肝腫瘤 課件2教學課件

1、肝腫瘤肝腫瘤 惡性腫瘤：肝細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌 良性腫瘤：肝血管瘤、肝細胞腺瘤、 FNH（結(jié)節(jié)狀增生） 肝內(nèi)膽管細胞癌原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma ）原發(fā)性肝原發(fā)性肝CaCa是我國最常見的惡性腫瘤之一是我國最常見的惡性腫瘤之一 發(fā)病比率逐年上升，目前居發(fā)病比率逐年上升，目前居第三位第三位 性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8 8：1 1，低發(fā)地區(qū)為，低發(fā)地區(qū)為2 2：1 1 以往主要發(fā)現(xiàn)手段：以往主要發(fā)現(xiàn)手段：USUS、CTCT原發(fā)性肝原發(fā)性肝CaCa分三種組織類型分三種組織類型肝細胞性肝癌肝細胞性肝癌 膽管細胞性肝癌膽管細

2、胞性肝癌 混合型肝癌（肝混合型肝癌（肝cellcell，膽管，膽管cellcell） 其中其中肝細胞性肝肝細胞性肝CaCa，最常見最常見，占，占90%90%以上以上 。一、肝細胞性肝癌一、肝細胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）成人最常見的肝成人最常見的肝原發(fā)性惡性腫瘤原發(fā)性惡性腫瘤 與乙型肝炎關(guān)系與乙型肝炎關(guān)系密切，密切，50-90%合并肝硬化合并肝硬化，39-50%肝硬化并發(fā)肝硬化并發(fā)肝肝Ca 肝肝cell癌：主要由癌：主要由肝動脈肝動脈供血，為不同程度的多供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和

3、癌細胞的脂肪變性。易侵犯胞的脂肪變性。易侵犯下腔下腔V V、肝肝V V、門門V V，形成，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝門附近侵犯膽管肝門附近侵犯膽管黃疸黃疸肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移腎、骨、肺腎、骨、肺HCC大體類型大體類型巨塊型巨塊型：大于：大于5cm 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：直徑小于：直徑小于5cm 彌漫型彌漫型：細小癌灶，廣泛分布：細小癌灶，廣泛分布 HCC的生物學特性和的生物學特性和腫瘤大小腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正正相關(guān)相關(guān) 小肝癌小肝癌（Small Hepatocellular Carcin

4、oma，SHCC）目前為研究重點目前為研究重點 我國我國SHCC手術(shù)切除率為手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為年生存率為53% 對于對于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵是關(guān)鍵 SHCC病理診斷尚未統(tǒng)病理診斷尚未統(tǒng)一，一，中國肝中國肝Ca病理協(xié)作組標準：病理協(xié)作組標準：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm3cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過目不超過2 2個，最大直徑之和應(yīng)小于個，最大直徑之和應(yīng)小于3cm3cm小肝細胞癌小肝細胞癌臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移大小、部位、生長速度、

5、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)有關(guān) 病灶小時，可無癥狀病灶小時，可無癥狀 進展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊進展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊 80%以上病人以上病人 -FP-FP升高。升高。 治療手段治療手段 單發(fā)病灶，外科切除單發(fā)病灶，外科切除 多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型，介入栓塞多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型，介入栓塞 治療，放化療治療，放化療 放射學表現(xiàn)放射學表現(xiàn)平片、胃腸造影平片、胃腸造影 平片幫助不大平片幫助不大 胃腸造影觀察肝硬化，食道胃腸造影觀察肝硬化，食道V V曲張情況。曲張情況。 血管造影表現(xiàn)血管造影表現(xiàn) 腫瘤腫瘤供血血管供血血管擴張增多擴張增多 增多，迂曲，不規(guī)則增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤

6、新生血管腫瘤新生血管 血管有血管有不規(guī)則侵犯和狹窄不規(guī)則侵犯和狹窄 不均勻的不均勻的腫瘤染色腫瘤染色 動靜脈短路：動靜脈短路：動脈相靜脈顯影動脈相靜脈顯影 造影劑潴留造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點影，腫瘤內(nèi)有斑點影 門靜脈或肝門靜脈或肝V V內(nèi)瘤栓，內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈后可見缺損靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈后可見缺損2021/7/9119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-182022-1-182022-1-181/18/2022 9:13:10 PM11

7、、人總是珍惜為得到。2022-1-182022-1-182022-1-18Jan-2218-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-182022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月18日星期二2022-1-182022-1-182022-1-1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-182022-1-182022-1-181/18/20

8、2216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-182022-1-18January 18, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18DSA DSA CT 平掃平掃一般可發(fā)現(xiàn)一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶以上病灶 表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶 低于正常肝臟低于正常肝臟20Hu 邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤性浸潤性生長特征生長特征 帶帶包膜包膜者有清楚的界限者有清楚的界限 有的呈有的呈等密度等密度灶灶 伴發(fā)伴發(fā)脂肪肝脂肪肝，極少數(shù)可能表現(xiàn)為，極少數(shù)

9、可能表現(xiàn)為高密度灶高密度灶 伴有伴有出血出血或或鈣化鈣化，中心可出現(xiàn)，中心可出現(xiàn)高密度影高密度影CT 增強（增強（動脈期動脈期）90%肝癌由肝動脈供血，多血供，動脈期明顯強肝癌由肝動脈供血，多血供，動脈期明顯強化。由于病灶中的多伴有液化壞死，化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強化不均勻強化不均勻，往往表現(xiàn)為周邊強化往往表現(xiàn)為周邊強化 動靜脈短路動靜脈短路是肝癌的是肝癌的特征性表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)，門脈強化程度門脈強化程度與主動脈一致（此時門脈、下腔與主動脈一致（此時門脈、下腔V未強化）未強化） HCC伴有脂肪變性或透明細胞變性，其增強密度伴有脂肪變性或透明細胞變性，其增強密度不一致不一致 少血供病灶

10、，動脈期少血供病灶，動脈期不強化不強化或僅有或僅有輕度強化輕度強化，成，成為低或等密度為低或等密度 小肝癌（小肝癌（80%上）呈上）呈均勻強化均勻強化肝細胞癌肝細胞癌動脈期動脈期肝癌增強掃描與介入治療肝癌增強掃描與介入治療CT 增強（增強（門脈期門脈期）此時門靜脈與肝實質(zhì)強化，此時病灶此時門靜脈與肝實質(zhì)強化，此時病灶CT值下降，正值下降，正常肝實質(zhì)上升常肝實質(zhì)上升.大部分病灶大部分病灶呈低密度呈低密度有時有些腫瘤細胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血有時有些腫瘤細胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血時間長，不僅動脈期強化明顯，而且在時間長，不僅動脈期強化明顯，而且在門脈期或其后門脈期或其后45分鐘仍可

11、持續(xù)強化分鐘仍可持續(xù)強化，呈均勻或不均勻高密度。此，呈均勻或不均勻高密度。此種情況在種情況在MRIMRI中常見，在螺旋中常見，在螺旋CT中相對少見中相對少見 此期可顯示此期可顯示血管受侵血管受侵情況情況 門脈癌栓時，門脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管門脈癌栓時，門脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則變不規(guī)則變細、中斷細、中斷.CT 增強（平衡期）增強（平衡期）此期造影劑在腫瘤組織及肝實質(zhì)的細胞外間隙達此期造影劑在腫瘤組織及肝實質(zhì)的細胞外間隙達到平衡到平衡 腫瘤和肝實質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對比減腫瘤和肝實質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對比減小，病灶呈小，病灶呈低密度低密度或或等密度等密度 此期對病

12、灶檢出意義不大，對血管顯示不佳。結(jié)此期對病灶檢出意義不大，對血管顯示不佳。結(jié)合增強早期（動脈期）、中期（門脈期）的強化合增強早期（動脈期）、中期（門脈期）的強化表現(xiàn)，有助于表現(xiàn)，有助于定性診斷定性診斷 特別是特別是不典型不典型HCC和和肝血管瘤肝血管瘤作鑒別，此時大多數(shù)作鑒別，此時大多數(shù)HCC為為低密度低密度，極少為等密度；而，極少為等密度；而血管瘤血管瘤絕大多數(shù)為絕大多數(shù)為高密度高密度，極少為等密度。，極少為等密度。 肝細胞癌肝細胞癌 肝細胞癌肝細胞癌 肝細胞癌肝細胞癌 動脈造影動脈造影CTCTAP（CT Arterial Portalgraphy)CT Arterial Portalgra

13、phy) 腸系膜上動脈（脾動脈）插管后，至腸系膜上動脈（脾動脈）插管后，至CTCT室，一邊經(jīng)導管注入造影劑，一邊行室，一邊經(jīng)導管注入造影劑，一邊行CTCT掃描掃描 得到得到CTCT的門脈影像，利用肝臟血供的特點，增大正常肝臟與病變的密度差的門脈影像，利用肝臟血供的特點，增大正常肝臟與病變的密度差 CTA (CT-Arterialgraphy) (CT-Arterialgraphy) 利用利用CTCT具有較高密度分辨率的具有較高密度分辨率的特點，正確顯示病變的血流動力學改變，以達到提高診斷特點，正確顯示病變的血流動力學改變，以達到提高診斷率的目的率的目的 由于造影劑用量少，可以對此驗證由于造影劑

14、用量少，可以對此驗證CTAP-經(jīng)腸系膜上動脈門脈造影經(jīng)腸系膜上動脈門脈造影 可見低密度門脈瘤栓可見低密度門脈瘤栓 CTA-經(jīng)肝動脈經(jīng)肝動脈CT造影造影可見明顯腫瘤染色；可見明顯腫瘤染色； CTAP 門靜脈造影門靜脈造影 4D-Agio CTAP CTA CTAP CTA 巨塊肝癌巨塊肝癌 肝癌平掃等密度肝癌平掃等密度肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌 肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌 門脈受累改變門脈受累改變 MRI 平掃平掃 T T1 1WIWI：稍低信號稍低信號 T T2 2WIWI：稍高信號稍高信號 大于大于5cm5cm，形態(tài)可不規(guī)則，形態(tài)可不規(guī)則 80%80%信號不均勻，邊界清楚或不

15、清楚信號不均勻，邊界清楚或不清楚T1WIT1WIHCC因細胞中水分含量增加，在因細胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為表現(xiàn)為低信號低信號 大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死-表現(xiàn)為表現(xiàn)為混雜信號混雜信號 低信號中加雜點或低信號中加雜點或片狀高信號片狀高信號或或更低信號更低信號。 脂肪變性脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場強高場強MRI,脂肪為脂肪為高信號高信號 小肝癌、單結(jié)節(jié)小肝癌、單結(jié)節(jié)HCC中中脂肪變性脂肪變性最常見。雖然在最常見。雖然在T1WI病灶病灶信號的改變和腫瘤大小無直接關(guān)系，但小肝癌在信號的改變和腫瘤大小無直接關(guān)系，但小肝癌在T1WI

16、呈呈高高信號信號更常見（高信號更常見（高信號51%，低信號低信號31%，等信號，等信號18%）。高）。高信號除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與信號除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與腫瘤分化程度腫瘤分化程度有關(guān)。有關(guān)。包膜包膜乙肝肝硬化發(fā)生的乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)，包膜出現(xiàn)7080%，與生長，與生長方式和腫瘤大小有關(guān)。方式和腫瘤大小有關(guān)。 包膜有兩層結(jié)構(gòu)包膜有兩層結(jié)構(gòu) 內(nèi)層為內(nèi)層為纖維組織成分纖維組織成分 外層為受壓的外層為受壓的血管和新生膽管血管和新生膽管 T1WI為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見腫塊周圍完整或不為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見腫塊周圍完整或不完整的完整的低信號帶低信號帶，厚度不一，

17、厚度不一，0.512mm之間。包膜之間。包膜出現(xiàn)時，高度提示出現(xiàn)時，高度提示HCC。T2WI對包膜顯示率較低對包膜顯示率較低 肝內(nèi)占位除了肝內(nèi)占位除了肝腺瘤肝腺瘤、HCCHCC可見包膜外。可見包膜外。血管瘤、轉(zhuǎn)血管瘤、轉(zhuǎn)移癌，移癌，F(xiàn)NH一般無包膜形成一般無包膜形成 T2WIT2WI病灶為病灶為稍高信號稍高信號，均勻或不均勻，清楚或不清楚，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見更高信號或低信號其中可見更高信號或低信號 病灶內(nèi)更高信號可以是病灶內(nèi)更高信號可以是壞死，液化、出血壞死，液化、出血、病灶病灶內(nèi)擴張的血竇內(nèi)擴張的血竇 低信號可以是低信號可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化凝固性壞死，纖維組織或

18、鈣化研究研究表明：表明：T2WI低信號或等信號的腫瘤分化程度高。低信號或等信號的腫瘤分化程度高。低信號往往顯示少血供，高信號往往提示多血供低信號往往顯示少血供，高信號往往提示多血供MRI增強掃描增強掃描T2像上為高信號像上為高信號HCC包膜包膜HCC 小肝癌小肝癌 影像學方法比較影像學方法比較隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，各種手段的敏感性和隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，各種手段的敏感性和定性準確性都定性準確性都 進一步提高。對大于進一步提高。對大于3cm3cm的病灶，的病灶，各種技術(shù)差異不大。幾乎都為各種技術(shù)差異不大。幾乎都為100% 100% 創(chuàng)傷性檢查創(chuàng)傷性檢查中如術(shù)中超聲、中如術(shù)中超聲、CTACTA

19、、CTAPCTAP、碘油、碘油CTCT的敏感性都為的敏感性都為90%90%以上，但均有嚴格指征以上，但均有嚴格指征 術(shù)術(shù)中中USUS對小肝癌檢出率為對小肝癌檢出率為98%98%，但僅限于手術(shù)病例，但僅限于手術(shù)病例 CTAPCTAP雖然敏感性最高，可達雖然敏感性最高，可達96-100%96-100%，但操作復，但操作復雜，特異性不高，尚需結(jié)合增強雜，特異性不高，尚需結(jié)合增強CTCT或或CTA CTA 碘油碘油CTCT與與血管造影血管造影一樣，敏感性很高，但和選擇一樣，敏感性很高，但和選擇性插管的程度疾病灶的血供有關(guān)，其敏感性受到性插管的程度疾病灶的血供有關(guān)，其敏感性受到影響，特別是少血供的病灶。

20、影響，特別是少血供的病灶。 非創(chuàng)傷性檢查方法非創(chuàng)傷性檢查方法 US操作簡單、經(jīng)濟價廉，操作簡單、經(jīng)濟價廉，目前常作為篩選手段。但因人而異，對膈頂、尾目前常作為篩選手段。但因人而異，對膈頂、尾葉、左葉顯示差葉、左葉顯示差 常規(guī)常規(guī)CT掃描速度慢，增強造影不能動態(tài)觀察病灶掃描速度慢，增強造影不能動態(tài)觀察病灶變化。加之呼吸運動偽影、部分容積效應(yīng)、漏層變化。加之呼吸運動偽影、部分容積效應(yīng)、漏層等因素敏感性和特異性均受影響等因素敏感性和特異性均受影響 螺旋螺旋CT雙期動態(tài)增強掃描，使小肝癌的檢出敏感雙期動態(tài)增強掃描，使小肝癌的檢出敏感性和特異性明顯增高性和特異性明顯增高 螺旋螺旋CTCT雙期動態(tài)增強掃描

21、和高場強雙期動態(tài)增強掃描和高場強MRIMRI的快速動的快速動態(tài)掃描應(yīng)用，對小肝癌的檢出均得到明顯提高，態(tài)掃描應(yīng)用，對小肝癌的檢出均得到明顯提高，特別在富血供肝癌。特別在富血供肝癌。 MRI略優(yōu)于略優(yōu)于CT MRMR組織分辨率高，可充分反映病組織分辨率高，可充分反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪變性、出血、壞死變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪變性、出血、壞死 MRMR對包膜對包膜顯示優(yōu)于顯示優(yōu)于CT,CT,尤其在小肝癌，包膜顯示有利于其診尤其在小肝癌，包膜顯示有利于其診斷的成立斷的成立 MRMR可顯示血管結(jié)構(gòu)可顯示血管結(jié)構(gòu) 增強方法的采樣不增強方法的采樣不同同 MRMR增強造影劑少，注射時間短，保持血管內(nèi)增強造影劑少，注射

22、時間短，保持血管內(nèi)高濃度高濃度纖維板層樣肝細胞癌纖維板層樣肝細胞癌（Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma，F(xiàn)L-HCC）HCCHCC一個罕見的特殊類型一個罕見的特殊類型 左葉多見左葉多見.膨脹性生長，包膜光滑完整，有明顯纖膨脹性生長，包膜光滑完整，有明顯纖維組織包繞，腫瘤內(nèi)部可有鈣化，中心纖維瘢痕較常見維組織包繞，腫瘤內(nèi)部可有鈣化，中心纖維瘢痕較常見 好發(fā)于年輕人，不伴有肝硬化好發(fā)于年輕人，不伴有肝硬化 手術(shù)切除率高，預后較好。手術(shù)切除率高，預后較好。纖維板層狀肝癌纖維板層狀肝癌男男,28歲歲,無乙肝病史無乙肝病史二、膽管細胞癌二、膽管細胞癌（cholan

23、gio cellular carcinoma）發(fā)生于發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮肝內(nèi)膽管上皮，生長緩慢，為少血管腫瘤，生長緩慢，為少血管腫瘤 臨床臨床無性別無性別差異差異 發(fā)生發(fā)生末梢膽管末梢膽管，早期無癥狀，早期無癥狀 發(fā)生左右主肝管，早期出現(xiàn)發(fā)生左右主肝管，早期出現(xiàn)無痛性黃疸無痛性黃疸 可有肝腫大，腹痛，消瘦，進行性可有肝腫大，腹痛，消瘦，進行性黃疸重黃疸重 預后差，多無手術(shù)切除機會預后差，多無手術(shù)切除機會 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)平片平片：無幫助：無幫助 血管造影血管造影：有一定特征，表現(xiàn)為：血管侵襲和少有一定特征，表現(xiàn)為：血管侵襲和少血管現(xiàn)象。管腔高度狹窄閉塞，血管現(xiàn)象。管腔高度狹窄閉塞，不見不見血管擴張

24、，血管擴張，迂曲，迂曲，無無腫瘤染色，肝實質(zhì)可見充盈缺損影腫瘤染色，肝實質(zhì)可見充盈缺損影 CT 低密度灶，增強后，無明顯增強效應(yīng)低密度灶，增強后，無明顯增強效應(yīng) 發(fā)生在發(fā)生在較大膽管者較大膽管者近端膽管局限性擴張近端膽管局限性擴張 侵及肝外膽管侵及肝外膽管肝內(nèi)膽管擴張更廣泛肝內(nèi)膽管擴張更廣泛 MRI T1 稍低稍低，T2稍高信號稍高信號，無，無特異性特異性 膽管癌伴肝內(nèi)子灶膽管癌伴肝內(nèi)子灶 膽管癌膽管癌 膽管細胞癌膽管細胞癌 三、肝轉(zhuǎn)移癌三、肝轉(zhuǎn)移癌（ liver metastases）最常見最常見的惡性腫瘤。一般以門脈轉(zhuǎn)移者多見，的惡性腫瘤。一般以門脈轉(zhuǎn)移者多見，消消化道轉(zhuǎn)移癌化道轉(zhuǎn)移癌占首

25、位，其次為肺、乳腺癌占首位，其次為肺、乳腺癌 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀，或被原發(fā)腫瘤癥狀掩：早期多無癥狀，或被原發(fā)腫瘤癥狀掩蓋。一旦出現(xiàn)癥狀，病灶常較多且較大，表現(xiàn)與蓋。一旦出現(xiàn)癥狀，病灶常較多且較大，表現(xiàn)與原發(fā)肝癌相仿，乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部原發(fā)肝癌相仿，乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部包塊等包塊等 -FP多為絕大多數(shù)陰性多為絕大多數(shù)陰性 對于消化道轉(zhuǎn)移腫瘤：對于消化道轉(zhuǎn)移腫瘤：CEA可升高可升高 轉(zhuǎn)移性肝癌分類轉(zhuǎn)移性肝癌分類分類基礎(chǔ)：分類基礎(chǔ)：血供豐富與否血供豐富與否 血供豐富血供豐富：來源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細胞瘤，平滑肌肉瘤，類癌，來源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細

26、胞瘤，平滑肌肉瘤，類癌，甲狀腺癌，腸癌甲狀腺癌，腸癌 血供中等血供中等：結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原cellcell瘤，黑色素瘤瘤，黑色素瘤 血供稀少血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 轉(zhuǎn)移灶血供與腫瘤起源有關(guān)，有個體差異轉(zhuǎn)移灶血供與腫瘤起源有關(guān)，有個體差異影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn) 平片及胃腸造影平片及胃腸造影：可發(fā)現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)肝大肝大，右隔升高，右隔升高，腹水腹水等表現(xiàn)，有時可發(fā)現(xiàn)等表現(xiàn)，有時可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶原發(fā)灶 血管造影血管造影：按血管多少表現(xiàn)不同按血管多少表現(xiàn)不同 供血多者供血多者：表現(xiàn)：表現(xiàn)HCC相類似相類似 少血管者少血管者：可見血

27、管受壓，伸展：可見血管受壓，伸展 較大腫瘤較大腫瘤因占位效應(yīng)可見因占位效應(yīng)可見“手握球征手握球征”有的如有的如多發(fā)性肝囊腫多發(fā)性肝囊腫 實質(zhì)期：多發(fā)或單發(fā)缺損影實質(zhì)期：多發(fā)或單發(fā)缺損影 CTCT90%以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn)以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn)平掃平掃CT：表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的圓形低密度，病灶邊緣清晰，密度均勻。：表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的圓形低密度，病灶邊緣清晰，密度均勻。CT值值1545Hu之間之間 增強增強CT：使病灶邊緣更清楚使病灶邊緣更清楚 結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生鈣化鈣化 平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、黑色素瘤平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、

28、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生囊性變囊性變 直腸癌直腸癌：單發(fā)巨大腫塊單發(fā)巨大腫塊肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤 黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移 賁門癌肝轉(zhuǎn)移賁門癌肝轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血 MRIMRI多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊 T1WI：稍低信號：稍低信號 T2WI：稍高信號：稍高信號 典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”-25%左右左右 靶征（牛眼征）靶征（牛眼征）：在在T2WI上病灶中心可見到更高信號，表現(xiàn)病灶中的含水量增加，壞死或上病灶中心可見到更高信號，表現(xiàn)病灶中的含水量增加，壞死或出血等情況。而在出血等情況。

29、而在T1WI中心較周圍更低一些的改變中心較周圍更低一些的改變 這個征象在良性腫瘤尚未見到，在這個征象在良性腫瘤尚未見到，在HCC中偶有可見。中偶有可見。 光環(huán)征（光環(huán)征（20%20%左右可出現(xiàn)）左右可出現(xiàn)） 指在指在T T2 2WIWI：圖像上在腫塊周圍出現(xiàn)的一個略高：圖像上在腫塊周圍出現(xiàn)的一個略高信號環(huán)（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周信號環(huán)（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周“光環(huán)征光環(huán)征”。還有瘤內(nèi)。還有瘤內(nèi)“光環(huán)征光環(huán)征”，有時病灶中心也可發(fā)生凝固性壞死，其周邊存活的高信號腫瘤，有時病灶中心也可發(fā)生凝固性壞死，其周邊存活的高信號腫瘤組織包繞低信號的凝團性壞死物質(zhì)也可形成組織包繞低

30、信號的凝團性壞死物質(zhì)也可形成“光環(huán)征光環(huán)征”。 可表現(xiàn)為可表現(xiàn)為T1WI高信號高信號，T2WI低信號低信號（含有順磁（含有順磁性物質(zhì)，導致這種不常見信號特征）性物質(zhì)，導致這種不常見信號特征） T1WI高信號高信號轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有新出血轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有新出血 腫瘤內(nèi)蛋白含量增加，常見于一些分泌粘液的腫腫瘤內(nèi)蛋白含量增加，常見于一些分泌粘液的腫瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 卵巢癌，直腸癌卵巢癌，直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，還可以發(fā)生肝包發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，還可以發(fā)生肝包膜下的種植轉(zhuǎn)移膜下的種植轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為表現(xiàn)為沿肝包膜的局限結(jié)節(jié)沿肝包膜的局限結(jié)節(jié)，需，需仔細觀察才能發(fā)現(xiàn)仔細觀察才

31、能發(fā)現(xiàn) 多伴有腹水或膈下積液多伴有腹水或膈下積液肺癌肝轉(zhuǎn)移癌肺癌肝轉(zhuǎn)移癌 肺泡癌肝轉(zhuǎn)移肺泡癌肝轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移癌肝轉(zhuǎn)移癌 直腸癌肝轉(zhuǎn)移直腸癌肝轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移瘤（胰腺癌）肝轉(zhuǎn)移瘤（胰腺癌） 鑒別診斷鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史，常有原發(fā)腫瘤病史， -FP正常，正常，CEA可以升高，可以升高，無肝硬化病史無肝硬化病史 病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強化，瘤周水腫，邊緣強化，無門脈癌栓無門脈癌栓形成，也形成，也無無“包膜征包膜征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶單個病灶單個病灶，如無以上典型表現(xiàn)，如無以上典

32、型表現(xiàn)，鑒別較困難鑒別較困難，需，需結(jié)合臨床結(jié)合臨床 鑒別診斷鑒別診斷 邊緣強化也可見邊緣強化也可見血管瘤、肝膿腫血管瘤、肝膿腫 肝膿腫肝膿腫除周邊強化外，病灶周圍水腫明顯，中心液化壞死區(qū)無強化，有時可見膿腫內(nèi)分隔，間除周邊強化外，病灶周圍水腫明顯，中心液化壞死區(qū)無強化，有時可見膿腫內(nèi)分隔，間隔也可強化隔也可強化 轉(zhuǎn)移性肝癌在轉(zhuǎn)移性肝癌在T2WIT2WI為稍高信號，但信號強度低于為稍高信號，但信號強度低于血管瘤血管瘤，增強時表現(xiàn)環(huán)行強化，但門脈期病灶，增強時表現(xiàn)環(huán)行強化，但門脈期病灶強化程度下降，為等信號或低信號。血管瘤可以在門脈期延遲期仍保持高信號或高信號區(qū)擴大強化程度下降，為等信號或低信號

33、。血管瘤可以在門脈期延遲期仍保持高信號或高信號區(qū)擴大 鑒別診斷鑒別診斷 囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫 囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時可見壁結(jié)節(jié)囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時可見壁結(jié)節(jié) 增強后囊壁和壁結(jié)增強后囊壁和壁結(jié)節(jié)強化節(jié)強化 肝囊腫肝囊腫邊界清晰、光整，無強化表現(xiàn)邊界清晰、光整，無強化表現(xiàn) 不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性脂肪浸潤不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性脂肪浸潤 前者可見肝硬化的前者可見肝硬化的CTCT表現(xiàn)，病灶為高密度表現(xiàn)，病灶為高密度 后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強掃描亦無明顯改變后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強掃描亦無明顯改變 肝硬化結(jié)節(jié)（增強似轉(zhuǎn)移瘤）肝硬化結(jié)

34、節(jié)（增強似轉(zhuǎn)移瘤） 影像學方法比較影像學方法比較 US為最常用檢查方法，操作簡便，費用低。超聲敏感為最常用檢查方法，操作簡便，費用低。超聲敏感性高，特異性差，檢查結(jié)果與個人手法及經(jīng)驗有直接性高，特異性差，檢查結(jié)果與個人手法及經(jīng)驗有直接關(guān)系關(guān)系 CT為為HMC診斷的重要方法，螺旋診斷的重要方法，螺旋CT的應(yīng)用使其敏感的應(yīng)用使其敏感性和特異性進一步提高。性和特異性進一步提高。CTAP最敏感，特異性需其最敏感，特異性需其他手段彌補他手段彌補 MR常規(guī)常規(guī)SE序列尤其是序列尤其是T2WI對對HMC的敏感性高于常的敏感性高于常規(guī)規(guī)CT、螺旋、螺旋CT,特別是特別是MR肝臟特異性對比劑的開發(fā)和肝臟特異性對

35、比劑的開發(fā)和應(yīng)用，使其對應(yīng)用，使其對HMC的診斷準確性進一步提高的診斷準確性進一步提高 目前，目前，USUS仍是首選方法，發(fā)現(xiàn)病灶可進一步仍是首選方法，發(fā)現(xiàn)病灶可進一步CTCT檢查，檢查，如如CTCT檢查確診有困難，再行檢查確診有困難，再行MRMR檢查檢查肝母細胞瘤肝母細胞瘤首先由首先由Willis報道，是胚胎性腫瘤報道，是胚胎性腫瘤 多見于多見于35歲小兒，有報道歲小兒，有報道129例肝母細胞瘤，半數(shù)發(fā)生于例肝母細胞瘤，半數(shù)發(fā)生于18個月，個月，11例發(fā)生例發(fā)生于于 6周以下，（周以下，（3例為新生兒）例為新生兒） 男：女男：女=32：1，甲胎蛋白可明顯升高，對診斷有重要意義，甲胎蛋白可明顯

36、升高，對診斷有重要意義MRI單發(fā)為主，單發(fā)為主，右葉右葉多見，發(fā)病時腫瘤很大多見，發(fā)病時腫瘤很大占據(jù)整個肝葉占據(jù)整個肝葉，膨出于肝表面，膨出于肝表面 圓形、邊清、?？蓤A形、邊清、?？砂槌鲅?、壞死、囊變及纖維化伴出血、壞死、囊變及纖維化T1WI：稍低信號：稍低信號，出血壞死時信號不均，出血壞死時信號不均T2WI：稍高信號：稍高信號，周圍肝正?；虼鷥斝苑蚀?，周圍肝正?；虼鷥斝苑蚀笏?、肝海綿狀血管瘤四、肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver） 起源于起源于中胚葉中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大

37、小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell 可見于任何年齡，可見于任何年齡，50歲以上人多見，男女之比歲以上人多見，男女之比1：4.5，女性多見，女性多見 臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂破裂可引起肝內(nèi)或腹可引起肝內(nèi)或腹腔出血腔出血 四、肝海綿狀血管瘤四、肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver）放射學表現(xiàn)放射學表現(xiàn)平片平片：無任何幫助，偶見肝形增大，偶有鈣化無任何幫助，偶見肝形增大，偶有鈣化 血管造影血管造影 早期可見早期可見棉花團狀或雪樹狀影棉花團狀或雪樹狀影，

38、腫瘤，腫瘤染色明顯染色明顯，時間長時間長（有（有時隨著時間延長，染色雖然變淡，但仍可見染色存在），主時隨著時間延長，染色雖然變淡，但仍可見染色存在），主要是由于造影劑在血竇內(nèi)停留時間長要是由于造影劑在血竇內(nèi)停留時間長 腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見到相對的腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見到相對的透亮相（染色不均勻現(xiàn)象）透亮相（染色不均勻現(xiàn)象）一般不見動靜脈短路現(xiàn)象一般不見動靜脈短路現(xiàn)象CT90%以上可通過以上可通過CT確診確診 平掃平掃 圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻 大于大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀

39、，星型或不規(guī)則狀病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀 增強增強 “早出晚歸早出晚歸”征象，為血管瘤的征象，為血管瘤的特征特征?！霸绯鐾須w早出晚歸”早期早期病灶病灶邊緣呈高密度強化邊緣呈高密度強化，環(huán)狀環(huán)狀增強帶，密度高于增強帶，密度高于正常肝實質(zhì)，與主動脈相同正常肝實質(zhì)，與主動脈相同 增強區(qū)增強區(qū)進行性向中心擴展進行性向中心擴展，可見病灶大部分或完全強，可見病灶大部分或完全強化化 延遲掃描病灶延遲掃描病灶呈等密度填充呈等密度填充，填充時間與病灶大小有，填充時間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min3min，有的，有的715min715min，甚，甚

40、至至2060min2060min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時不能強化，始終保持低密度纖維化，有時不能強化，始終保持低密度 病灶增強的密度逐步減退病灶增強的密度逐步減退 CT診斷血管瘤的敏感性準確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，必須做到診斷血管瘤的敏感性準確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，必須做到“二快一慢二快一慢”快速注入足量造影劑快速注入足量造影劑 快速掃描快速掃描 延遲掃描延遲掃描 MRI可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)1.0cm1.0cm以上的血管瘤以上的血管瘤 T T1 1WIWI：稍低信號，呈圓形或橢圓形：稍低信號，呈圓形或橢圓形 T T2 2WIWI（特征性表現(xiàn)）（

41、特征性表現(xiàn)）：邊緣銳利：邊緣銳利的的極高信號灶極高信號灶 大于大于5cm5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣狀，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣狀 高信號中亦可見低信號區(qū)（出血高信號中亦可見低信號區(qū)（出血、纖維組織纖維組織、瘢痕）瘢痕） 極為罕見的極為罕見的纖維性血管瘤纖維性血管瘤，由于內(nèi)部大量纖維組織增，由于內(nèi)部大量纖維組織增生，在生，在T T1 1WIWI、T2WIT2WI均勻低信號均勻低信號，與其他占位疾病鑒別，與其他占位疾病鑒別有一定困難有一定困難增強增強Gd-DTPAGd-DTPA增強中與增強中與CTCT相同，但有特殊相同，但有特殊 整個病灶增強早期均勻強化，且信號與主動脈信號相近。

42、門脈期，延遲期始終為高信號，高于正整個病灶增強早期均勻強化，且信號與主動脈信號相近。門脈期，延遲期始終為高信號，高于正常肝實質(zhì)常肝實質(zhì) 增強早期無強化，為低信號。門脈期或延遲期可見周邊強化，增強早期無強化，為低信號。門脈期或延遲期可見周邊強化，510min510min中后病灶大部分填充或全中后病灶大部分填充或全部填充部填充 極少情況下，病灶始終無強化，見于纖維性血管瘤，診斷困難極少情況下，病灶始終無強化，見于纖維性血管瘤，診斷困難 鑒別診斷鑒別診斷(與與HCC鑒別鑒別)血管瘤與血管瘤與HCCHCC增強方式不同增強方式不同 HCCHCC表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強化，門脈期信表現(xiàn)為整個病灶的均

43、勻或不均勻強化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈參與部分供血造成）參與部分供血造成） 血管瘤往征從周邊開始強化，呈點狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，血管瘤往征從周邊開始強化，呈點狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強化信號（密度）高于強化信號（密度）高于HCCHCC，與主動脈信號一致，門，與主動脈信號一致，門脈期延遲期始終保持強化，且強化區(qū)域擴大，大部分脈期延遲期始終保持強化，且強化區(qū)域擴大，大部分或全部填充或全部填充 血管瘤無包膜，血管瘤無包膜，HCCHCC有包膜有包膜. .包膜的出現(xiàn)高度提示包膜的出現(xiàn)高度提示HCC HCC 與與HMC的鑒別的鑒別 HMC

44、HMC在在T2WIT2WI為高信號，但信號強度低于血管瘤。為高信號，但信號強度低于血管瘤。 HMCHMC增強掃描多表現(xiàn)為環(huán)形強化增強掃描多表現(xiàn)為環(huán)形強化，但延遲期始終無，但延遲期始終無填充改變。填充改變。 富血供的轉(zhuǎn)移灶，富血供的轉(zhuǎn)移灶，如胰島細胞瘤、肉瘤如胰島細胞瘤、肉瘤 、類癌等、類癌等，在增強掃描動脈期可表現(xiàn)為整個病灶均勻或不均勻在增強掃描動脈期可表現(xiàn)為整個病灶均勻或不均勻強化，但門脈期強化程度下降，為等信號或低信號，強化，但門脈期強化程度下降，為等信號或低信號，另外結(jié)合病史和其他檢驗結(jié)果可以做出診斷另外結(jié)合病史和其他檢驗結(jié)果可以做出診斷影像學方法比較影像學方法比較血管瘤的合理檢查程序為

45、：血管瘤的合理檢查程序為：USUS檢查費用低廉、操作方便、省時，應(yīng)作為首選檢查費用低廉、操作方便、省時，應(yīng)作為首選方法。方法。 無論典型與否均應(yīng)作無論典型與否均應(yīng)作CTCT檢查，檢查，CTCT檢查不典型者可進一步作檢查不典型者可進一步作MRIMRI檢查。檢查。 伴有脂肪肝的病例或病灶小于伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm3cm，可考慮先作，可考慮先作MRIMRI檢查。檢查。五五 肝細胞腺瘤肝細胞腺瘤（liver cell adenoma病因不明病因不明 起源于肝細胞，女性多見，與口服避孕藥有密切關(guān)系起源于肝細胞，女性多見，與口服避孕藥有密切關(guān)系 本病有本病有致命性的出血致命性的出血傾向傾向，值得

46、重視，值得重視 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：年輕女性多見，多無癥狀，腫瘤大時，可觸及包塊，停藥后可縮：年輕女性多見，多無癥狀，腫瘤大時，可觸及包塊，停藥后可縮小或消失小或消失 血管造影血管造影 動脈期動脈期：可見腫瘤周圍血管增多，擴張，腫：可見腫瘤周圍血管增多，擴張，腫 血管呈放射狀不規(guī)則排列血管呈放射狀不規(guī)則排列 實質(zhì)期實質(zhì)期：均勻的腫瘤染色：均勻的腫瘤染色 無動靜脈短路及門脈瘤栓無動靜脈短路及門脈瘤栓 CTCT 多為多為圓形低密度塊影圓形低密度塊影，邊緣銳利，少數(shù)為等密度，周圍有一脂肪密度的包圍，邊緣銳利，少數(shù)為等密度，周圍有一脂肪密度的包圍環(huán)環(huán) 增強掃描：增強掃描：早期病灶密度均勻增強早期病灶密度

47、均勻增強，和正常肝組織對比十分清楚，門脈期與，和正常肝組織對比十分清楚，門脈期與正常組織等密度，延遲掃描呈低密度正常組織等密度，延遲掃描呈低密度 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤合并出血腺瘤合并出血 MRI由于形態(tài)多樣，信號變化范圍大由于形態(tài)多樣，信號變化范圍大 T1WI稍低信號，稍低信號，T2WI稍高信號，無任何特征性表現(xiàn)稍高信號，無任何特征性表現(xiàn) 腺瘤有腺瘤有潛在惡變潛在惡變可能，加上可能，加上出血出血危險并發(fā)征，一般主張手術(shù)切除危險并發(fā)征，一般主張手術(shù)切除 腺瘤腺瘤的各種表現(xiàn)，缺乏特征性，與其他實質(zhì)占位難以鑒別，定性需肝穿或結(jié)合臨的各種表現(xiàn)，缺乏特征性，與其他實質(zhì)占位難以鑒別，定性需肝穿或結(jié)合臨床病史床病史 鑒別診斷鑒別診斷（ HCC、FNH、血管瘤）、血管瘤）HCC-有肝炎肝