“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊(cè)--臨床組檢查手冊(cè)

1、“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊(cè)一臨床組檢查手冊(cè)市中心醫(yī)院臨床組追蹤檢查一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共六人檢查，檢查時(shí)間為三天。（二）檢查范圍：內(nèi)科、外科各二科、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、病案室、 介入科、血液凈化中心、康復(fù)科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量處。二、時(shí)間安排（一）時(shí)間自行安排，但是必須包括科室主任匯報(bào)、科室早交班及至少內(nèi)、外各 一個(gè)科室三級(jí)醫(yī)師查房。（二）追蹤檢查；（三）撰寫檢查總結(jié)。三、檢查方法（一）臨床科室：（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。（2）檢查以下記錄本:交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄 本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病

2、例記錄本、不良事件上報(bào)登 記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、 各種預(yù)案（包括消防、停電、以及值班人員替代預(yù)案）。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看:急救設(shè)備及 其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī) 師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排1情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情 況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。(5)現(xiàn)場(chǎng)詢問：隨機(jī)詢問病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育 知識(shí)的知曉以及住院感受;隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法 權(quán)益、三基知識(shí)

3、、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診 療、不良事件、危及值登記與報(bào)告以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況 等。追蹤檢查之一:抗菌藥物的合理應(yīng)用:選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī) 師相關(guān)知識(shí)？了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)?有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況？ 有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二:手術(shù)病人安全管理:在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度 的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格?術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例 討論記錄?知情同意和告知情況?手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及 預(yù)案?醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三:醫(yī)患糾紛處置:從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一

4、年度醫(yī)患糾紛賠付賬 單?選擇賠付金額較多的5個(gè)病例？在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案?詢問管理程序和相 關(guān)知識(shí)?調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例?檢查討論、整改意見?追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況 和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告:在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng) 目？查病區(qū)危急值登記報(bào)告本?追問值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率?檢查病歷記錄中 有無相應(yīng)處理措施?追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄？2差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定？查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五:不 良事件登記與上報(bào):從不良事件登記本調(diào)取一例病人?調(diào)閱該病人的住院病歷?核實(shí) 不良事件的處理情況?詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率?追查職能部門的相關(guān)登記與 上報(bào)記錄

5、?查職能部門相關(guān)制度?查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄?查職能部門的監(jiān)管記錄。追 蹤檢查之六:臨床路徑管理:隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例?調(diào)閱病歷，檢查路 徑落實(shí)情況?詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況?查科室登記本和定 期總結(jié)分析材料?查職能部門相關(guān)規(guī)定？查培訓(xùn)資料?查監(jiān)管記錄?查全院臨床路徑管 理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄?現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例 數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。（二）急診科：（1）現(xiàn)場(chǎng)詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流 程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作 等情況。（2）現(xiàn)場(chǎng)查看:急診科布局、診室分布（

6、至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布 與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品 及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（3）文字材料:相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括 成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作 搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專 業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交3接記錄。追蹤檢查之七：急診急救流程與綠色通道:隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)?候診?診療接 待?急診檢查?取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉 率。（四）重癥醫(yī)學(xué)科：（1）文字材料:管理

7、制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病 人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其 他記錄本參照臨床科室。(2)現(xiàn)場(chǎng)詢問：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī) 院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱 結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。(3)現(xiàn)場(chǎng)查看:布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品 儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。(4)檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管 理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等 情況。(5)追蹤檢查之八：重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使

8、用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)? 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄?聯(lián)合查房記錄?危重程度評(píng)分記錄?呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問？呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問?進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施？ 多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行?尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問？心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問？職4能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。(五)介入診療管理：(1)現(xiàn)場(chǎng)查看:介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管 理、急救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備、工作人員健康檔案(佩戴劑量計(jì))。(2)現(xiàn)場(chǎng)詢問:管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī) 范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、 介

9、入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識(shí)知 曉率等。(3)文字材料:管理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制 度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì) 量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組 活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。追蹤檢查之九：介入診療管理:隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證?術(shù)前討 論和術(shù)前小結(jié)?操作者資質(zhì)？抗菌藥物的使用？知情同意?手術(shù)記錄?病例隨訪資料?相 關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況?職能部門監(jiān)管記錄。(六)血液凈化管理：(1)現(xiàn)場(chǎng)查看:血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生

10、廳驗(yàn)收合格證書、血透設(shè) 備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。5(2)現(xiàn)場(chǎng)詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量;工作人員對(duì)管理制度、 質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識(shí)的了解情況、崗位職責(zé)履職情況 等。(3)文字材料:各級(jí)各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī) 和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄 本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測(cè)記錄、意外緊急 情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。(4)抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。(5)追蹤檢查 之十：血液凈化管理:選取正在進(jìn)行血液凈化治

11、療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相 關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況?調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄?調(diào) 閱該病人血液凈化記錄?詢問醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé) 的掌握情況?查看科室培訓(xùn)記錄?追查相關(guān)制度的落實(shí)情況?查看醫(yī)院職能部門的督 查記錄。(七)病案管理：(1)現(xiàn)場(chǎng)查看:病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等;（2）現(xiàn)場(chǎng)詢問:病案工作人員配置、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管 理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案書寫規(guī)范的知曉率、保障病案安全及可獲得 性的措施等。（3）文字材料:管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借6閱

12、、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還詢記 錄、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門督查記錄、 定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。追蹤檢查之十一：病案管理:從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例?病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查 詢相關(guān)信息?調(diào)閱該病人的歸檔病歷?檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況？ 考核書寫醫(yī)師病案書寫規(guī)范掌握情況？詢問培訓(xùn)情況?查看培訓(xùn)記錄。（八）醫(yī)務(wù)處和質(zhì)量處追蹤檢查之十二：新技術(shù)管理:選取開展的新技術(shù)一項(xiàng):查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）？查科室 討論記錄和審批意見?查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄?查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)

13、 管理記錄?評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性?調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng) 癥掌握情況。追蹤檢查之十三：核心制度落實(shí)情況:選取核心制度一項(xiàng):評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合 法性與可行性?查相應(yīng)培訓(xùn)資料?查考核記錄?查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況?抽調(diào)相應(yīng)病 歷資料，檢查落實(shí)狀況?查職能部門督查資料?查定期分析反饋資料?查再培訓(xùn)資 料。追蹤檢查之十四：危重病人管理:隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例?在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄?查危重病例上報(bào)與管理制度?詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率？ 抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查路徑：調(diào)取四個(gè)科室病歷各4份，4級(jí)手術(shù)

14、2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重 大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例一?主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相 符（證明材料）一?患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)戈IJ （方 案）及實(shí)施記錄一?知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸 血等）一?預(yù)防使用抗菌素合理性一?重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況一?手術(shù)記錄及術(shù) 后管理記錄及時(shí)性一?術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄一?術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的 后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)一?術(shù)后特殊治療指征一?并發(fā)癥防治一？ “骨關(guān)節(jié)”、 “脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。（十一）康復(fù)科管理追蹤檢查

15、路徑：急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或住院顱腦外傷一?康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能 評(píng)估一?制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)一?康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù) 士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃一?康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、 期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù) 治療，有詳細(xì)記錄一?規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn) 練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）一?康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄一一患者 及家屬評(píng)價(jià)記錄。（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）一?有無獨(dú)立病區(qū)一?有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師

16、、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本、操作規(guī)范。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。（2）抽查不同級(jí)別 醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常 規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。 （十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查之一:麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉 師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn) 材料。手術(shù)麻醉人員配置合理。麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱，麻醉前病情評(píng)估制度 （

17、含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻 醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章 制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評(píng)估分析、整改。麻 醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉 復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者 steward評(píng)分4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分 析指標(biāo):數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查之二:麻醉后復(fù)蘇室一?手術(shù)治與復(fù)蘇室床位?3:1,醫(yī)護(hù)人員滿足需 要。復(fù)蘇室設(shè)備:無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè) 施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定 與流程，輸出患者有steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。追蹤檢查路徑：10現(xiàn)場(chǎng)抽2例4級(jí)手術(shù)病例一?查對(duì)麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級(jí)以上）一?麻 醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng) 價(jià)）一