏特異性,因此,證候客觀化研究尚處于探索階段。參考文獻(xiàn)1王階,邢雁偉,李志忠,等.102例冠心病心絞痛患者中醫(yī)證候特征分析J.中醫(yī)雜志,2007,48(2):160-162.2李靜,張繼東,劉同濤.冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變的相關(guān)性J.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,30(2):124-126.3林謙,王曉才,農(nóng)一兵,等.冠心病中醫(yī)證候與冠脈病變程度的相等研究顯示痰濁組ET水平顯著升高,痰濁組、氣虛挾瘀組、血瘀組ET、TXB2、6-K-PGF1a、TXB2/6-K-PGF1a水平均顯著升高,陰虛組、氣陰兩虛組、血瘀組6-K-PGF1a水平顯著降低

12、,提示血漿ET、TXB2、6-K-PGF1a、TXB2/6-K-PGF1a可以作為冠心病中醫(yī)證型的有效客觀指標(biāo)。張繼關(guān)性研究J.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(12):843-845.4姜洪茹,郭勇.超聲評(píng)價(jià)左心室收縮功能與冠心病實(shí)證者辨證分型關(guān)系初探J.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(14):20-21.5陳少芳,黃海,趙紅佳,等.冠心病中醫(yī)證型與心室舒張功能的相世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第4期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2010,Vol15,No14362關(guān)性研究J.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006;16(4)

13、:15-16.6張麗萍,張向力,唐巍.冠心病中醫(yī)辨證分型與左心功能關(guān)系的研究J.廣州中醫(yī)藥中醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(2):81-86.13袁肇凱,黃獻(xiàn)平,譚光波,等.冠心病血瘀證血管內(nèi)皮細(xì)胞功能臨床研究J.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2001,8(7):50-51.7陳伯鈞,張文清,張敏州.冠心病中醫(yī)分型與心律失常及心功能的檢測(cè)分析J.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,26(5):407-410.14方建偉,黃源鵬,林求誠(chéng).冠心病中醫(yī)證型與血漿ET、TXA2-PGI2的關(guān)系J.實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2005,21(9):519-521.15張繼紅,苗志林,劉冬梅,等.冠心病中醫(yī)證型與血管內(nèi)皮功能關(guān)系分析J.

14、現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,9(19):1857-1858.8趙亞莉,楊幼新.冠心病心電圖與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系J.江蘇中醫(yī),2001,22(9):20.9田松.冠心病心電圖變化與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究J.中指標(biāo)的相關(guān)性分析J.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(2):186-187.16吳艷霞,王順.不同證型老年胸痹心痛患者血清脂蛋白結(jié)構(gòu)比醫(yī)藥臨床雜志,2006,18(4):333-334.10石剛,劉婷.冠心病及其常見(jiàn)中醫(yī)證型與超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)較分析J.湖北中醫(yī)雜志,2001,23(6):3-5.17袁肇凱,田松,黃獻(xiàn)平,等.冠心病痰瘀證候血脂指標(biāo)的Meta分系探討J.中醫(yī)藥臨床雜志,

15、2007,19(1):29-30.11李俊,王大偉,嚴(yán)夏,等.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候與C-反應(yīng)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶-9關(guān)系的研究J.遼寧中醫(yī)析J.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(5):1-8.18王洪利,田廷書.不同中醫(yī)辨證分型冠心病患者的血脂變化特藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(2):102-103.12洪永敦,黃衍壽,吳輝,等.冠心病證候與炎癥因子關(guān)系的臨床征調(diào)查J.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(6):1509.(:2009-12-30)臨床報(bào)道孫玉平子宮肌壁間妊娠是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長(zhǎng)發(fā)育,四周被肌層組織包圍,與宮腔及輸卵管腔不相通1,宮內(nèi)妊娠死胎合并子宮肌壁間妊娠臨床十分罕

16、見(jiàn),其病因尚不清楚,術(shù)前很難明確診斷,如不及時(shí)診斷治療,可導(dǎo)致子宮破裂。本院預(yù)見(jiàn)1例,現(xiàn)報(bào)道如下:患者,女,34歲。既往月經(jīng)規(guī)律、中等量,無(wú)痛經(jīng),孕3產(chǎn)1,末次月經(jīng)為2005年3月10日,于2005年4月29日,因停明,幾乎沒(méi)有術(shù)前正確診斷的病例。該病例在未破裂時(shí)臨床表現(xiàn)與正常妊娠無(wú)明顯差異。因無(wú)典型臨床癥狀及體征,診斷主要根據(jù)癥狀、體征、超聲檢查,術(shù)中所見(jiàn),術(shù)后確診依據(jù)病理診斷。B超醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),加之腹部B超有一定的局限性,能夠在術(shù)前診斷的病例幾乎沒(méi)有,子宮肌壁間妊娠的診斷必須根據(jù)病理所見(jiàn)。(2)臨床醫(yī)生過(guò)分依賴輔助檢查,因B超提示:單胎中期妊娠,加之臨床癥狀腹痛、腹脹無(wú)陰道流血,所以臨

17、床未考慮子宮破裂,也未及時(shí)行剖腹探查術(shù),導(dǎo)致病人失去了搶救的最佳時(shí)機(jī)。有條件可做宮腔鏡檢查,能提高對(duì)本病診斷的準(zhǔn)確性2。(3)臨床醫(yī)生缺乏警惕性,故很難在手術(shù)前做出正確的診斷,一旦發(fā)生破裂,引起腹腔內(nèi)出血,則與輸卵管妊娠破裂時(shí)的急性內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似,故易誤診3。子宮肌壁間妊娠破裂發(fā)病迅速,來(lái)勢(shì)迅猛,故及時(shí)診斷,及早治療是搶救的關(guān)鍵。處理原則是手術(shù)清除病灶,修補(bǔ)破損子宮,子宮破裂嚴(yán)重時(shí),做子宮全切或次全切除術(shù)。此病例臨床診斷困難,易誤診,值得臨床醫(yī)生注意。參考文獻(xiàn)1王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:208-210.2廖萍,肖冬蓮,謝曉英.B超診斷子宮肌壁間妊娠1例報(bào)告J.中經(jīng)49d,陰道流血少量來(lái)院就診。輔助檢查,尿SSS(+)、B超報(bào)告,“宮內(nèi)可見(jiàn)胎囊,未見(jiàn)胎心胎芽”。全身檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。因本人及家屬要求保胎治療,未做婦科內(nèi)診檢查。處置:1、保胎對(duì)癥治療。2、臥床休息,禁止性生活。3、血多來(lái)院復(fù)查。一周后該患者陰道流血量多,下腹痛,來(lái)院復(fù)診。B超報(bào)告:“宮內(nèi)可見(jiàn)胎囊,未見(jiàn)胎心及胎芽,死胎”。家屬及本人要求在本院清宮。當(dāng)時(shí)行清宮術(shù),術(shù)中可見(jiàn)部分妊娠物堵塞于宮頸口,清除妊娠組織后,陰道流血不多,子宮收縮良好,術(shù)中順利。3d后陰道流血及腹痛癥狀消失,病人無(wú)不良反應(yīng)。清宮術(shù)后58d