利多卡因地過敏反應(yīng)與急救要求措施

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔利多卡因的過敏反應(yīng)與急救措施利多卡因是疼痛科常用局麻藥，在各種神經(jīng)阻滯、疼痛 介入手術(shù)治療中都起著重要作用。應(yīng)用局麻藥引起過敏反應(yīng) 是極為少見的，但是作為經(jīng)常與利多卡因打交道的疼痛科醫(yī) 生，我們應(yīng)該對(duì)利多卡因引起的過敏反應(yīng)引起重視。 1 利多 卡因引起的過敏反應(yīng)甚為罕見 因其為酰胺類局麻藥，非蛋白類物質(zhì)，本身不能致敏，但有 時(shí)可作為一種半抗原，同蛋白質(zhì)或多糖結(jié)合形成抗原致過敏 反應(yīng)。利多卡因的藥物反應(yīng)有 3類： 1.過量， 2.低耐量， 3. 過敏反應(yīng)。利多卡因的過敏表現(xiàn)類似中毒反應(yīng)，但發(fā)作更為 急劇，并伴有過敏樣體征，可以速發(fā)也可緩慢發(fā)作，主要表 現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管方面的癥

2、狀及呼吸停止。2 利多卡因用量問題 成人常用量骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛， 用量以 200m(g 1.0 ) 為限；用于外科止痛可酌增至200250mg(1.0 1.5 )。硬脊膜外阻滯，胸腰段，250300mg (1.5 2.0 %)。浸潤(rùn)局麻或靜注區(qū)域阻滯，50200mg (0.25 0.5 %)。外周神經(jīng)阻滯，臂叢(單側(cè))250300mg (1.5 %);牙科，20 100mg(2.0 %);肋間神經(jīng)(每支)，30mg (1.0 %);宮 頸旁浸潤(rùn)，左右側(cè)各 100mg(0.5 1.0%)；椎旁脊神經(jīng)阻滯 (每支)， 2050mg(1.0 %)；陰部神經(jīng)，左右側(cè)各 100mg(0.5 1.0

3、%)。交感神經(jīng)節(jié)阻滯，頸星狀神經(jīng)50mg(1.0 %),腰 50 100mg( 1.0 %)。一次限量，一般不要 超過 200mg(4.0mg/kg )，藥液中加用腎上腺素用量可增至 200 250mg( 6.0mg/kg), 1 小時(shí)最大量 300-400mg。靜注 區(qū)域阻滯， 極量 4mg/kg. 治療用藥?kù)o注， 第一次初量 1mg/kg， 極量4mg/kg，成人靜滴每分鐘以1mg為限。反復(fù)多次給藥， 相距間隔時(shí)間不得短于 60 分鐘。3 臨床常用局麻藥比較目前國(guó)內(nèi)臨床以普魯卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因最 常用。普魯卡因首次應(yīng)用一般要皮試， 單一應(yīng)用麻醉效果差， 需加入腎上腺素，有高血

4、壓和心臟病者慎用。丁卡因多用于 表麻，利多卡因自 1954 年起臨床使用推廣，現(xiàn)在已廣泛應(yīng) 用于椎管內(nèi)麻醉以及各個(gè)部位的局部麻醉、浸潤(rùn)麻醉。利多 卡因作用特點(diǎn) : (1)用于浸潤(rùn)或阻滯麻醉時(shí)，藥液在局部的 彌散范圍廣。 ( 2)胺基脫烴后降解產(chǎn)物的局麻性能有限、毒 性加大。過敏反應(yīng)罕見。( 3)能透過胎盤屏障，與胎兒的蛋白結(jié)合，較之成年人有過及。( 4)作用中樞神經(jīng)，可見昏沉迷睡，而隨即出現(xiàn)驚厥，速進(jìn)入暈厥與虛脫。( 5)存在個(gè)體差異，應(yīng)先用小量。4 如何判定利多卡因過敏 若患者在用藥后出現(xiàn)突然下述癥狀：( 1 )由喉頭和支氣管水腫及痙攣引起的呼吸道癥狀: 胸悶、 氣短。呼吸困難。窒息、紫疳；

5、 （2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓 下降；（3）神智喪失，大小便失禁，暈倒，昏迷，應(yīng)考慮過敏性 休克的發(fā)生。5 注意問題 利多卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)嚴(yán)重，利多卡因心血管毒性 濃度與中樞神經(jīng)毒性濃度之間存在較寬的幅度，心臟的毒性 多發(fā)生在中樞神經(jīng)毒性之后，因此不容忽視。利多卡因的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可危及生命，一旦發(fā)生應(yīng)及 時(shí)搶救，必須注意以下幾點(diǎn) : （ 1）過敏性休克者必須立即就 地?fù)尵?，病情恢?fù)后再留觀。 （ 2）對(duì)驚厥病人同時(shí)出現(xiàn)低血 壓及呼吸停止者任何巴比妥類不宜應(yīng)用或慎用，這類病人可 用安定。（3）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，病人出現(xiàn)呼吸停止 或呼吸抑制應(yīng)做輔助呼吸，

6、如呼吸不恢復(fù)應(yīng)做氣管內(nèi)插管， 改善通氣，糾正吸氧。 （ 4）血管性水腫病人發(fā)生聲門水腫， 經(jīng)搶救不能緩解并出現(xiàn)嚴(yán)重窒息時(shí)必須立即做氣管切開。6 急救措施（ 1）必須暫時(shí)終止治療。呼救。打120 急救電話。立即使病人平臥，松頸部衣領(lǐng)，使呼吸道通暢，用氨水刺激呼吸， 按壓人中，快速吸氧。（2）測(cè)量病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫。異丙嗪25mg肌 注，5%葡萄糖200ml加地塞米松5mg靜注。危重病人靜脈緩 注2%硫噴妥鈉50mg 5%葡萄糖200mg加冬眠靈250mg靜脈 滴注。（3）使用脫敏藥物如注射非那根 （異丙嗪 ）25 毫克，以及采 用其它方法對(duì)癥處理。7 預(yù)防（ 1）用藥前詢問病人有無(wú)藥的

7、過敏史，身體是否有器質(zhì)性 病變。利多卡因目前還沒有要求作皮試，個(gè)別對(duì)一般常用藥 有過敏史病人也要作皮試。（ 2）防止利多卡因局麻時(shí)注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無(wú) 回血，文獻(xiàn)報(bào)道少量的利多卡因誤注入靜脈，有引起心搏驟 停的危險(xiǎn)。（ 3）科室必須備有急救藥品箱，搶救藥品必須充足，定期 檢查藥物使用有效期。 （ 4）配備全套氧氣設(shè)備，定期檢查和 更換。局麻藥利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理（附 3 例報(bào)告） 【摘要】 目的 結(jié)合臨床 3 例利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)探討 其治療措施。 方法 3 例患者，在臨床手術(shù)麻醉中，按常規(guī) 麻醉方法使用局麻藥鹽酸利多卡因， 1 例急診闌尾炎手術(shù)行 連續(xù)硬膜外麻醉， 1 例甲狀

8、腺次全切手術(shù)行頸叢阻滯， 1 例 左肘部異物取出術(shù)行局麻 ; 均出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間驚厥，其中，甲狀 腺次全切手術(shù)患者還并發(fā)了心跳驟停 ; 經(jīng)過常規(guī)抗驚厥（安 定10mg靜注+麻醉機(jī)純氧人工輔助呼吸）到肌松藥解痙、控 制呼吸， 或復(fù)蘇（心跳驟?；颊撸?后，高級(jí)生命支持 （T-Bird 呼吸機(jī)SIMV+PSV臺(tái)療、腦保護(hù)、抗感染）、生命體征監(jiān)測(cè)等 處理，分別上呼吸機(jī)支持 422h不等。結(jié)果3例患者，1 例急診闌尾炎患者進(jìn)行了闌尾切除術(shù)，余 2 例平診患者停止 手術(shù) ; 全部患者恢復(fù)正常，未留下任何后遺癥。 結(jié)論 利多 卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生后，積極、慎重處理可以不留任何并 發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】 局麻 利多卡因

9、不良反應(yīng) 酰胺類局麻 藥利多卡因近年來(lái)偶有報(bào)道出現(xiàn)過敏反應(yīng)。我科近半年來(lái)， 在使用利多卡因過程中，出現(xiàn)了 3 例嚴(yán)重不良反應(yīng) - 驚厥， 其中 1 例還出現(xiàn)了心跳驟停，現(xiàn)回顧性總結(jié)如下。1 材料和方法 1.1 藥品 鹽酸利多卡因（山東某制藥公司產(chǎn)， 市醫(yī)藥公司供貨） ，規(guī)格 :100mg:5ml/ 支。 1.2 麻醉方法 常規(guī)局麻、連續(xù)硬膜外阻滯、頸叢阻滯，局麻藥用生理鹽水 稀釋，未加鹽酸腎上腺素。1.3 患者資料 例 1 ，患者，男，26歲，63kg。因“急性闌尾炎”擬在“硬膜外麻醉”下 行“闌尾炎切除術(shù)” 。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。常規(guī)建 立套管針靜脈通路、連接 NIBP、 SpO2 監(jiān)

10、測(cè)后，選擇 T 11 12 間隙穿刺 ; 常規(guī)消毒、鋪巾， 1.2%利多卡因 3ml 局麻，硬 膜外穿刺成功后，無(wú)明顯出血，給予2%利多卡因3ml，置硬膜外管。例2,患者，女，52歲，53kg。既往體健，過敏史 不詳，因“右側(cè)甲狀腺瘤”擬在“頸叢阻滯 +局麻”下行“甲狀腺次全切”術(shù)，因麻醉醫(yī)生忙于其他搶救手術(shù)，術(shù)者遂自 行在未行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)的情況下，擬“1%利多卡因 +0.15%羅比卡因20ml ”分別行雙側(cè)“頸叢阻滯”，左側(cè)阻滯完畢，再行 右側(cè)阻滯，在注藥10ml回抽”時(shí)，有血絲，調(diào)整針尖位置 后，繼續(xù)注藥7ml。例3,患者，男，52歲，54kg。既往有“股骨骨折手術(shù)史” ，過敏史不詳，因“左

11、肘部異物殘留” 在 1%利多卡因 12ml 局麻下手術(shù)（術(shù)前先上止血帶） ， 20min 后，患者感止血帶痛，遂松掉止血帶，擬在“臂叢麻醉”下 手術(shù)。 2 結(jié)果 例 1: 患者即出現(xiàn)小肌肉顫抖， 立即改 平臥，面罩吸氧，問診患者意識(shí)清楚，立即分 2 次靜注咪唑 安定5mg,異丙酚40mg,但患者反而出現(xiàn)抽搐、牙關(guān)緊閉、 SpO 2 進(jìn)行性下降，最低達(dá) 45%。立即麻醉面罩給氧控制通 氣，并追加ECG監(jiān)測(cè)（因NIBP、SpO 2不能顯示），同時(shí)請(qǐng) 求二線醫(yī)生支援 ; 考慮到可能出現(xiàn)局麻藥高敏反應(yīng)，在靜脈 給予安定10mg抗驚厥不理想的情況下（SpO2為90%左右）， 靜脈給予維庫(kù)溴銨8mg+芬太

12、尼0.3mg，行氣管內(nèi)插管異丙酚 +芬太尼+異氟謎靜吸復(fù)合全麻， Vt=400450ml, f=1416, SpO 2 =100%, Pet=25%28%并導(dǎo)尿，行腦保護(hù)（靜脈注 射20%甘露醇250ml、地塞米松20mg頭部冰枕）、糾正酸中 毒（ 5%碳酸氫鈉 125ml） ,同時(shí),行闌尾切除術(shù),術(shù)中患者還 偶發(fā)“抽搐”,每 5min13 次, 2h 后術(shù)畢 ; 繼續(xù)用“ T-Bird ” 呼吸機(jī)呼吸支持：SIMV+PSV（ PEEP=5cmH 2 O治療，F(xiàn)iO 2=0.8 0.6，維持 SpO 2 =99%以上，P ET CO 2 =25% 28% 同時(shí)抽血化驗(yàn)（急診生化 9項(xiàng)）、建立C

13、VP通路監(jiān)測(cè)CVP抗 生素抗感染等綜合治療。 又 1h 左右患者恢復(fù)自主呼吸 ;1h 后， 患者瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)；再1h后，患者意識(shí)恢復(fù)，經(jīng)過反復(fù) 確診患者意識(shí)清楚，能自主活動(dòng)四肢，未見明顯并發(fā)癥，拔 除氣管導(dǎo)管，送返病房行監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜等 治療。從患者發(fā)生“驚厥”到“意識(shí)恢復(fù)”歷時(shí)4h。4天后，患者因經(jīng)濟(jì)原因出院，未留下后遺癥。例 2: 患者出現(xiàn)抽搐， 1min 內(nèi)出現(xiàn)紫紺、繼而停止抽搐（實(shí)為心跳停止） ，立即行 胸外按壓并呼叫隔壁房間麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生趕到后即麻醉 面罩給氧，控制通氣，聽診心跳、接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，ECG為直線，立即靜脈注射腎上腺素 1mg 20s左右自主心

14、跳 恢復(fù) ； 并可測(cè)量出 NIBP、 SpO 2 ，查體 : 雙側(cè)瞳孔散大到邊、 對(duì)光反射消失。 考慮出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)并心跳驟停， 故“停 止本次手術(shù)”，并靜脈給予維庫(kù)溴銨 6mg+芬太尼0.2mg行氣 管內(nèi)插管控制通氣， 用“ T-Bird ”呼吸機(jī)行 SIMV+PSV（PEEP=5cmH 2 O 治療，F(xiàn)iO 2 =1.0 0.8，維持 Vt=350 400， SpO 2 =99%以上， P ET CO 2 =25% 28%，同時(shí)抽血 化驗(yàn)。同時(shí)導(dǎo)尿，行腦保護(hù)、糾正酸中毒、預(yù)防性抗生素使 用等治療， 30min 后，患者自主呼吸恢復(fù)、 意識(shí)恢復(fù)， 又 2h， 患者意識(shí)清楚，但自主呼吸只有

15、89次/min，能耐受氣管內(nèi)導(dǎo)管、對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)不適，所以，帶呼吸機(jī)回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)、治療，調(diào)整 FiO 2 =0.4 。22h后，患者出現(xiàn)煩躁、不 能耐受氣管內(nèi)導(dǎo)管表現(xiàn)，在靜脈給予曲馬多50mg脫機(jī)觀察30min 無(wú)缺氧表現(xiàn)情況下拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管， 改鼻導(dǎo)管吸氧。 5 天后， 未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥出院。 例 3: 松止血帶后患者即發(fā)生 抽搐， 2min 內(nèi)呈現(xiàn)角弓反張樣驚厥、 意識(shí)喪失、 呼吸先深大、 繼而停止，立即呼叫隔壁房間麻醉醫(yī)生，即麻醉面罩給氧， 控制通氣，建立 NIBP、SpO 2、ECG監(jiān)測(cè)，查體：雙側(cè)瞳孔 等大等圓、對(duì)光反射消失，血壓正常，SpO 2 >97%，ECG示竇性心律，

16、心率6164次/min?？紤]出現(xiàn)局麻藥高敏反應(yīng)， 靜脈給予安定10mg抗驚厥、地塞米松 20mg甘露醇250ml 腦保護(hù)、導(dǎo)尿，手法輔助通氣 ；繼續(xù)觀察1h,患者角弓反張 樣驚厥不緩解、雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射仍消失，但自 主呼吸恢復(fù)，1012次/min;經(jīng)會(huì)診討論后，認(rèn)為：局麻藥高 敏反應(yīng)診斷能夠成立，即逢皮終止手術(shù)。靜脈給予“維庫(kù)溴 銨7mg+雙異丙酚30mg”行氣管內(nèi)插管控制通氣，選用“ T-Bird ”呼吸機(jī)行 SIMV+PSV( PEEP=5cmf2 O)支持，F(xiàn)iO 2 =0.80.6，維持 Vt=380420ml， SpO2 =99%以上， P ET CO2 =25% 28%，

17、同時(shí)抽血化驗(yàn)、抗生素抗感染等綜合治療。 又1h左右患者恢復(fù)自主呼吸;1h后，患者瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)； 再 1h 后，患者意識(shí)恢復(fù)，經(jīng)過反復(fù)確診患者意識(shí)清楚，能 自主活動(dòng)四肢，未見明顯并發(fā)癥，拔除氣管導(dǎo)管，送返病房 行監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜等治療，但患者在病房受刺激仍會(huì)出現(xiàn)肌張力增高，故行“5%GNS500m安定50mg靜脈維持鎮(zhèn)靜治療， 22h 后，患者恢復(fù)正常，但自覺頭部脹 痛，對(duì)驚厥后搶救過程無(wú)記憶。 7 日后，拆線出院。從患者 發(fā)生“驚厥” 到“意識(shí)恢復(fù)” 歷時(shí) 4h。3 討論 3.1 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次 驚厥持續(xù)的時(shí)間多不超過 1min 1 。然

18、而，例 1、例 3 驚厥時(shí)間遠(yuǎn)不止1min,在用了安定及維庫(kù)溴銨后，還會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣，實(shí)在少有報(bào)道。 3.2 局麻藥引起的驚厥系 為全身性強(qiáng)直陣孿性驚厥，發(fā)生驚厥的機(jī)制，可能與局麻藥 作用于邊緣系統(tǒng)、海馬和杏仁核有關(guān)，因局麻藥選擇性抑制 大腦抑制性通路，使易化神經(jīng)的釋放未遇到阻抗，故出現(xiàn)興 奮和驚厥 1 。3.3 利多卡因發(fā)生超敏反應(yīng)意識(shí)喪失持續(xù)的時(shí)間似乎在 4h左右?？赡芘c：（1） 100mg左右利多 卡因在組織間吸收、代謝時(shí)間有關(guān) ; （2）腦水腫的消退時(shí)間 有關(guān)。當(dāng)然，前提是積極的生命支持治療。 3.4 一旦懷 疑發(fā)生局麻藥超敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)氣管內(nèi)插管使用呼吸機(jī)控 制、輔助通氣 2 ，一

19、方面便于 P ET CO2 監(jiān)測(cè)，另一 方面使用機(jī)器可以獲得穩(wěn)定的通氣指標(biāo)，便于患者內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定，消除長(zhǎng)時(shí)間人工手法通氣時(shí)的體力不支干擾; 同時(shí)，便于麻醉醫(yī)生騰出手來(lái)全面主持搶救工作，此點(diǎn)在日常工作 中似乎更為重要。 3.5 利多卡因毒性反應(yīng)心跳驟停后（例 2 可能與藥物直接入血有關(guān)） ，意識(shí)恢復(fù)，四肢能動(dòng)，但仍可能存在呼吸抑制， 不同于“全麻” 后能抬手就能拔管 ; 似乎也不同于心跳未停的“超敏反應(yīng)”復(fù)蘇過程，后者意識(shí) 最后恢復(fù)，提示 : 心肺復(fù)蘇成功后，要注意腦等其他重要臟 器功能的恢復(fù)。 3.6 利多卡因發(fā)生超敏反應(yīng)的原因與患 者體質(zhì)有關(guān)，是環(huán)境污染所致導(dǎo)致機(jī)率增大，還是藥品在生 產(chǎn)過程中因?yàn)閮r(jià)低而出現(xiàn)純度不夠等致質(zhì)量下降所致?其他廠家的同類藥也會(huì)發(fā)生嗎 ?會(huì)不會(huì)導(dǎo)致其他酰胺類局麻藥也 出現(xiàn)“高敏反應(yīng)”的幾率增加 ?術(shù)中出現(xiàn)“頻發(fā)室早”時(shí)， 還能常規(guī)“利多卡因” 靜推嗎 ?此點(diǎn)提出供同道們商榷。4體會(huì) 4.1 麻醉科設(shè)備配置是否合理，直接關(guān)系到日常工 作的安全與否。我科認(rèn)為 : 一定要