失血性休克搶救

1、失血性休克搶救流程1、評(píng)估患者休克程度及出血情況，監(jiān)測(cè)生命體征，立即通知醫(yī)生。2、同時(shí)快速建立至少兩條靜脈通路（留置針大號(hào)針頭） ?？焖俚巫⒌葷B鹽 水或平衡鹽溶液， 45 分鐘內(nèi)輸入 1000-2000 。若病人血壓恢復(fù)正常并能維持時(shí)， 調(diào)整滴速（必要時(shí)問(wèn)醫(yī)生） ；否則，遵醫(yī)囑繼續(xù)快速滴入膠體溶液或血液制品。3、保持呼吸道通暢，充分吸氧。4、給予休克臥位（中凹位） 。5、遵醫(yī)囑積極準(zhǔn)備手術(shù)。包括抽取血標(biāo)本，備血，導(dǎo)尿，備皮等。休克指數(shù)：脈率/收縮壓（）。指數(shù)為0.5多表示無(wú)休克，1.0-1.5有休 克，2.0表示嚴(yán)重休克。休克 休克（）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致

2、的以神經(jīng) - 體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。 這些致病因 素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過(guò)敏、心臟泵功能衰竭等。發(fā)病機(jī)制 休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過(guò)程的臨床綜合征。雖然休克病因各異，類 型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機(jī)體重要器官微 循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致 細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)。根據(jù)微 循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段。1、休克I期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降。此時(shí) 機(jī)體通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)

3、節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排 出量增加以維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，又通過(guò)選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán) 血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈間短 路開(kāi)放，前括約肌收縮， 表現(xiàn)為“只出不進(jìn)”， 血量減少， 組織仍處于低灌注、 缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。2、休克期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期）當(dāng)休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開(kāi)放，使 原有的組織灌注不足更為加重。毛細(xì)血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊 張狀態(tài)。 此時(shí)微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”。 臨床表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、 意識(shí)模糊、 發(fā)紺和酸中毒，

4、病程由代償期向失代償期發(fā)展。3、休克山期（難治期，微循環(huán)衰竭期）當(dāng)休克H期持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后，休克進(jìn)入難治期或不可逆期，失代償期時(shí)出 現(xiàn)的某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重 缺氧和缺乏能量的狀況，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片 組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官受損。臨床觀察指標(biāo)（ 1） 精神狀態(tài)：意識(shí)情況是反映病人的腦灌流， 腦灌流不足就會(huì)出現(xiàn)意識(shí) 改變。此時(shí)可能病人的心率、血壓等正常。在治療中，若病人神志清楚，對(duì)外 界的刺激能正常反應(yīng)，則提示病人循環(huán)血量已基本足夠。相反，若病人表情淡 漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，則提示腦灌注不足，存在休克。（ 2） 皮膚溫

5、度、色澤：反映病人的體表血液灌流情況。 如病人的四肢溫暖， 皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血蒼白，壓力解除后色澤迅速轉(zhuǎn)為 正常表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。膿毒性休克者，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為四肢溫暖，即所謂“暖休克”（ 3） 脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前； 是休克的早期診斷指標(biāo)。 休克 病人治療后盡管血壓仍然偏低，但若脈率已下降至接近正常且肢體溫暖者， 常表示休克已趨向好轉(zhuǎn)。（ 4） 血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一， 與其他兩個(gè)要素 （ 心排出量和外周阻力 ） 相比，血壓比較容易獲得。因此血壓是休克治療中最常 用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但是，休克時(shí)血壓的變化并不

6、十分敏感，這主要由于機(jī)體的代 償機(jī)制在起作用。因此，在判斷病情時(shí)，還應(yīng)兼顧其他的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。 動(dòng)態(tài)地觀察血壓的變化，顯然比單個(gè)測(cè)定值更有臨床意義。通常以為，收縮壓 <90、脈壓差 <20 是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓差增大則是休克好轉(zhuǎn)的征 象。5） 尿量： 尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。 對(duì)重癥休克或昏迷患者， 應(yīng) 留置導(dǎo)尿管，以觀察其排尿量，借以評(píng)估血容量是否補(bǔ)足，以及心、腎的功能 情況，休克基本控制后或昏迷患者清醒能自動(dòng)排尿時(shí)，即行拔除。如導(dǎo)尿管放 置時(shí)間較長(zhǎng)，則應(yīng)定期取尿樣培養(yǎng)，以檢查有無(wú)并發(fā)尿路感染。尿量也是反映 內(nèi)臟器官的血流灌注指標(biāo)。如每小時(shí)尿量少于 20

7、，則需注意以下情況的可能： 血容量尚未補(bǔ)足；心功能不全，致腎血流量減少；腎血管痙攣，由于不 恰當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥引起；腎功能不全，原先存在或繼發(fā)于休克。如果患者 尿比重在 1.018 以上，尿蛋白陰性，鏡檢尿沉淀無(wú)異常成分，則少尿可能由于 血容量不足引起。必要時(shí)需作中心靜脈壓測(cè)定，以指導(dǎo)輸入液量。早期診斷 當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀 診斷包括： 血壓升高而脈壓差減少心率增快口渴皮膚潮濕、 粘膜發(fā)白、 肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（2530）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 有誘發(fā)休克的原因。 有意識(shí)障礙。 脈搏細(xì)速， 超過(guò) 100 次/ 分鐘或不能觸

8、知。 四肢濕冷， 胸骨部位皮膚指壓陽(yáng) 性（壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò) 2 秒鐘），皮膚有花紋， 粘膜蒼白或紫紺，尿量少于 30或尿閉。收縮血壓低于 10.7 （80）。脈壓差小于2.7 （20）。原有高血 壓者，收縮血壓較原水平下降 30%以上。凡符合上述第項(xiàng)以及第、 項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第、項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。搶救失血失液患者輸液的原則應(yīng)先晶后膠，首先輸入大量平衡液，既擴(kuò)張 細(xì)胞外液，又能補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，顯示有節(jié)約血液和降低腎衰發(fā)生率等優(yōu) 點(diǎn)，來(lái)維持膠體滲透壓，擴(kuò)張血容量，改善微循環(huán)，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血。 在輸液糾正低血容量的同時(shí)，應(yīng)注意糾正機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡和給予營(yíng)養(yǎng)支持，如等滲鹽水，為

9、補(bǔ)充失血量，需輸一定量的新鮮血液。案例 1 輕度中度失血性休克液體量的輸入 病例 1，患者，男， 57 歲，胸腹擠壓傷，休克，診斷：升結(jié)腸破 裂、腎破裂，失血量約 1 500 ，患者入手術(shù)室時(shí)面色蒼白，全身皮膚濕冷，表 情淡漠，脈搏細(xì)弱。血壓 50/36 。針對(duì)患者血壓持續(xù)下降，我們分別選用了 18 號(hào)靜脈留置針和 9 號(hào)頭皮針在上肢選擇兩條靜脈進(jìn)行穿刺，以 80 滴的速度 進(jìn)行液體輸入，但血壓回升不明顯，我們又在液體瓶?jī)?nèi)注射空氣加大壓力，使 液體以每小時(shí) 2 000 的速度輸入患者體內(nèi)。再適量使用血管活性藥物使血壓穩(wěn) 步回升。在手術(shù)過(guò)程中，血壓穩(wěn)定，維持在 100/70 左右。經(jīng)歷 3 h

10、的手術(shù)， 液體總量 6 400 ，其中平衡液 3 000 ，同型血 600 ，等滲鹽水 2 300 ， 5%葡 萄糖注射液 500 。通過(guò)液體量的及時(shí)補(bǔ)充及術(shù)中止血， 腎功良好，尿量 1 800 ， 休克得以及時(shí)糾正，手術(shù)順利完成?；颊呷鲈?。案例 2 重度失血性休克液體的輸入病例 2，患者，男， 34 歲，腹部刀刺傷，小腸外露，泛發(fā)性腹膜炎，失 血性休克。診斷：小腸破裂 9 處外翻，破裂口大者有腸管半徑，小者 2 ，其中 橫結(jié)腸肝曲部及升結(jié)腸起始部有 2 處破裂約 2 左右，乙狀結(jié)腸系膜處有一貫通 傷口。盆腹腔血塊及鮮血約 2 700 ?；颊呖诖郊叭砥つw發(fā)紺，全身濕冷，意 識(shí)不清，譫妄不

11、安，脈搏細(xì)弱觸不清，血壓測(cè)不到。迅速在患者上肢選用兩條 靜脈分別用 18 號(hào)和 16號(hào)靜脈留置針穿刺建立兩條靜脈通道，并在下肢做一靜 脈切開(kāi)建立一靜脈通道，快速輸液，分別在液體瓶?jī)?nèi)加壓，每小時(shí)輸入液體 2 800 ，使血壓回升至 70/40 ，同時(shí)手術(shù)開(kāi)始止血，因患者腸管破裂多處，止 血暫不能徹底，加壓輸液輸血維持血壓波動(dòng)不大，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù) 結(jié)束血壓較平穩(wěn)， 維持在 100/70 左右。術(shù)中輸入液體總量 950 ，其中同型血 1 050 、平衡液 4 500 、等滲鹽水 2 000 、代文 500 、5%葡萄糖 1 000 ?；?者尿量 2 400 。手術(shù)順利?；颊呷鲈?。加壓輸

12、液輸血的注意事項(xiàng) （1）最好選用上肢有效血管進(jìn)行穿刺輸液，因選下肢靜脈不僅增加靜脈血 栓形成的危險(xiǎn)性，且在心肺復(fù)蘇時(shí)，大部分血液不能順利的進(jìn)行循環(huán)，導(dǎo)致各 種藥物不能達(dá)到心臟。 （ 2）靜脈輸液時(shí)應(yīng)選用較粗的靜脈留置針。 （3）對(duì)有潛 在心肺功能不全的患者，應(yīng)適當(dāng)控制滴速或預(yù)防性給予強(qiáng)心藥。在休克初步糾 正后的繼續(xù)治療階段，輸液速度也應(yīng)適當(dāng)控制。 （4）輸液時(shí)選擇順序應(yīng)先晶后 膠、先鹽后糖、先代血漿后新鮮血為原則。 （ 5）大量輸液時(shí)必須觀察尿量及顏 色并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。小結(jié) 失血性休克是危重病癥之一，如不及時(shí)給予搶救治療和護(hù)理，會(huì)很快因失血而引發(fā)心、肺、腎等各個(gè)臟器功能衰竭而死亡。對(duì)于失血性休克不僅要嚴(yán)密觀察病情及生命體征、患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、周圍循環(huán)和中心靜脈壓 等變化情況，而且還要準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 吸氧、吸痰。 注意保持呼吸道通暢。 然而，造成失血性休克的主要原因是有效循環(huán)血量銳減， 全身臟器組織中的微循環(huán)灌流量不足和缺氧引起的。所以，失血失液性休克各期首先選用加壓輸液法輸入平衡液， 不但可以補(bǔ)充血容量，也可通過(guò)血管壁滲透到組織間隙和細(xì)胞間隙，以補(bǔ)充細(xì)胞外液的丟失，進(jìn)行有效的組織灌注，維持循環(huán)的穩(wěn)定，使血壓回升，休克癥狀減輕或緩解。搶救嚴(yán)重休克患者時(shí)，可同時(shí)加壓輸平衡液和全血，能盡快恢復(fù)有 效血容量和心排血量，以維持血壓。臨床補(bǔ)液原則1、先