臨床輸血質控檢查評分標準

1、醫(yī)療機構臨床輸血質控檢查標準 （紅色部分由質控專家檢查）檢查內容分值檢查標準得分扣分原由一、行政管理201.1)組織醫(yī)院應成立臨床輸血管理委員會（簡稱“管委 會”），由院長或分管副院長任主任，醫(yī)務部 門、輸血科（血庫）負責人為副主任，主要臨床、411.2.未成立臨床輸血管理委員會，或雖已成立但無 正式義件扣1分；管委會主任不是院長或分管副院長扣分；2)醫(yī)技科室負責人任委員；管委會應有年度工作計劃和總結，至少每半年 召開1次工作會議，主要負責臨床安全、合理 用血的規(guī)范管理、技術指導和監(jiān)督檢查，落實 輸血相關法規(guī)要求，開展全院性輸血法規(guī)、基 本知識的宣傳、教育和培訓工作。提高各級臨23.4.5.6

2、.本年度上半年未召開工作會議扣分；本年度未開展任何形式的全院性臨床輸血相關培訓扣分；無臨床輸血相關法規(guī)、知識宣傳標識扣分；無季度臨床合理用血督查記錄扣分；3)床醫(yī)務人員的知曉度；醫(yī)療機構應通過張貼、發(fā)放相關宣傳資料等多 種方式，進一步加強科學合理用血的宣傳，內 容包括輸注異體血的風險，自身輸血適應證和 益處，以及依法動員親友互助獻血等。167.8.9.院內未張貼相關宣傳資料的扣1分；未按規(guī)定在院內人流集中或關鍵科室區(qū)域張貼 科學合理用血等宣傳資料的扣分； 宣傳畫存在脫落損壞的扣分。2.1)制度醫(yī)療機構應切實制定并執(zhí)行X X醫(yī)院臨床輸210.11.制訂的管理文件內咨不全，缺一項扣分；隨機抽查3個

3、臨床用血科室情況，一個未執(zhí)行血管理規(guī)定、XX醫(yī)院臨床輸血管理實施細則、XX醫(yī)院臨床科室成分輸血考核管理辦或執(zhí)行無成效扣分；法、XX醫(yī)院臨床科室自身輸血考核管理辦12.本市發(fā)布預警等級后，院方是否采取相關用血法、檢查內容分值檢查標準得分扣分原由X X醫(yī)院臨床供血預告預警階段用血規(guī)定控制措施：等；年用血600單位以上的，應當制定臨床用是否在院周會上予以通報；血計劃，相關計劃安若應當兼顧臨床科室用血急診搶救用血申請單是否入病史保存整；需求和在實施預告預警階段的血液資源合理現(xiàn)場問詢1位臨床用血科室醫(yī)生有關預告預運用；警的知曉情況；2） 醫(yī)療機構還應建立健全 XX醫(yī)院臨床用血應2上述要素一項未達到扣分；

4、急保障預案，內容應包括：批量病員接診、13.尢臨床用血應急保障預案的，扣 2分；血型鑒定及交叉配血困難、貯血設備故障以及14.臨床用血應急保障預案不完整，主要內咨缺 1血液中心無法提供充足血液時的應對措施（如項扣分；自身輸血、血液代用）等，并認真落實；23）醫(yī)院成分輸血比例逐年上升，三級達到 95%15.上年度成分輸血率 70喏口 1分，雖方70%但二級達到90犯上，并逐步達到98犯上；大仍低于標準，每卜.降1%以內扣分；力推進自身輸血的臨床應用，積極開展血液資16.上年度自身輸血率 5%口 1分，雖方5%但仍源保護，自身輸血率明顯提高，三級達到15%低于標準，每卜.降以內扣分。二級達到10%

5、Z上，并逐步達到20犯上。3. 機構101）二級甲等以上醫(yī)療機構，年均全血和紅細胞懸2液使用量（簡稱“用血量” ）5,000單位的應17.按年均用血量衡量，應設而未設立輸血科（或血設立輸血科， 5,000單位的應設立血庫，輸庫）扣2分；血科（血庫）均為主管院長領導下的一級業(yè)務 科室，并執(zhí)行24小時獨立值班制度；218.未實行24小時獨立值班扣1分；2)輸血科（血庫）作為公益性公共衛(wèi)生事業(yè)部門，19.輸血科（血庫）有經(jīng)濟考核指標的扣2分；檢查內容分值檢查標準得分扣分原由醫(yī)療機構不應將工作量及經(jīng)濟發(fā)生額作為科20.未將科學、合理、安全用血等項目納入對輸血室考核的評價指標，但應將確保輸血安全作為 考

6、核目標（血庫存）；科（血庫）考核評價內容的，扣1分；3)輸血科使用面積應200m2,血庫100向 有221.業(yè)務用房臨近污染源、無雙路供電系統(tǒng)（含備用雙路供電系統(tǒng)并遠離污染源，儲血、檢測、配電源、供發(fā)電設備）各扣1分；血、發(fā)血、治療、清洗、值班和辦公室等功能22.使用前枳/、達標、主要功能用房設置不全（含標用房應單獨設置、標識明顯、布局合理；2識不明、二區(qū)/、分、布局/、合埋）各扣分；4)輸血科（血庫）應按每100張床位（衛(wèi)生局核定23.現(xiàn)配備的工作人員數(shù)量不達標扣 1分；數(shù)）不少于1人配備工作人員，至少包含1名24.工作人員中無醫(yī)師、護士編配各扣分；醫(yī)師，其中輸血科至少包含1名護士編制，所2

7、5.無相應崗位衛(wèi)生專業(yè)技術資格和執(zhí)業(yè)資格證書有工作人員均限具有相應的專業(yè)技術資格和 執(zhí)業(yè)證書；2的1人扣分；5)輸血科（血庫）應配置數(shù)量充足的基本設備,包26.基本設備每缺1臺（件）扣分；括：貯血專用冰箱和低溫冰箱、貯標本和試劑27.現(xiàn)有設備無法正常使用或功能殘缺，每臺 （件）用普通冰箱、電熱恒溫水浴箱、血型血清學專 用離心機、普通顯微鏡、超凈工作臺、電恒溫扣分。箱、血小板振蕩保存箱、血漿融化儀、熱合機、 計算機設備和專用直線電話等。二、血液管理455121.有未經(jīng)批準的槽白采而現(xiàn)象扣1分：1.1)2)收血血液來源應符合衛(wèi)生行政部門要求，未經(jīng)批 準，嚴禁擅自采血（自體輸血除外）；輸血科（血庫）

8、應有指定的工作人員負責血液 收2.3.不符合來源要求的血液1份扣分； 無指定工作人員收領血液扣1分；檢查內容分值檢查標準得分扣分原由3)2.1)2)3)4)領，入庫前應認真核驗、登記血液物理外觀、 內外包裝、標識標簽等；驗收合格的血液，應經(jīng)收、發(fā)血液雙方確認登 記簽名（簽名須簽全名，并容易辨認）后入庫貯 存，不符合要求的血液應拒領拒收。貯血輸血科（血庫）不得啟責任性過期報廢血；貯血必須使用專用冰箱和低溫冰箱，且溫度報 警（聲、光）裝置完好有效；所貯存的血液成分必須按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存要求分類進行存放；輸血科（血庫）工作人員應及時、準確記錄貯血 冰箱溫度，按要求對貯血冰箱進行擦拭、化霜

9、，21215234.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.收領血液尢驗收登記記錄，1次扣分；驗收記錄不規(guī)范或不完整，1次扣分；未簽名或代簽，未簽全名或不易辨認1份扣分； 10份庫存血，1份不合格扣分。啟責任性血液過期報廢扣1分；使用非血庫專用冰箱貯血，1臺扣2分；貯血專用冰箱溫度報警失靈，1臺扣1分；貯血冰箱品種、規(guī)格、血型標識不明扣 1分； 10份庫存血，1份未按規(guī)定存放扣分；貯血冰箱溫度記錄不規(guī)范或不完整扣分；貯血冰箱未按期擦拭、化霜或無記錄扣分；貯血冰箱消毒、空氣培養(yǎng)結果不合格或無結果并認真做好消毒和空氣培養(yǎng)工作，空氣培養(yǎng)結 果必須達到合格標準；5）貯血冰箱應專用于貯血

10、，嚴禁存放其他物品。113103報告扣1分；16 .貯血冰箱內啟規(guī)定血液外的其他物品扣1分。17 . 10份申請書，每缺失1份扣1分；3.1)2)備血輸血科（血庫）工作人員應當面受理送達的臨 床輸血申請書（簡稱“申請書”）和受血者 血標本，核實無誤后登記簽名接受，申請書 應填寫完整，內容準確，并按規(guī)定審簽； 受血者交叉配血標本應標識清楚，并與申請 書相符，且符合輸血前檢測和交叉配血實驗18.19.20.申請書未按規(guī)定審簽，1份扣1分；申請書填寫/、完整、/、規(guī)范（不含未按規(guī)定審簽），1份扣分；10份受血者配血標本，標識不清楚、與申請 書內容不符或時間超過3天，1份扣分。檢查內容分值檢查標準得分

11、扣分原由4.1)2)3)要求，時間在輸血前3日之內。血型鑒定與交叉配血輸血科（血庫）工作人員應常規(guī)復查供、受血者 ABO血型（正、反定型），并鑒定受血者 RhD血 型（急診搶救緊急輸血可除外），止確無誤后方 可交叉配血，工作人員應熟練掌握并嚴格遵守 血型鑒定及父叉配血操作流程；血型鑒定和交叉配血實驗均不得使用平板法， 且交叉配血應使用兩種以上介質；對交叉配血不合、有輸血史、妊娠史及短期內 需多次接受輸血的受血者應開展抗體篩選試10221.當年發(fā)生有因血型鑒定或交叉配血錯誤所致醫(yī)4122.23.24.25.26.療事故，扣2分;當值工作人員血型鑒定和交叉配血應答要點或實際操作不止確、不規(guī)范，1人

12、扣1分；采用平板法進行血型和交叉配血實驗， 扣4分；交叉配血實驗使用單一介質，扣 4分；未開展相關抗體篩選試驗扣1分；抽查抗體篩選試驗陽性標本的抗體鑒定試驗結驗,并按要求進行相關抗體鑒定；果，無抗體鑒定結果扣分；4)血型鑒定和交叉配血所用試劑應有生產(chǎn)文號227.所用試劑無生產(chǎn)文號及合格證明扣 2分；和合格證明（RhD血型試劑暫不要求），貯存符28.所用試劑超出使用有效期扣1分；臺要求，并在后效期內使用；5)血型鑒定與交叉配血實驗結果應有第一人核129.交叉配血無二人核對簽字，1次扣分。對，兩人簽字（急診及單人值班除外）。55.發(fā)血1)父叉配血合格后應及時向臨床發(fā)出通知，由臨床230.有非臨床醫(yī)

13、護人員取、發(fā)血現(xiàn)象，扣分；醫(yī)護人員憑“取血憑證”領取，雙方必須共同核31.無取血憑證取、發(fā)血，1例扣分；實無誤后登記簽名，非臨床醫(yī)護人員取血應拒絕32.發(fā)血登記本記錄匕核對項目不規(guī)范或不完整，1發(fā)血。發(fā)血人員應在每份血液包裝袋上至少標記例扣分；“病人姓名、病區(qū)、床號、住院號、血型、發(fā)血檢查內容分值檢查標準得分扣分原由日期和發(fā)血者姓名”等內容（如使用交叉配血報告單或輸血記錄單，應包含上述內谷）；2)血液發(fā)出后不得收回，已發(fā)出血液的供、受血233.收回的血液冉次發(fā)出，1例扣2分；者配血標本應于 4c保存至少 7天；34. 10份保存的供、受血者血標本，不符合溫度和3)發(fā)出的全血及成分應予以登記，

14、且內容符合規(guī)1時限要求，1份扣分；范要求，信息可溯性達標，血液出入庫日報表35.血液出、入庫日報表登記;不符或缺失，1天扣應當日結清無誤。3520分。三、1.輸血管理 審批1）臨床醫(yī)師應嚴格把握、準確記載輸血適應證， 積極實施成分輸血治療；中級及以上專業(yè)技術 職務的醫(yī)師方具有申請輸血的資質；2）同一患者一次備血（24小時內的全血、紅細胞 懸液和血漿，下同） 中請備血量少于 800ml 應由高級職稱審批；申請量 800ml至1600毫 升時應由高級職稱審核、科主任審批；申請量 1600ml以上時，應經(jīng)高級職稱和科主任審核， 報請醫(yī)務部門審批（急診用血應于事后 7日內 補辦手續(xù)）；3）醫(yī)療機構及臨

15、床醫(yī)務人員應依據(jù) 上海巾獻血 條例切實做好用血審證工作，防止“少審多 用”現(xiàn)象發(fā)生，由用血人次計審證用血率轉變 為用血量計審證用血率，將審證用血與臨床用4441 . 10份輸血治療病案（400ml以下占60%）,不符 合輸血適應證進行輸血治療，1份扣分；2 .上述病案中，申請醫(yī)師資質不符合要求的，1份扣分；3 . 10份大量輸血審批單，未按規(guī)定程序申請、審 批或未按時補辦審批手續(xù)，1份扣分；4 .審證用血內容包括：按人計算審證用血率是否 達到95%未達標的扣2分；5 .有針對性查閱相關病史5份，存在血液品種審、 用/、符的，每份扣分；抽查指定時段醫(yī)院檢查內容分值檢查標準得分扣分原由血審批及用血

16、計劃管理相結合，定期督查講 評。醫(yī)療機構、臨床科室均應定期督查、并在 院周會上講評輸血指證、用血計劃及審批手續(xù) 的執(zhí)行情況；4）臨床醫(yī)師擬定輸血治療方案前應向患者或其 家屬告知，并使其理解輸血治療和輸血相關實 驗室檢查的必要性，以及輸血可能引起的不良44用血量，核對實際審證用血量，計算當月審證 用血率（按量計算）；每季度少于一次對輸血 指征、用血計劃執(zhí)行情況等進行督查、講評的， 扣分；6 . 10份輸血治療病案，同意書中醫(yī)師、患者 或其家屬任一方未簽署,1份扣分；7 .同意書填寫/、規(guī)范、/、完整（不含未簽字），反應與繼發(fā)性疾病，征得患者或其家屬同意 后，共同簽署輸血治療同意書（簡稱“同 意書

17、”）;5）臨床醫(yī)師應逐項認真填寫、按規(guī)定審簽申請 書，同時填寫申請書對患者進行輸血前 HBsAg Anti-HBs、HBeAg Anti-HBe、Anti-HBc、 Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒、ALT等傳染性 病原學指標檢查。2. 輸注1）臨床醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行輸血核查， 并均后兩 名醫(yī)護人員兩次核對簽名，主要核對內容包括 交叉配血報告單、血袋物理外觀、血袋標簽、 血液及輸血器材質量等；2）臨床醫(yī)護人員實施輸血技術操作，步驟、方法 及注息事項應符合臨床輸血技術規(guī)氾要求， 嚴密觀察受血者反應，出現(xiàn)異常時必須按規(guī)定154431份扣分；8 . 10份輸血治療病案，未做任何相關傳染

18、性指標 檢驗（除ALT項目外，其余無醫(yī)囑、護理記錄和 檢驗報告），1份扣分；9 .檢驗項目不全或檢驗報告缺失（后醫(yī)囑、護理記 錄），1份扣分。10 .當年發(fā)生有因檢查核對錯誤所致錯輸血的醫(yī)療 事故，扣4分；11 . 10份輸血治療病案，無輸血治療病程記錄，1份扣分；12 .病程記錄不規(guī)范或不完整，1份扣分；檢查內容分值檢查標準得分扣分原由原則和程序及時處理，做好輸血治療的病程記 錄；3）輸血完畢后，臨床醫(yī)護人員應及時將血袋及輸 血器材送還輸血科（血庫），并經(jīng)雙方核對無誤 后登記簽字，輸血科（血庫）工作人員應將血袋413 .回收的全部血袋，缺1份扣分；14 .回收的血袋未按規(guī)定溫度和時限保存，扣

19、1分；于4 c保存至少24小時；4）發(fā)生輸血不良反應時，臨床醫(yī)務人員應承按規(guī) 定程序處理，并應及時填寫XX醫(yī)院輸血不 良反應回報單并連同血液送回輸血科（血庫）。醫(yī)療機構和臨床科室對輸血不良反應與 輸血后感染病例均應有原因分析、整改對策和 落實措施，并嚴格遵照執(zhí)行。不良反應回報單 并連同血液送回輸血科（血庫）。醫(yī)療機構和臨 床科室對輸血不良反應與輸血后感染病例均 應有原因分析、整改對策和落實措施，并嚴格 遵照執(zhí)行。5）輸血病案應記載輸血:前評估、輸血過程、輸血 后療效評價等。6）15 .無輸血不良反應處理程序和規(guī)范，扣 2分；16 . 10份不良反應回報單，缺失或與相關處理 部門登記/、符，1份扣分；17 .不良反應回報單填寫/、規(guī)范、/、完整，1份扣分；18 .無原因分析或整改措施洛實/、力，1份扣分；19 .上述病案中，輸血記載不完整的，1份扣分； 無輸血記載的，1份扣分；注：“扣分原由”填入“檢查標準”的相應序號，同一序號多次扣分以“序號X n次”表達；累記扣滿小項得分為止。受檢醫(yī)院： 輸血科（血庫或檢驗科）負責人： 電話：Em