COPD患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)課件

1、COPD患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī) 張芳芳張芳芳COPD COPDCOPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。整體疾病的嚴(yán)重程度。 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，稱為慢性阻塞性

2、肺疾?。ê喎Q慢阻肺，并且不能完全可逆時(shí)，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPDCOPD）。）。 支氣管哮喘氣流受限的特點(diǎn)？支氣管哮喘氣流受限的特點(diǎn)？1. 吸煙吸煙：最危險(xiǎn)因素，與吸煙指數(shù)正相關(guān)最危險(xiǎn)因素，與吸煙指數(shù)正相關(guān)2. 職業(yè)粉塵化學(xué)物質(zhì)：職業(yè)粉塵化學(xué)物質(zhì)：3. 空氣污染空氣污染4. 感染：感染：重要因素重要因素5. 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：6.其他其他 ：氣候因素：氣候因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)1.局部抵抗力下降局部抵抗力下降2.遺傳因素：遺傳因素： 1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AT）不足）不足3.自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)不良等自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)不良等u支氣管

3、慢性炎癥支氣管慢性炎癥管腔狹窄管腔狹窄入易出難入易出難肺泡殘肺泡殘留氣體留氣體u慢性炎癥慢性炎癥小支氣管小支氣管軟骨破壞軟骨破壞失去支架作用失去支架作用入易出難入易出難肺泡殘留氣體肺泡殘留氣體u慢性炎癥慢性炎癥白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞彈性蛋白酶彈性蛋白酶、蛋白分解酶蛋白分解酶損害肺組織、肺泡壁損害肺組織、肺泡壁肺泡融肺泡融合成肺大泡合成肺大泡u肺泡壁毛細(xì)血管床受壓肺泡壁毛細(xì)血管床受壓血供血供營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙彈彈性性肺氣腫發(fā)生肺氣腫發(fā)生 主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變的病理改變 氣道粘膜纖毛功能障礙氣道粘膜纖毛功能障礙 氣道炎癥氣道炎癥

4、 氣道重塑氣道重塑 氣道阻塞氣道阻塞 “三聯(lián)癥三聯(lián)癥”：氣道、肺實(shí)質(zhì)、：氣道、肺實(shí)質(zhì)、 血管改變血管改變 呼氣氣流受限是呼氣氣流受限是COPDCOPD病理改變的標(biāo)志病理改變的標(biāo)志電鏡下纖毛電鏡下纖毛氣道重塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基氣道重塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)礎(chǔ) 慢性過程，進(jìn)行性加重慢性過程，進(jìn)行性加重 癥狀：癥狀：“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”進(jìn)行性呼進(jìn)行性呼吸困難吸困難 咳咳：慢性咳嗽，：慢性咳嗽，以晨起為著以晨起為著 痰痰：白色泡沫狀或粘液漿液性：白色泡沫狀或粘液漿液性 喘喘：喘息和胸悶：喘息和胸悶 炎炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈 氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難

5、慢支慢支肺氣腫肺氣腫急性加重期急性加重期（Acute Excerbation COPDAcute Excerbation COPD，AECOPDAECOPD） 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加， 呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染最常見原因是感染穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 2項(xiàng)以上癥狀即可項(xiàng)以上癥狀即可 0（高危）（高危） 一秒用力呼氣容積：吸氣至肺總量后1s內(nèi)快速呼出氣量用力肺活量處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)Treatment穩(wěn)定期治

6、療穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)戒煙，減少危險(xiǎn)因素教育和勸導(dǎo)戒煙，減少危險(xiǎn)因素支氣管擴(kuò)張藥（支氣管擴(kuò)張藥（ 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 、抗膽堿藥、茶堿）、抗膽堿藥、茶堿）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素祛痰藥祛痰藥疫苗疫苗長期家庭氧療長期家庭氧療LTOT等等急性加重期的治療急性加重期的治療控制感染控制感染控制性吸氧控制性吸氧規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑全身使用激素：優(yōu)先口服全身使用激素：優(yōu)先口服抗凝藥物抗凝藥物呼吸興奮劑呼吸興奮劑機(jī)械通氣機(jī)械通氣 AECOPDAECOPD應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV 益處：降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。 應(yīng)用指

7、征(至少符合其中2項(xiàng))： 中重度氣促伴有使用輔助呼吸肌或反常呼吸輕中度酸中毒（PH7.307.35）高碳酸血癥（PaCO24560mmHg)RR25次/分 治療時(shí)間和療程，每天治療時(shí)間和總治療時(shí)間目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用3-6小時(shí)，每天1-3次夜間NIPPV：糾正夜間的低氧及低通氣長期NIPPV如何實(shí)施如何實(shí)施NIPPV 選擇什么樣的呼吸機(jī)？ 如何選擇面罩？ 如何設(shè)置參數(shù)？呼吸機(jī)的選擇呼吸機(jī)的選擇面罩選擇面罩選擇 面罩類型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全臉面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生兒和小兒） 鼻罩鼻罩

8、和口鼻罩口鼻罩是成人應(yīng)用最多的面罩類型。漏氣接頭漏氣接頭PEV平臺(tái)平臺(tái)漏氣閥漏氣閥Whisper Swivel II靜音漏氣接頭靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同。PEV的漏氣量最大，壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。濕化器濕化器H2HC100COPD患者常用患者常用模式及參數(shù)設(shè)置模式及參數(shù)設(shè)置 S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /時(shí)間控制自動(dòng)切換模式時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 IPAP 10-12cmH2O并逐漸遞，高碳酸血癥呼吸衰竭的患者可增至并逐漸遞，高碳酸血癥呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2O EPAP 4-5c

9、mH2O 呼吸頻率為呼吸頻率為14-15次次/分分 I：E為為1：3 壓力上升時(shí)間（壓力上升時(shí)間（Rise Time） 0.050.1s 吸氣時(shí)間（吸氣時(shí)間（Ti） 0.8-1.2s 氧濃度（氧濃度（FiO2）低流量低流量, ,一般一般不超過不超過50%-60% 50%-60% 操作步驟操作步驟 （一）區(qū)分不同類型的患者 通過對(duì)應(yīng)用范圍和指征的把握，在對(duì)患者行NIPPV前，我們通?？梢詫?duì)通氣效果作出初步預(yù)測(cè)，這有助于確保治療的成功和安全。因此，要區(qū)分適合行NIPPV、可以嘗試NIPPV及不宜行NIPPV的三類患者，在治療時(shí)采取不同的通氣策略。 （二）與患者的交流 只要病情允許，在行NIPPV前

10、要與患者進(jìn)行充分的交流，減輕患者心理上的不安，增加對(duì)治療的信心，這對(duì)于治療成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的內(nèi)容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如口/鼻面罩可能使面部有不適感，使用面罩時(shí)盡量不用口吸氣以減少腹脹，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸等。3）強(qiáng)調(diào)在治療的開始階段要盡可能長時(shí)間連續(xù)行NIPPV，但不能因佩帶面罩而影響排痰。4）教會(huì)患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐）迅速摘下面罩。 （三）適應(yīng)性連接 適應(yīng)性連接是指患者初次行NIPPV時(shí)的操作，除了要達(dá)到預(yù)期的通氣效果外，更重要的是幫助患者適應(yīng)NIPPV。1）患者取半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣

11、道的通暢。2）選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。3）將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持鼻/面罩；用頭帶將鼻/面罩固定，避免頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1或2個(gè)手指；開動(dòng)呼吸機(jī)并將面罩與呼吸機(jī)管路相連。4）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。原則是由低到高、逐步調(diào)節(jié)。以S/TS/T模式為例，初始參數(shù)為呼氣壓（EPAP）4cmH2O，吸氣壓（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分鐘內(nèi)逐步增加至合適的水平。 適應(yīng)性連接的要點(diǎn)是各步驟間緊密銜接，對(duì)患者予以充分的鼓勵(lì)和指導(dǎo)。（四）通氣效果判斷適應(yīng)性連接后，隨著參數(shù)的上調(diào)，要注意觀察是否達(dá)到預(yù)期的通氣效果。如輔助呼吸肌動(dòng)用（如胸鎖乳突肌收

12、縮、“三凹”征）是否減少或消失，輔助呼吸肌動(dòng)用說明患者因PEEPi的影響在吸氣時(shí)要產(chǎn)生更大的胸腔內(nèi)負(fù)壓，行NIPPV后由于EPAP的作用會(huì)減少患者吸氣功耗，當(dāng)輔助呼吸肌動(dòng)用減少或消失時(shí)，一般認(rèn)為EPAP達(dá)到合適的水平。還要觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢，是否可見較明顯的胸廓起伏、可聞及清晰的雙肺呼吸音，及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）和血?dú)夥治鍪欠窀纳?。根?jù)以上指標(biāo)綜合判斷通氣效果，確定參數(shù)水平。（五）床旁監(jiān)測(cè)完成適應(yīng)性連接，呼吸機(jī)參數(shù)相對(duì)穩(wěn)定后，醫(yī)務(wù)人員仍需在患者床邊觀察2040分鐘。主要觀察：1）鼻/面罩與患者面部接觸部位的漏氣量，及時(shí)調(diào)整面罩及固定帶。若漏氣量過大，呼吸機(jī)就不能

13、感知由患者自主呼吸動(dòng)作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，從而造成人-機(jī)對(duì)抗，這是導(dǎo)致NIPPV治療失敗的一個(gè)重要原因。2）人-機(jī)協(xié)調(diào)性。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，以及患者呼吸動(dòng)作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音一致。3） 觀察通氣效果。4）與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)。 操作步驟操作步驟 操作步驟操作步驟要點(diǎn)要點(diǎn)1 1評(píng)估病人狀況評(píng)估病人狀況病人意識(shí)、呼吸、發(fā)紺、氧飽和度、血?dú)夥治霾∪艘庾R(shí)、呼吸、發(fā)紺、氧飽和度、血?dú)夥治? 2備齊用物攜至病人床旁備齊用物攜至病人床旁, ,核對(duì)病人核對(duì)病人嚴(yán)格查對(duì)制度嚴(yán)格查對(duì)制度, ,杜絕發(fā)生差錯(cuò)杜絕發(fā)生差錯(cuò)3 3解釋安置無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)解釋

14、安置無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)消除顧慮消除顧慮, ,取得合作取得合作4 4協(xié)助病人取舒適的體位，必要時(shí)協(xié)助排痰協(xié)助病人取舒適的體位，必要時(shí)協(xié)助排痰保持呼吸道的通暢，可選半臥位及坐位，保持呼吸道的通暢，可選半臥位及坐位，頭稍向后仰頭稍向后仰5 5連接氧源及電源連接氧源及電源 6 6呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)注濕化液，安置濕化罐呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)注濕化液，安置濕化罐濕化液為無菌蒸餾水濕化液為無菌蒸餾水7 7將鼻罩將鼻罩/ /面罩面罩, ,頭帶及呼吸機(jī)管路與呼吸機(jī)連頭帶及呼吸機(jī)管路與呼吸機(jī)連接備用接備用根據(jù)病人的面部情況，選擇合適的鼻罩根據(jù)病人的面部情況，選擇合適的鼻罩/ /面罩，呼吸機(jī)管道連接正確面罩，呼吸機(jī)管道

15、連接正確, ,無漏無漏氣現(xiàn)象氣現(xiàn)象8 8啟動(dòng)呼吸機(jī)并調(diào)節(jié)濕化檔位啟動(dòng)呼吸機(jī)并調(diào)節(jié)濕化檔位 9 9調(diào)整呼吸機(jī)各工作參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)各工作參數(shù)根據(jù)病情選擇合適的通氣模式、根據(jù)病情選擇合適的通氣模式、IPAPIPAP、EPAPEPAP、壓力上升時(shí)間以及呼吸頻率、壓力上升時(shí)間以及呼吸頻率、吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間1010 按呼吸機(jī)暫停送氣按呼吸機(jī)暫停送氣避免在呼吸機(jī)送氣過程中給病人帶面罩避免在呼吸機(jī)送氣過程中給病人帶面罩/ /鼻罩鼻罩1111 固定面罩固定面罩/ /鼻罩，指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧鼻罩，指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧頭帶固定松緊度合適，面罩壓迫處可提前準(zhǔn)備好減壓敷料頭帶固定松緊度合適，面罩壓迫處可提前準(zhǔn)備好

16、減壓敷料1212 觀察病情，調(diào)整參數(shù)觀察病情，調(diào)整參數(shù)根據(jù)病人病情和氧合情況逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證病人舒適，提高病人根據(jù)病人病情和氧合情況逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證病人舒適，提高病人依從性依從性1313 整理床單位，收拾用物整理床單位，收拾用物協(xié)助病人臥位舒適，冬天注意保暖協(xié)助病人臥位舒適，冬天注意保暖. .監(jiān) 測(cè) 內(nèi) 容 生命體征、神志、主訴等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等 血?dú)饨Y(jié)果和血氧飽和度SpO2等 并發(fā)癥有胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、并發(fā)癥有胃腸脹

17、氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等 常見問題及處理常見問題及處理常見問題常見問題可能的原因可能的原因解決辦法解決辦法漏氣漏氣 鼻面罩型號(hào)不適合。鼻面罩型號(hào)不適合。固定帶過松。固定帶過松。管管道接頭脫落、集液瓶未擰緊。道接頭脫落、集液瓶未擰緊。更換鼻面罩。更換鼻面罩。調(diào)整固定帶。調(diào)整固定帶。檢查各連接。檢查各連接。鼻面部壓傷鼻面部壓傷 鼻面罩固定帶過緊。鼻面罩固定帶過緊。長時(shí)間受壓。長時(shí)間受壓。 以能放一橫指為宜。以能放一橫指為宜。間斷放松鼻面罩，使用間斷放松鼻面罩，使用 硅膠或氣墊面罩。硅膠或氣墊面罩。 鼻面部貼水

18、膠體敷貼以預(yù)防鼻面部貼水膠體敷貼以預(yù)防破皮。破皮?？诒茄矢稍锟诒茄矢稍餄窕涣肌窕涣?。使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)。使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)。 間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸。間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸。 胃腸脹氣胃腸脹氣 氣道壓力高（氣道壓力高（IPAPIPAP 2525cmHcmH2 2O O時(shí)有可能超過時(shí)有可能超過食道賁門的壓力）。食道賁門的壓力）。張口呼吸，反復(fù)咽氣。張口呼吸，反復(fù)咽氣。適當(dāng)減小吸氣壓。適當(dāng)減小吸氣壓。使用鼻罩，閉嘴呼吸，必要使用鼻罩，閉嘴呼吸，必要時(shí)行胃腸減壓。時(shí)行胃腸減壓。人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗 患者緊張。患者緊張。模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合理。理。漏氣過大。漏氣過大。機(jī)器故障。機(jī)器故障。有效的心理護(hù)理。有效的心理護(hù)理。選擇合理通氣模式，正確設(shè)選擇合理通氣模式，正確設(shè)置參數(shù)。置參數(shù)。處理漏氣。處理漏氣。 維修呼吸機(jī)。維修呼吸機(jī)。 呼吸困難不改善或加呼吸困難不改善或加重重 精神緊張恐懼。精神緊張恐懼。EPAPEPAP過高，影響血流動(dòng)過高，影響血流動(dòng)